INTRODUC

CIÓN A LA
PEDIATRÍA
Dr. Emmanuel González Varela
R1 Pediatría
 La pediatría apareció hace más de un siglo.

 Respuesta a los problemas de salud de los

niños que son distintos de los adultos.
 Disciplina dedicada al cuidado y el bienestar
de los lactantes, niños y adolescentes.
 Abarcando salud, crecimiento y desarrollo
físico, mental, social y psicológico.
 Logrando la capacidad de aprovechar al
máximo el potencial cuando sean adultos.
 Prestando atención a aparatos y sistemas
específicos, genética y los procesos biológicos.
 Teniendo en cuenta influencias ambientales,
psicosociales, culturales y políticas.
 Ejercer como defensores de forma individual y del conjunto
de todos los niños.
 Independiente de cultura, religión, sexo, orientación sexual,
raza o grupo étnico
 Mientras más privaciones políticas, económicas o sociales
tenga una población, mayor necesidad de defender a sus
niños.
 Jóvenes se encuentran entre las personas más vulnerables
de la sociedad, sus necesidades deben recibir especial
atención.
DATOS DEMOGRÁFICOS SOBRE LA SALUD INFANTIL A
NIVEL MUNDIAL

 1970 a 1990 la población mundial creció a un ritmo del 1,8% anual.

 1990 y 2010 la población mundial creció a un ritmo del 1,3% anual.

 2016 tasa de crecimiento era del 1,13%.

 En todo el mundo viven 2.340 millones de personas de 18 años o menos, 32% de la población mundial.

 2016 índice de natalidad medio en todo el mundo 18,5 nacimientos/1.000 personas

 Índice de natalidad países más poblados (China, India y Estados Unidos) son del 12,4, el 19,3 y el
12,5/1000.
 La salud de los niños y jóvenes varía ampliamente entre las distintas regiones y naciones del mundo en
función de varios factores interrelacionados.

 Condiciones económicas.

 Aspectos educativos, sociales y culturales.

 Infraestructura sanitaria y de los servicios sociales.

 Clima y características geográficas.

 Recursos y prácticas agrícolas, de los que dependen los recursos nutricionales.

 Grado de industrialización y urbanización.

 Frecuencia genética de determinados trastornos.

 Ecología de los agentes infecciosos y sus huéspedes.

 Estabilidad social.

 Orientación y estabilidad política.

 Los determinantes sociales de la salud el entorno físico, las condiciones políticas y económicas y la
psicología conductual desempeñan un papel igual, si no más importante en los resultados en salud.
OBJETIVOS DE DESARROLLO • Países desarrollados
DEL MILENIO • Lesiones involuntarias 33%.
ODM 4 REDUCIR LA TASA DE • Malformaciones congénitas 11%.
MORTALIDAD EN MENORES DE 5
• Homicidios 9%.
AÑOS.
• Neoplasias malignas 8%.
 Malnutrición asociada con más de
1/3 de muertes de niños <5 años. • Paludismo y trastornos diarreicos,
fue insignificante.
 Redujo en un 50% entre 1990 y
2015.
 Número de muertes 12,7 millones
en 1990 a 6 millones en 2015.
 Principales causas de muerte en
países en vías de desarrollo son las
 Causas neonatales 33%.
 Neumonía 21%.
 Trastornos diarreicos 22%.
 Paludismo 9%.
 SIDA 3%.
 Sarampión 1%.
LA TRANSFORMACIÓN DEL MUNDO DE LA PEDIATRÍA

 Siglo XX introducción de las vacunas, los antibióticos y unas mejores prácticas de higiene.

 Conocimiento extenso del papel de la nutrición en la prevención de enfermedades y mantenimiento de la

salud.
 Medicina pediátrica de países industrializados dirigió atención a una amplia gama de enfermedades no
infecciosas agudas y crónicas, algunas potencialmente mortales o que provocaban discapacidad
transitoria o permanente.
 Avances en diagnóstico, cuidados y tratamiento
 Leucemia.
 Fibrosis quística.
 Enfermedades del recién nacido.
 Cardiopatías congénitas.
 Defectos genéticos.
 Enfermedades renales.
NUEVAS MORBILIDADES TRASTORNOS Y PROBLEMAS CONDUCTUALES DEL
DESARROLLO Y PSICOSOCIALES.

• Ampliar la base de conocimientos.

• Factores físicos y ambientales que
repercuten en el comportamiento.
• Trastornos conductuales y del
desarrollo leves, moderados y graves

• Violencia.
• Armas de fuego.
• Consumo de sustancias tóxicas.
• Problemas escolares.
• Medios de comunicación.
 LAS NUEVAS
MORBILIDADES «NUEVAS»

 Aumento significativo del riesgo de cardiopatía

isquémica

 Depresión.
 Obesidad.
 Cáncer.

 Personas que sufrieron 6 o más EAI fallecieron casi

20 años antes que aquellas que no experimentaron
ninguna EAI.
 Asociada con adopción de conductas de riesgo.

 EAI pueden perturbar neurodesarrollo en etapas

críticas, contribuyendo a deterioro social,
emocional y cognitivo.
 ESTRÉS TÓXICO Y CARGA
ALOSTÁTICA.
 Estrés tóxico se produce cuando un niño experimenta
sucesos estresantes crónicos, intensos o prolongados, con
una amortiguación insuficiente por parte del sistema de
apoyo social del niño (principalmente los padres y los
cuidadores).
 Carga alostática trastorno de la regulación
fisiopatológica de los sistemas normales de regulación,
desgaste del cuerpo y sus mecanismos reguladores.

 Sistemas hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) y simpático-

suprarrenal-medular (SSM).
 Citocinas inflamatorias.
 Hormonas (insulina).
 Factores inmunológicos (fibrinógeno, proteína C reactiva).
 Marcadores cardiovasculares (presión arterial).

 A nivel genético reduce la longitud de los telómeros,

determinante de envejecimiento celular.
 MODELO DE
ECOBIODESARROLLO.

 Plantea que la ecología (o el entorno físico y social) influye en la biología

mediante los mecanismos epigenéticos y de carga alostática.
 Influye en el desarrollo de las teorías del curso de vida.

 Efectos de las exposiciones tóxicas.

 Adversidades durante la infancia

 Sobre la salud cognitiva, conductual y física a lo largo de la vida.

 Biología influye en el desarrollo por la maduración cerebral,

neuroplasticidad, que a su vez también se ven afectadas por aportaciones del
entorno social y físico.
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y
NIÑOS
CON NECESIDADES SANITARIAS
ESPECIALES
 Riesgo elevado de sufrir trastornos físicos.
 Desarrollo.
 Conductuales.
 Emocionales crónicos.
 Precisan servicios sanitarios y afines de un
tipo determinado o en una cantidad superior a
la que por lo general precisan los niños
 9/10 presenta dificultades funcionales en
dominios sensorial, cognitivo, motriz,
emocional o conductual.
 >65% presentan trastornos que afectan a sus
actividades diarias.
 >2,3 millones de familias experimentan
dificultades económicas.
 SISTEMAS ASISTENCIALES
 Hogar médico centrado en el paciente y la familia proporciona una asistencia accesible, continua,
exhaustiva, centrada en la familia, coordinada, compasiva y culturalmente eficaz.

 Necesidades médicas, sociales, del desarrollo, conductuales, educativas y económicas interrelacionadas para
lograr unos resultados óptimos de salud y bienestar.

 Diagnóstico más preciso y precoz.

 Menos visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones.
 Menor desembolso del paciente en gastos médicos.
 Menor repercusión en la situación laboral de los padres.
 Menor absentismo escolar.
 Mayor satisfacción del paciente.
 Medicina de proximidad
 Comunicación coordinada y eficaz entre pediatras de
atención primaria y subespecialistas.
 Integración de la HC.
 Coordinación eficaz de las citas programadas y
mejor comunicación.
 Permite ofrecer una experiencia menos estresante
para el paciente y la familia.
 Podría reducir los costes y los errores médicos.
• Salud de proximidad.
• Reconocimiento importancia coordinación con
profesionales y no médicos.
• Programas de intervención precoz, sistemas educativos,
puericultura, servicios comunitarios de salud mental y
conductual, servicios legales, servicios de apoyo
nutricional.
• Facilita la derivaciones a los organismos pertinentes
externos al sistema sanitario.

• Triple objetivo de la asistencia sanitaria.

• Asistencia mejorar la experiencia del paciente con la
atención sanitaria, la calidad de los cuidados y la
satisfacción.
• Salud mejorar la salud de las poblaciones.
• Coste reducir el coste sanitario per cápita.
HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
¿QUÉ ES UNA HISTORIA
CLÍNICA PEDIÁTRICA?
 Documento médico-legal que presenta información relevante sobre la salud y desarrollo de un
niño.

 Recopilar información a lo largo del tiempo.

 Proporcionar un panorama más completo de la salud del niño.

 Ayuda a tomar decisiones informadas sobre el correcto diagnóstico y tratamiento del paciente.
 PARTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
 Ficha de Identificación

 Antecedentes heredofamiliares

 Antecedentes personales no patológicos

 Antecedentes personales patológicos

 Padecimiento actual

 Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Exploración física

 Laboratorios realizados

 Diagnóstico: características generales

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Fecha

 Hora

 Tipo de interrogatorio

 Nombre

 Edad

 Fecha de nacimiento

 Sexo

 Domicilio

 Ocupación

 Nombre del padre o tutor

 Informante : parentesco
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
 Papá: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanías.

 Mamá: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanías.
 Hermanos: edad, sexo, estado de salud.

 Abuelos: presentan alguna enfermedad de importancia.

 Antecedentes de atópias familiares

• Tipo de Familia:
• Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
• Funcionalidad:
• Funcional o disfuncional, dependiendo si cada
miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
• Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al
niño.
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
 Antecedentes prenatales

 Antecedentes perinatales

 Antecedentes posnatales

 Desarrollo psicomotor

 Alimentación

 Inmunizaciones

 Hábitat e higiene personal

• Prenatales: gesta, para, cesáreas, abortos, edad
de mamá al embarazo, semanas de gestación,
control prenatal, por quién, periodicidad,
complicaciones, traumatismos, toxicomanías.
• Perinatales : características del trabajo de parto,
duración, dónde fue atendida, cesárea/vaginal
porqué, complicaciones durante la extracción,
instrumentado, líquido amniótico y placenta.
• Respiró y lloró el producto al nacer
• Apgar
• Silverman
• Ameritó maniobras de reanimación:
• Bolsa de oxígeno
• Ventilación asistida
• Intubación
• Medicamentos

• Posnatales:
• Incubadora, cuanto tiempo y porqué.
 En niñas:

 En etapa Escolar y Adolescente, incluir

 Telarca

 Pubarca

 Adrenarca

 Menarca

 Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido

entre la menarca y el momento de
evaluación)
 Ciclos Menstruales: Frecuencia

 Duración

 Cantidad (# toallas promedio/día)

 Dismenorrea.

 En niños:

 Pubarca

 Adrenarca

 Espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR

 Motor grueso: sostén cefálico 3 meses, sedestación solo 6 meses, gateo 8-10 meses,
bipedestación 12-15 meses, brincar en dos pies 2 años, brincar en un pie 4-5 años.

 Motor fino: pinza fina, hacer rayas, hacer un triángulo, escribe palabras

 Lenguaje: sonidos guturales, monosílabos, frases de 3 palabras, lenguaje fluido de más

de 3 palabras.

 Social adaptativo: primer angustia de separación, juego en grupo, relación con sus
compañeros y familiares.
 ALIMENTACIÓN

 Seno materno: cuanto tiempo

 Alimentación complementaria: como se inició

 Integración dieta familiar

 Grupos de alimentos en cantidad y calidad

por semana.

 HIGIENE

 Cada cuándo se baña?

 Cada cuando se cambia de ropa

 Lavado de dientes
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
 Edad del padecimiento

 Tipo de padecimiento

 Evolución

 Complicaciones

 Traumáticos, alérgicos y transfusionales

 Ej: A los 3 años. Varicela que curso con

Neumonía, ameritó hospitalización 2
semanas, posteriormente evolución
satisfactoria.
 PADECIMIENTO
ACTUAL
 Desglosar signos y síntomas de manera cronológica.

 Inicia hace 2 meses con:

 Edema de 2meses

 Disnea de 1 semana

 Tos de 2 días

 Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los
medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
 INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
 Sistema nervioso

 Antecedentes de cefalohematomas (lugar, tamaño, duración, crecimiento o disminución).

 Tiempo de cierre de las fontanelas.

 Crecimiento cefálico rápido (progresivo o estabilizado) que hicieran suponer hidrocefalia.

 Edad de deambular evaluar marcha o ataxia, parálisis en diferentes partes del cuerpo y tono muscular.

 Edad, datos como hormigueos, bochornos, dolor en trayectos nerviosos y calor en determinadas partes del
cuerpo.
 Disminución del volumen parcial corporal, simetría y extremidades pálidas, amoratadas o frías.

 Dar cuenta en el transcurso del interrogatorio y ahondará sobre las esferas instintiva, afectiva, sensorial,
psicomotriz e intelectual.
 Sistema cardiovascular

 Gran porcentaje corresponde a las anormalidades congénitas.

 Cianosis: donde, intermitencia, periodos de recurrencia, factores
desencadenantes y modificación por el esfuerzo.
 Disnea: fatiga, sofocación y apreciación de la magnitud del esfuerzo
capaz de provocarla.
 Edemas: localización, horario, ritmo temporal, persistencia, volumen e
iniciación.
 Lipotimias y síncopes: pérdida fugaz del conocimiento, fecha de primera
aparición, frecuencia y fenómenos concomitantes, cefaleas y
extremidades frías.
 Sistema respiratorio

• Cianosis
• Malformaciones congénitas en nariz y tórax.
• Dificultad respiratoria: permanente, al ingerir o estar en
reposo, respiración oral y babeo, aleteo nasal.
• Rinorrea: desde el nacimiento, periodicidad, color y
consistencia.
• Epistaxis: temporadas, frecuencia, concomitancia y
cantidad.
• Tos: productiva, no productiva, iniciación, alternancia,
paroxística o por tosidos aislados y horario.
• Disfonía: ronquera, frecuencia, horario diario y ritmo
estacional.
• Taquipnea: iniciación, concomitancia, intensidad y ritmo.
• Si el niño ha referido o no dolor en nariz y senos
paranasales, garganta, pecho espalda o costados
 Sistema digestivo

• Inicio de líquidos: clase, cantidad, horario.

• Lactancia, biberón, método, cantidad y horario.

• Dificultad de succión y deglución.

• Eructo: momento digestivo, duración, intensidad acústica,

coexistencia o no de regurgitación o vómito.
• Vómito, rumiación: inmediato, mediato, tipo, color, olor, restos de
alimentos y fase de digestión.
• Heces iniciación, alternancia, número y frecuencia por días;
consistencia, olor, color, presencia de materiales anormales,
mucosidades.
• Audibilidad de ruidos intestinales.

• Flatulencia: intensidad acústica, olor, calmante o no.

• Estreñimiento: cualitativo, cuantitativo, días y molestias asociadas.

• Dolor: enrojecimiento facial, hidrosis, flexión obligan a pensar en él.

En niño mayor, podrá precisarse: localización, molestias, aminorado
o exacerbado con alimentos, horario y ritmo.
• Ictericia: iniciación, aparición brusca o paulatina, intensidad, aumento
o disminución y fenómenos asociados entre otros.
 Sistema urogenital

 Micción: Si ha o no orinado, iniciación, tiempo sin

orinar, poliuria, oliguria o anuria, olor, color, halo que
deje en el pañal.
 Ausencia de órganos genitales o anormalidades vulva
y vagina, ano, recto y vejiga.
 Anomalías genitales externas en los varones.
 Hematuria inicial, terminal o total, rojo vivo o vino tinto,
con coágulos, se acompaña de restos orgánicos.
 La enuresis y disuria podrán ser de valor en el niño
mayor.
 Sistema musculoesquelético

• Ausencia parcial o total de pie y/o mano.

• Porciones anormales: sindactilia, polidactilia, ectrodactilia y braquidactilia.
• Rigidez articular: sitios, iniciación, movimientos posibles de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación externa y rotación interna.
• Asimetrías articulares y de las extremidades.
• Dificultad para la bipedestación y la marcha.
 Piel

 Frecuentemente secundaria a otras alteraciones de

los diferentes órganos púrpuras, sarampión, sífilis o
bien como órgano de choque en diversos
padecimientos alérgicos.

 Avitaminosis, hiperqueratosis folicular, pigmentación

patológica, dermatitis de la pelagra por deficiencia de
niacina, iniciación, intermitencias, periodos de
recrudecimiento, atribución, localización, morfología y
evolución.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 Medidas antropométricas: peso, talla,
perímetro cefálico, perímetro torácico,
segmento inferior, circunferencia del
brazo, plicometría.
 Signos vitales: TA, FC, FR y
temperatura

 INSPECCIÓN GENERAL

 Sexo, edad aparente, conformidad,

estado nutricional aparente, estado de
alerta, expresión facial, marcha,
movimientos espontáneos,
características del llanto, tipo de
respiración, cooperación,
características del lenguaje.
 PIEL Y FANERAS
• CABEZA
 Coloración, humedad, sensibilidad
• Forma del cráneo, implantación del pelo,
 Temperatura local y generalizada fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos,
 Hemangiomas, petequias, huellas de parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas.
rascado, manchas mongólicas Suturas abiertas, cerradas, puntiformes,
hipercrómicas e hipocrómicas cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas
 Características del pelo de cabeza, otras.
axilar, pubiano.
• Asimetría facial, debilidad muscular.
 Coloración de la uñas, forma, fragilidad
de las uñas. • Hematoma subgaleal.
 Distribución anormal del tejido linfático • Fractura parietal con hundimiento.
 Tamaño, confluencia, coloración,
movilidad y aumento de la temperatura
local, dolor a la palpación
 OJOS

 Agudeza visual, nistagmos, parálisis. Párpados ptosis, celulitis, chalazión. Conjuntiva y

córnea queratitis, conjuntivitis, ictericia. Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento.
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

 OIDOS

 Agudeza auditiva, conducto auditivo externo y membrana timpánica, integridad, coloración,

congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño.

 NARIZ

 Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de

cornetes.

 BOCA
 Mucosa bucal

 Color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.

 Lengua

 Tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones.

 Amígdalas

 Hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomembranas, abscesos

 CUELLO

 Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación, flexibilidad, posición

de la tráquea, tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)

 TORAX

 Tamaño, forma, simetría, movimientos, tipo de respiración, FR,

percusión.

 CORAZÓN

 FC, localización de latido, ruidos cardiacos, soplos, arritmia,

parálisis del diafragma

 ABDOMEN

 Reflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical, peristalsis,

hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la
presión, hígado, tamaño, consistencia, dolor, bazo, riñón, vejiga,
tumoraciones localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y
dolor.
 EXTREMIDADES

 Deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las

falanges, equino varo, acondroplásica etc.) Adquiridas:
raquitismo, sífilis, tuberculosis. Articulaciones: aumento de
tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

 GENITALES

 Deformidades, hernias

 Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos:

tamaño, hidrocele, criptorquidia, transiluminación, tumores,
cordón espermático, varicocele.
 Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad.
Evaluar Tanner

 ANO RECTAL

 Atresia, fisuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal,

absceso perianal
 VASCULAR PERIFÉRICO

 Características del pulso, variación de una extremidad a otra, cambios

de coloración de la piel, pulso, tensión arterial (brazalete apropiado),
llenado capilar

 NEUROLÓGICO

 Estado mental, nivel de conciencia, cooperación, orientación tiempo,

lugar y persona, actitudes o movimientos anormales, memoria, reflejo
de moro, reflejos de búsqueda, prensión, succión y deglución, lenguaje,
perímetro cefálico.

 PARES CRANEALES

 I Olfatorio: se explora en casos especiales

 II Óptico: campos visuales, fondo de ojo.

 III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación,

reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmos, estrabismo, ptosis
y parálisis
 VI Motor, estrabismo convergente

 VII Asimetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua

 VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia

 IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de

secreciones.
 XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio

 XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.

 FENOMENOS AUTONÓMICOS

 Áreas de resequedad / hiper sudoración, uniformidad de temperatura, reflejo cilio espinal.

 SISTEMA MOTOR SENSORIAL

 Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo, movimientos voluntarios debilidad,

rigidez, tono muscular, fuerza muscular.

 MUSCULAR

 Espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonías, movimientos atetósicos,

fasciculaciones, coreicos, tics, convulsiones, dolor, temperatura y tacto

 COLUMNA VERTEBRAL

 Signos meníngeos, rigidez de nuca Kernig, Brudzinski, flexiones, opistótonos,

mielomeningocele, escoliosis, cifosis, quiste pilonidal.
BIBLIOGRAFÍA.
 Causas de muerte en menores de cinco años a nivel mundial, 2015. (De Oza LLS, Hogan D, Chu Y, et al: Global, regional,
and national causes of under-5-mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the sustainable
development goals, Lancet 388:3027–3034, 2016, Fig 1, p 3029.)
 Nuevas vías biológicas propuestas para la mediación de los efectos de determinados riesgos estresantes o adversos asociados
a la pobreza sobre los resultados neurocognitivos en niños. Interacciones complejas entre los principales factores de riesgo
asociados a la pobreza, centradas en las vías biológicas fundamentales relacionadas con la malnutrición, la infección y la
inflamación, y las respuestas neuroendocrinas al estrés. (De Jensen SKG, Berens AE, Nelson CA: Effects of poverty on
interacting biological systems underlying child development, Lancet 1:225–238, 2017, Fig 1, p 228.)
 Child and Adolescent Health Measurement Initiative (2012). 2009/10 NS-CSHCN: Health Conditions and Functional
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(MCHB). www.childhealthdata.org.
 Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, Samir S. Shah,
Robert C. Tasker y Karen M. Wilson. 2020 Elsevier España, S.L.U.
 Guía historia clínica pediátrica, Unidad médica de alta especialidad, hospital de pediatría, centro médico nacional Siglo XXI.
 https://dcs.uqroo.mx/paginas/atlaspediatria/atlas000.html
GRACI
AS