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No
Caso de Acc. Incidente
Relacionad ☐ Tratamient ☐ Vehículos ☐ Medio
☐ o con o Médico a Motor Ambiental
Trabajo Tiempo (CTM) (AVM) (IMA) Infracción
(NRT) Perdido
☐ de
☐ por Seguridad
Caso de
Incidente Incidente (IS)
☐ Primeros
(TPI) Auxilios ☒ con Fuego
(CPA) (IF)
INFORME FINAL
Parte 1: Detalle del Incidente
☐ Accidente (ACC) ☐ Tiempo Perdido por Incidente (TPI)
Nombre completo de la IP:
Fecha Nacimiento: Identificación:
Baja
Compañía: Posición:
Equipo: Días perdidos:
(si ya se sabe)
Lesión
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Compañía: Posición:
Equipo: Días de trabajo
(si aplicable)
CTM / CPA
justificación:
Descripción:
Cantidad de Emisiones / Derrame:
Descripción:
Cuasi
Bienes perdidos:
Coste estimado (€):
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Factores PMAEPO
pre-starts, evaluación de
riesgo en los equipos
Procedimientos o SWI,
Actualizaciones, Identificación
de peligros, Permisos
Procedimientos
adecuados, Inspecciones,
Toma 5s y JSEA, Registros,
Cambios de gestión.
Supervisión, Facilitar
Formación, Peligros
corregidos, Sistemas de
Organización
Seguridad, SAOs,
Disponibilidad de equipos de
seguridad, Inspecciones y
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Causas Inmediatas
Falta de Control Incidente Pérdida
Causas Básica
Condiciones
3 jkvj
6
18 F. L. 7
____Llevan a
Crea
5 Con el
7 Causando resultado
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información aquí
6 4
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Cronología de Eventos
Evento 4 11:04 OPERADOR BAJA DE CABINA A REVISAR CUARTO DE MOTOR CON EXTINTOR DE PQS
Evento 8
Acciones Inmediatas
Acción Descripción
Acción 5
Acción 6
Acción 7
Acción 8
70225-30-YDR-SNS-MTT-003-tmp02 REV.: 1
Acciones preventivas/correctivas
Acción Descripción
Acción 4
Acción 5
Acción 6
Acción 7
Acción 8
Lecciones Aprendidas
LL AA LL AA 1 Descripción
LL AA 2
LL AA 3
LL AA 4
LL AA 5
LL AA 6
LL AA 7
LL AA 8
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Resultado
Cabeza Torso
☐ Pómulo ☐ Abdomen
☐ Barbilla ☐ Espalda
☐ Oreja ☐ Nalgas
☐ Ceja ☐ Pecho
☐ Frente ☐ Cadera
☐ Labios ☐ Cuello
☐ Nariz ☐ Hombros
☐ Cráneo
Brazos
Piernas ☐ Brazo
☐ Tobillo ☐ Codo
☐ Pie ☐ Mano
☐ Rodilla ☐ Muñeca
☐ Pierna
Otros
☐ Piel
☐ Varias Partes
☐ Lesiones
Internas
Gestión de Control
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Equipo de investigación
Comentarios adicionales
Adjuntos
PERMISO DE TRABAJO
AST
CHECKLIST DE MAQUINARÍA
PLATICA RIJ
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Informado por: JULIAN OMAR MAYA ESTRADA LIDER HSE / KAPRA 01/02/2023
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CRISTIAN
A2 PREV AJUSTE CORRECTO DE ACCESORIOS Y/O GUARDAS EN MAQUINARIA.
GALICIA GOMEZ
31 / 01 / 2023 31 / 01 / 2023
JULIAN OMAR
A3 CORR AGREGAR A CHECKLIST LA VERIFICACIÓN DE ACCESORIOS Y GUARDAS AJUSTADAS.
MAYA ESTRADA
31 / 01 / 2023 01 / 02 / 2023
A4
A5
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Sin Control
☐ 1. Liderazgo y administración ☐ 11. Control de sanidad y servicios
☐ 10. PPE
Causas básicas
Factores personales Factores laborales
Causas inmediatas
Hechos Condiciones
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☐ 14. Toma de decisiones inadecuada o falta de juicio ☐ 14. Identificación de peligros o evaluación de
riesgos inadecuada
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Incidente
☐ 1. Caída (de personas desde altura)
☒ ☒ 6. Equipo
Al suelo o a otro nivel.
Partes móviles
Del andamio
Equipo en movimiento
De las escaleras de mano
Superficies calientes.
Desde plataformas de trabajo
elevadas móviles
En agujeros, zanjas, etc.
Al agua.
Pérdidas
☐ 1. Personas ☒ 4. Material
☐ 2. Propiedades ☐ 5. Cualidad
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EVIDENCIA FOTOGRÁFICA
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