Código: SSO-P01.

01 SSO
Versión: 02
REGISTRO PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE
Fecha 6/11/2020

1. DATOS DEL EMPLEADOR

Razón social RUC Domicilio /Sede Actividad económica

QUIMPAC S.A 20330791501 Av. Nestor Gambetta Nro. 8583 - Callao Fabricación de sustancias químicas básicas.

2. DATOS DEL REPORTE (Marcar con una X según corresponda)

Accidente Incidente x Personal: Quimpac

Impacto (Marcar con X)
Primeros Auxilios x Contratista x
Seguridad y Salud
Ocupacional
Nombre Empresa Contratista
Medio Ambiental x
ARBOCCO & QUINTEROS
Material x
TRANSPORTE
Continuidad de las
Operaciones

Reputación

3. DATOS DEL EVENTO

Fecha 9/21/2020 Hora 13:10 Area APILAMIENTO DE SAL Lugar SALMUERA

Descripción (Indicar de
manera clara como y en El vehiculo de carga con placa C0V - 764 de la empresa ARBOCCO&QUINTEROS TRASNPORTES operada por el Sr. Wilian Napanga Mondalgo DNI: 41129338 al realizar el proceso de descarga de sal, se cuadra
que circunstancias se de retroceso luego procede a izar la tolva a 3 cuerpos considerando una corriente fuerte de aire , momento en el que el vehiculo sede volcandose hacia el lado izquierdo impactando contra el suelo
dieron los hechos):

4. DESCRIPCIÓN DE DAÑOS PERSONALES (Si no aplica, dejar en blanco):

N° Apellidos y Nombres Cargo Edad Tiempo de servicio

WILIAN NAPANGO MONDALGO CHOFER 39

4.1
Descripcion de lesión PIEL: cortes de aproximadamente 1cm, 2cm x3cm en región palmar de mano izquierda, segun evaluacion medico de Alcalis

4.2
Descripcion de lesión CABEZA: l hematoma en región temporal izquierda, segun evaluacion medico de Alcalis

5. DESCRIPCIÓN DE DAÑOS MATERIALES (Si no aplica, dejar en blanco):

Vehiculo se voltea , dañando su parabrizas , ventana y parte lateral izquierda de la cabia del conductor
Caja de aceite agujereada.
Tolva dañada por el impacto contra la supercicie del suelo.

6. TESTIGOS

N° Apellidos y Nombres Cargo Edad

6.1

6.2

6.3

6.4

7. ACCION INMEDIATA

7.1 EVACUACION DEL CHOFER, Y ATENCION INMEDIATA DE PERSONAL DE TOPICO TRANSPORTADO EN LA AMBULANCIA DE ALCALIS

7.2 LIMPIEZA DE ACEITE DERRAMADO CON ARENA PARA SU ABSORCION Y EVITAR SE FILTRE EN LA SUPERFICIE DEL AREA.

7.3 CERCAMIENTO DEL AREA CO CONS DE SEGURIDAD PARA DELIMITAR EL AREA DEL INCIDENTE

8. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS

9. RESPONSABLE DEL REPORTE

N° Nombres y apellidos Cargo Fecha Firma

JORGE LUIS TORRES PRINCIPE COORDINADOR SSOMA 9/21/2020