SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

MOTIVOS DE CONSULTA

TOS: contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar secreciones y
cuerpos extraños. Músculos hacen una espiración activa con la finalidad de liberar algo que esté molestando
dentro del árbol respiratorio. Es un reflejo defensivo que no debe ser inhibido con antitusígenos.

Fases:

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1. Inspiración: si se inspira poco volumen de aire poco es lo que se va a poder sacar porque se tiene menos
aire que ayude a arrastrar hacia al exterior lo que pudiese estar molestando en la vía respiratoria.
2. Compresión: se cierra la glotis y por eso se escucha un ruido en la tos.
3. Expulsión: las secreciones son eliminadas.

Tipos:

Tiempos de aparición y AGUDA: lleva menos de 3 semanas de duración.

duración SUBAGUDA: de 3 a 8 semanas.
CRÓNICA: más de 8 semanas.
SECA: muy molesta e irritativa. Debe ser sedada en el paciente.
HÚMEDA Productiva: el enfermo las expectora y las deglute, liberando y limpiando su vía aérea.
No productiva: el paciente no puede arrastrar y movilizar las secreciones; kinesiólogos ayudan
a que libere las secreciones de la vía aérea.
TOS FERINA O QUINTOSA (COQUELUCHE, TOS CONVULSA): producida por la infección por bordetella
pertussis. Se caracteriza por exceso de tos paroxística. Es quintosa porque se producen en grupos de 5
toses cada 5 horas. Se inician con espiraciones violentas y explosivas, a las que le sigue una inspiración
intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Suelen terminar con la eliminación de una
mucosidad que es escasa y pegajosa. Generalmente predominan por la noche. Son emetizantes.
TOS COQUELUCHOIE: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio.
TOS RONCA O PERRUNA: seca, intensa. Se presenta en accesos nocturnos. Es provocada por la laringitis
glótica o subglótica (hay inflamación de la laringe).
TOS BITONAL: es de dos tonos, por vibración de las cuerdas vocales. Es bitonal porque una de las
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cuerdas vocales está disfuncional. A veces hay una parálisis de una de ellas por un compromiso del nervio
recurrente que suele ocurrir en tumores mediastínicos.
TOS EMETIZANTE: provoca vómitos. Se observa habitualmente en los niños.

ESPECTORACIÓN: la eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio. El epitelio bronquial

es pseudoestratificado, ciliado y glandular; esas glándulas generan un líquido que van a formar las 2 capas
superpuestas que sirven de higiene del árbol bronquial: capa profunda o del sol (capa de líquido periciliar)
donde las cilias se baten y capa superficial o del gel (moco) que es donde se adhieren las partículas aspiradas
y permite limpiar. El ascenso mucociliar permite depurar el árbol respiratorio y para eso se necesita tener una
secreción normal; cuando es mucha cantidad es lo que se denomina expectoración, además se debe tener en
cuenta el cambio de color. En personas sanas las glándulas del tracto respiratorio y las células calciformes
producen 100mL de secreción seromucosa por día.

Tipos:

SEROSO Expectoración en grandes cantidades, de tipo clara de huevo. Se ve en un 50% en los

carcinomas bronquioalveorales.
ASALMONADO Es característica de edema agudo de pulmón. Lo llaman “lavado de sangre”, porque es
rosadita.
ESPUMOSO Es característico del edema alveolar incipiente que ocurre en la insuficiencia cardíaca

MUCOSO Característico en: sinusitis, bronquitis, asma bronquial. Incoloro y transparente. Suelen
tener distintas consistencias, desde muy fluido hasta muy viscoso, denso y espeso.
MUCUPURULENTO Es característico de las infecciones, como de la secreción traqueobronquial. Es fluido,
opaco, color amarillo o verdoso, tiene pus, tiene un ruido.
PERLADO Es característica de la crisis asmática. Cuando el paciente se relaja y mejora, empieza a
generar estas secreciones de aspecto pseudopurulento.
NUMULAR Es característico de las cavernas tuberculosas, supuraciones pulmonares, bronquioectasias
(patologías pulmonares crónicas). Esputo de consistencia dura con forma de moneda
(forma ovalada) y se pega en el fondo del recipiente.
HEMOPTOICO Moco mezclado con sangre. En las bronquitis agudas o bronquioectasias, se rompen los
vasitos y generan sangre.
HERRUMBROSO Espectoración purulenta teñida de sangre. Es típico de la neumonía (asienta en la parte
alveolar que tiene mucha vascularización).
VOMICA Expulsión brusca y masiva de pus y sangre proveniente de la evacuación de las cavidades o
absesos pulmonares.

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HEMOPTISIS: espectoración con sangre proveniente del árbol respiratorio.
Causas:

Diagnostico diferencial – Hematemesis: la hematemesis es la espectoración con sangre que proviene del
aparato digestivo, mientras que la hemoptisis es la espectoración con sangre proveniente del árbol
respiratorio. Entonces: ¿cómo me doy cuenta de dónde proviene la sangre? La que es por un vómito del
aparato digestivo es de un color rojo negruzco (sangre digerida), mientras que cuando proviene de la tos del
árbol respiratorio es sangre que proviene de la rinofaringe (sangre de color roja).

Diferencia entre:
➢ Epistaxis: sangre roja sin tos. Sale sangre de la nariz de golpe.
➢ Gingivorragia: sangre que sale de las encías, en ocasiones cuando está muy enrojecidas y supuradas.

DISNEA: es conciencia de necesidad de aumentar los esfuerzos de la respiración. Es toda respiración

dificultosa. Es un síntoma del cual resulta difícil ver la magnitud, entonces para ello se usan escalas: visuales
analógicas para objetivar como la escala de Bohr, con caritas y números del 0 (ausencia de síntomas) al 10
(expresión máxima donde no tolera más) mientras el paciente se entrena; resultó más útil y práctico usar dos
tablas que van del 1 al 4 que tienen una pequeña diferencia entre sí (Medical Research Council y New York
Heart Association). La segunda expresa lo siguiente:

GRADO I El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir
varios pisos de escalera, deportes, trabajos físicos intensos), que efectuaba sin molestias poco
tiempo antes.
GRADO II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos moderados
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 cotidianos (caminar, correr en breve trecho, subir un piso de escalera).
GRADO III El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse,
vestirse, hablar, comer).
GRADO IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial) en pleno reposo físico y mental.

Clasificación:

SEGÚN SU Aguda: minutos u horas. Puede ser por crisis de asma, embolia pulmonar, trauma torácico,
FORMA DE neumotórax, edema agudo del pulmón cardiogénico.
APARICIÓN Crónica: meses o años. Característico de paciente EPOC, con insuficiencia cardíaca crónica,
obeso, neuromusculares, anémicos, ansiedad.
SEGÚN EN ORTOPNEA: aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino, por lo que se
POSICIÓN tiene que sentar o poner almohadas. Suele aparecer cuando todavía está despierto. Es un
QUE signo de gravedad de insuficiencia cardíaca izquierda con ventrículo derecho competente,
APARECE donde la sangre se vuelve de manera retrógrada hacia el pulmón.
O SE PAROXISTICA NOCTURNA: aparición repentina de la disnea por la noche cuando el paciente
EXACERBA duerme, la cual lo obliga a sentarse. Generalmente ocurre a la noche porque es cuando se
redistribuyen los flujos y si no hay buenas funciones cardíaca y pulmonar, la sangre se vuelve y
se carga el sistema respiratorio de flujos mal distribuidos.
TREPOPNEA: se manifiesta en decúbito lateral. Es poco frecuente. Se debe a enfermedades
unilaterales del tórax, como un derrame pleural. Se ve beneficiado por uno de los dos lados de
los decúbitos laterales.
PLATIPNEA: aparece cuando el paciente se pone de pie y mejora cuando se acuesta.

DOLOR TORÁRICO: puede deberse a múltiples causas, por lo que se debe hacer una buena anamnesis y
examen físico junto con exámenes complementarios, para poder discriminar cuándo el paciente está con
riesgo de vida, porque los pacientes con riesgo de padecer cardiopatía isquémica es importante descartar el
origen angionoso del dolor torácico.

Dolor torácico de origen respiratorio:

→ Afecciones traqueobronqueales: pacientes con dolor retroesternal, con sensación de ardor (carácter
urente), acompañado con una tos irritativa y seca que duele. Característico de las bronquitis.
→ Afecciones con compromiso de la pleura parietal, mediastínica o diafragmática: por lo general el
paciente tiene una sensación de puntada lateral del tórax. Característico de las neumonías.

CIANOSIS: colorido azulado que adquieren la piel y las mucosas. Aumento de la hemoglobina reducida del
5% en la sangre capilar. Probablemente el paciente no vaya a la consulta porque se ve azul, sino que algún
familiar se diera cuenta, pero generalmente es algo que ve el profesional de la salud.

SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN
GENERALIZADA LOCALIZADA
Lóbulos de las orejas, la nariz, los labios y la mucosa En alguna de las áreas mencionadas en la generalizada.
yugal y lingual. En extremidades se detecta en los Ejemplo: obstrucciones venosas.
dedos y en lecho ungueales.
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 SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
CENTRAL PERIFÉRICA MIXTA
Es de origen respiratorio cuando la Cuando existiendo saturación Es aquella que presenta en su
causa de debe a insaturación arterial normal el trastorno reside en origen factores de causa central y
arterial de oxígeno o a variantes de un aumento de la extracción de periférica.
la hemoglobina con baja afinidad oxígeno tisular.
por el oxígeno. Entonces mejora Se observa en las puntas de los
con oxígeno. dedos.
Se observa en cara y mucosas.

EXAMEN FÍSICO

INSPECCION: se debe observar al paciente de manera muy prolija y tener un gran “ojo clínico”.

Recordar…
Líneas y regiones de la topografía del tórax. Nos permiten saber qué órganos están por debajo. Estas líneas se
ven de manera diferente según la persona, pueden ser que no caigan como las describe Argente, ya sea por
obesidad, mamas, malformación, entre otras cosas.

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Proyecciones de los lóbulos y cisuras pulmonares sobre la superficie del tórax.

Inspección estática: Todos estos tipos tienen diferentes desventajas mecánicas, que van a
alterar el funcionamiento de la biomecánica del tórax, por lo que el
Diferentes tipos de tórax: paciente no va a tener una buena expansión.

✓ Normal: achatado en la parte anterior.

✓ Enfisematoso: tiene un gran atrapamiento de aire.
✓ Cifoescoliótico.
✓ Pectus excavatum: probable que la silueta cardíaca se vaya más hacia la parte costal izquierda.
✓ Pectus carinatum.

Inspección dinámica (movimientos del tórax):

Tiempo:

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 ✓ Costal superior: respiración muy característica en las mujeres. Respiran por la parte más superior de la
parte costal.
✓ Costoabdominal: es más característica del hombre.
✓ Abdominal: es más característica del paciente pediátrico.

Frecuencia: se explora colocando la mano sobre el tórax del paciente contando las respiraciones que hace en
un minuto o en 30 segundos. También se puede hacer con el estetoscopio, pero se debe estar muy habituado
a la auscultación.

✓ Eupnea: respiración normal, que en un paciente adulto va de 12 a 24 ciclos por minuto.

✓ Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria, que puede ser simple o estar acompañada por una
disminución de la amplitud lo que hace que sea una respiración superficial o un aumento de la
profundidad con un incremento del volumen/ventilación por minuto, muy profunda como cuando se
hace actividad física (polipnea o hipernea).
✓ Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.

Amplitud respiratoria:

✓ Hipopnea: respiración se hace muy superficial

✓ Batipnea: respiración muy profunda.

Ritmo normal, relación I-E: relación que hay entre el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. Cuando estos
tiempos se alteran aparecen respiraciones patológicas:

✓ Cheyne Stokes: se observan series de respiraciones con profundidad creciente y luego decreciente, con
un tiempo variable entre 10 y 30 segundos de apnea, volviendo a arrancar. Respiración característica
de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable, trastornos neurológicos (arterosclerosis, meningitis,
encefalitis).

✓ Biot o respiración en salva: tiene apneas periódicas entre ciclos respiratorios de igual o distinta
profundidad. Se da en compromisos de la parte baja de la protuberancia, como en pacientes con
tumores y hemorragias.

✓ Kussmaul o respiración suspirosa: consiste en una inspiración amplia, profunda, ruidosa seguida de una
pausa, volviendo a arrancar. Pacientes con angustia, sed de aire o presión precordial.

Signos de dificultad respiratoria: se ve que los pacientes respiran con mucha dificultad. No tienen que ver con
algo neurologico, sino con el esfuerzo para respirar en pacientes con alguna obstrucción en la vía aérea.
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 ✓ Aleteo nasal
✓ Tiraje: se le marcan los músculos intercostales.
✓ Utilización de musculatura accesoria: como el esternocleidomastoideo.

PALPACION: puede ser digital, monomanual o bimanual.

Vamos a palpar: forma, tamaño, ubicación, resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y
dolor.

✓ Alteraciones de la pared
✓ Resistencia torácica
✓ Expansión torácica: vértices, bases (permitida o bloqueada).
✓ Vibraciones pleurales
✓ Vibraciones vocales: se palpa con el bode cubital de la mano, cuando se quiere delimitar la región de
las vibraciones (donde empieza y donde termina). Pero, la mayor riqueza se obtiene utilizando toda la
palma de la mano, ya que abarca una gran parte del campo pulmonar. Cuando se le colocan las manos
en el tórax a alguien que no tiene nada de secreciones, no se siente nada; si el paciente tiene una
neumonía, por ejemplo, en vez de aire en la zona alveolar hay secreciones y aparece el famoso
“Treinta y tres”: si se palpan vibraciones quiere decir que hay algo sólido que está transmitiendo el
sonido. Las vibraciones tienen una información para el profesional desde el punto de vista patológico.

Expansión de los vértices

Expansión de las bases

Además de palpar la expansión, esto también sirve para tomar la frecuencia respiratoria sin que el paciente
sepa, por lo tanto, va a estar tranquilo pensando que se lo está evaluando nada más, sin alterar la frecuencia.
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En pacientes con patologías como el asma o EPOC, tienen expansiones reducidas porque están hiperinsuflados
sus pulmones, tienen mucho atrapamiento de aire y la biomecánica del tórax alterada.

El paciente no va en decúbito supino o en prono, ya que la desventaja mecánica es importante (tiene límites la
expansión porque está la cama), colocarlo en sedestación.

PERCUSION: tiene sonidos característicos de diferentes zonas pulmonares que nos van a determinar si en la
zona donde debería haber aire hay líquido, entonces vamos a sentir una matidez o submatidez donde
deberíamos escuchar claro pulmonar o sonoridad; esto quiere decir que hay secreciones.

✓ Claro pulmonar/sonoridad
✓ Submatidez
✓ Matidez
✓ Timpanismo

Técnica de percusión: dedo plesímetro y dedo percutor.

Hallazgos percutorios normales en las distintas áreas topográficas del tórax:

Vértices: hay mucho aire entonces se siente bien hueco.

Zona de la cámara gástrica o zona semilunar de Traube: hay aire puro sin nada de tejido, por lo que hay sonido
de timpanismo.

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Maniobra de excursión de las bases pulmonares: para ver la expansión del tórax por percusión. Se marca una
línea donde se siente el cambio: de sonoridad a matidez. Luego se hace inspirar de manera forzada al paciente
y se vuelve repetir lo anterior. La diferencia resultante ente las 2 líneas es la expansión que tiene el pulmón.

No está mal ninguna definición, son diferentes, pero a los fines prácticos son lo mismo (se toma de Argente
Álvarez). Estos dos dicen que sea de arriba para abajo.

AUSCULTACION:
✓ Directa: con el pabellón de la oreja derecha en el tórax del paciente.

✓ Indirecta: a través del estetoscopio. En general es la que más se usa.

Bibliografía, MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS 27. En las referencias bibliográficas, Posteaux es uno de
los libros de referencia con el que se elabora el manual. Dice que hay que auscultar en la cara posterior
primero, de abajo hacia arriba en cada segmento, luego en la cara anterior de abajo hacia arriba también y
por último de los dos decúbitos laterales, derecho e izquierdo.

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Secuencia de auscultación: es comparativa.

Cuando el cuerpo se posiciona en infralateral, por la

Decúbitos laterales
acción de la gravedad el pulmón supralateral, el
mediastino y las vísceras abdominales comprimen el
pulmón infralateral. Por tanto, esta posición, por
medio de la mayor excursión diafragmática
inspiratoria permite mayor ventilación alveolar y por
tanto mejor momento para captar sonidos (diafragma
tiene mayor longitud-tensión para su contracción y
abre más para que entre el aire). En cambio, el
pulmón supralateral que daría en estado de
hiperinflación con peor ventilación alveolar y peor
captación del sonido, se siente menos la entrada y
salida de aire.

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Tiene mayor utilidad para la práctica del Kinesiólogo y Fisioterapeuta tanto la secuencia de auscultación como
las zonas más ventiladas y más aireadas (no son los mismos conceptos).

Por otra parte, Argente Álvarez hace mención que el orden de AUSCULTACIÓN es similar al de la PERCUSION,
no especificando el orden de arriba hacia abajo o viceversa, lo que si deja claro es que se deben recordar las
proyecciones de los lóbulos sobre la superficie del tórax, no olvidar explorar las regiones laterales y que se
deben comparar las zonas simétricas.

Guía de auscultación práctica:

TIPO DENOMINACIÓN LOCALIZACIÓN FUNCIÓN TIEMPO DEL CICLO RESP.

RUIDOS NORMALES
- TRAQUEOBRONQUIAL Tráquea y grandes Conducción I/E
O SOPLO TUBARIO: bronquios
ruido como de un tubo
- BRONCOVESICULAR Zona de transición de los Intercambio I/E
vértices pulmonares; hay
mucha cantidad de
bronquios y está muy
cerca de la tráquea: se
escucha el ruido
transferido del
traqueobronquial
- MURMULLO VESICULAR Región distal (parte axilar, Intercambio I, si suena cuando el aire
lateral, de las bases se va quiere decir que la
pulmonares) / zona del vía aérea está
parénquima donde están estrechada
los alveolos

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 RUIDOS PATOLÓGICOS O ESTERTORES O ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS: con secreciones
Estertores RONCUS Secreción suelta (catarro) Conducción I/E
secos en la vía aérea superior:
tráquea y grandes
bronquios
SIBILANCIAS*
Estertores SUCREPITANTES Secreciones en los Conducción I/E
húmedos: bronquios de mediano y
NO tienen el pequeño calibre
mismo CREPITANTES Secreciones en los acinos Intercambio I
proceso fisio- alveolares
patológico

ESTERTORES SECOS: no quiere decir que el paciente esté seco, sino que lo escuchamos como un ruido seco.

→ Roncus: suena como un ronquido. Se produce cuando hay secreciones sueltas espesas (adherentes) en
la vía área superior, en las zonas de conducción (tráquea y grandes bronquios). Se hace toser al
paciente ya que, si tose, ese ruido se modifica y es probable que termine espectorando: se libera. Es el
mismo paciente que si se le pone la mano en el tórax para palparle las vibraciones o si se lo ausculta, se
sienten y escuchan frémitos (burbujeo). Son estertores de burbuja gruesa.
Adherente=espeso, NO pegado.
→ Sibilancias*: no tienen secreciones, sino que silba. Los sonidos dependen de donde se hayan cerrado
las vías aéreas del paciente:

Vía aérea extratorácica (laringe): son inspiratorias,

se cierra la glotis y hay un estridor, el aire no entra.
glotis Como cuando salimos de golpe a un ambiente muy
frío.

Vía aérea intratorácica superior (tráquea, bronquios

de gran y medianocalibre): tiene sibilancias en los
dos tiempos: inspiración y espiración. Típico paciente
con crisis de asma.

Vía aérea intratorácica inferior (bronquios de

pequeño calibre, los más periféricos): la sibilancia es espiratoria. Son los pacientes más obstruidos, porque no
pueden sacar el aire y hacen un gran esfuerzo→ son los más comprometidos.

ESTERTORES HÚMEDOS: se siente ruido de agua (pacientes con líquidos en los pulmones).

→ Estertores sucrepitantes o estertores de burbujas finas: son secreciones en las zonas de más pequeño
calibre (más abajo). En estos casos se hacen técnicas para poder subir las secreciones arriba.
→ Estertores crepitantes: se escucha solo en inspiración. Secreciones en los alveolos, como en una
pulmonía.
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RUIDOS PATOLÓGICOS ESPECÍFICOS DE PATOLOGÍAS EN PARTICULAR: difíciles de discriminar.
→ Estridor laríngeo: sonido inspiratorio, audible sin estetoscopio, como una sibilancia que se escucha desde
afuera. Pacientes neurológicos con compromiso en la vía aérea superior. Musculatura laríngea débil.
→ Roce/frote pleural: en algunas patologías hay líquido en el espacio virtual entre las pleuras y suena
bastante húmedo.
→ Anfórico
→ Cavitario

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Oximetría no invasiva: permite saber si el paciente tiene baja la saturación de hemoglobina o no.
• Gases en sangre.
• Pletismografía/espirometría/pico de flujo: exploración de la función pulmonar.
• Bioimágenes: radiografía/tomografía computada/medicina nuclear, etc.
• Evaluación del sistema respiratorio: evaluación específica.
➢ MUESTRAS DE SECRECIONES: para saber qué tipo de virus es.
➢ TEST DEL SUDOR: para pacientes con fibrosis quística.
➢ TABLAS DE SEVERIDAD: para patologías en particular.
→ Bronquiolitis: leve.
→ Asma: moderada.
→ Laringitis: grave.
➢ EV. DE LA CAPACIDAD DE RESISTENCIA ANTE EL ESFUERZO FISICO:
→ *Test marcha 6
→ *Swt
→ *Ergometría

INTERPRETACIÓN CLÍNICA – ENFOQUE DIAGNÓSTICO

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