Anamnesis audiológica infantil

1. Datos personales:
Nombre: Fecha de nacimiento: (DD/MM/AAA)
Edad: Sexo: Fecha Evaluación:
Apoderado /Informante: _Grado de parentesco:
Escolaridad: Colegio:
Teléfono de Contacto:
¿Con quién vive?:
Examinador:

2. Antecedentes del embarazo y la madre:

Edad de la madre al momento del embarazo:
Embarazo controlado: Si No Desde ¿Qué mes?:
Estado emocional de la madre durante el embarazo:

¿Durante el embarazo presento algunas de las siguientes enfermedades? RUBEOLA__ SIFILIS___ GONORREA__
MENINGITIS__ DIABETES__ TOXOPLASMOSIS___ Herpes ____ citomegalovirus ___ otros_____
Medicamentos durante el embarazo: ___________________________________________________
Antecedentes de exámenes radiológicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):
______________________________________________________________________________________

3. Antecedentes del parto

¿Qué semana de gestación?:

Complicaciones en el parto : asfixia por cordón umbilical _____ uso de fórceps_____ otros:_____
Estado del RN: peso________ talla______

4. Antecedentes del parto y RN

¿Qué semana de gestación?:

Complicaciones en el parto: asfixia por cordón umbilical _____ uso de fórceps_____ otros: _____
Estado del RN: peso________ talla______
Necesidad incubadora (causa, tiempo, estado al salir): ___________________________________________

Protocolo Evaluación auditiva infantil

5. Áreas del desarrollo psicomotor
MOTOR:
A qué edad controlo cabeza _______________
A qué edad se sentó ____________________
A qué edad caminó _____________________
LENGUAJE:

Etapa prelingüística:

vocalizaciones (2m): _________________ Balbuceo (6m): _____________Jerga(9m): ___________________

Etapa lingüística: Primeras palabras (cuales, edad): ______________Forma Frases? (cuántas palabras y cuándo
comenzó):__________________________________________

Comunicación actual (es capaz de mantener una conversación atingente y comprensible por otros de acuerdo a su
edad, gestos espontáneos. ¿Cómo son sus conductas comunicativas?, imita?)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

6. Áreas del desarrollo psicomotor

Habilidades y funciones prelingüísticas:

 Contacto ojo con ojo: no ___ si ___

 Llanto como método de atención____________________-
 Sonrisa social____________________________________
 Responde a estimulo auditivo: ¿de qué forma? _________________________________________________

6. antecedentes mórbidos y auditivos del paciente

Otitis: ¿no ___ si ___ recurrentes? No ___ si ___

otorrea__ otalgia ___ otorraquia___

cirugías? No___ si ___ / cuáles? _______________________________________________________________

traumas? No__ si__

Protocolo Evaluación auditiva infantil

7. hábitos auditivos

Déficit atencional_________ escucha la TV a volumen muy fuerte_________ tiende a desviar un oído a la fuente
sonora_____ responde ante estímulos auditivos fuertes____

.- DESCRIPCION DE LA ALTERACIÓN PRESENTADA POR EL NIÑO (desde que apareció el problema, exámenes,
tratamientos anteriores, Audífonos: marca, modelo, volumen, uso, metodologías utilizadas en la rehabilitación)

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______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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.- evaluación por otros profesionales? Cuales?

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6. Exploración otoscopia
6. Exploración
Pabellón otoscopia
auricular OI: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ asa____
Pabellónotro:_____________
auricular OI: normal ____ microtia____ macrotia___ anotia___ asa____ otro: _____________
PabellónPabellón
auricularauricular
OD: normal
OD: ____ microtia____
normal macrotia___
____ microtia____ anotia___
macrotia___ asa____ otro:
anotia___ _____________
asa____
Forma de CAE izquierdo:
otro:_____________
Forma de CAE derecho:
Forma de CAE izquierdo :
Tapón deForma
cerumen:
de CAEno___ si___
derecho : / parcial _______ completo ________-
Membrana timpánica
Tapon Dº : apariencia
de cerumen: : normal____
no___ si___ / parcial inflamada____ retraída___
_______ completo perforada___
________-
vascularizada___otro___
Membrana timpánica Dº : apariencia : normal____ inflamada____ retraída___ perforada___
Membrana timpánica Iº: apariencia: normal____ inflamada____ retraída___ perforada___ vascularizada___ otro:
vascularizada___otro___
____ Membrana timpánica Iº: apariencia : normal____ inflamada____ retraída___ perforada___
vascularizada___ otro:____

Observaciones:

Protocolo Evaluación auditiva infantil

 Evaluador

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Evaluado

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