FORMATO PARA DETERMINACION DE

GRADO DE EMBRIAGUEZ
Página 1 de 1

Nombre: _______________________________ C.C. ___________________ Edad: ______________

Empresa: ___________________________________ Cargo: __________________________________

Fecha y hora y sitio de la prueba inicial: ___________________________________________________

Fecha y Hora de Examen practicado por médico: ________________________________________

Información general
1. Accidente de Transito Accidente de Trabajo Aleatoria Comportamiento
Sospecha

2. Fecha de ingreso a la empresa

Menos de 3 meses 3 a 6 meses 6 a 12 meses Más de 1 año
3. Conoce la política de cero alcoholes? Si No
4. Cuando fue la última vez que recibió información de la política? _______________________________
5. Turno de trabajo tiene? Diurno Nocturno
14x14 14x7 21x7 ¿Otro Cuál? ___________________
6. Cuantos días lleva de turno? _____________________________
7. Su consumo está relacionado con?
Social Familiar Cultural ¿Otro Cual? ____________________________
Examen Físico
Estado de Incoordinación Disartria (Dificultad Nistagmus Corporal Aliento Alcohólico
Conciencia Motora para hablar)
Alerta No Hay Negativo Negativo Negativo
Somnoliento Leve Discreta Discreta Discreto
Confuso Moderado Evidente Evidente Evidente
Estuporoso Severa Dudoso
Comatoso Otro

Diagnostico
Resultado (Valor que registra alcoholímetro x 100) = ( mg/dl)
Grado Clasificación de embriaguez I II III IV

Prueba confirmatoria efectuada: Alcohol en aliento , Saliva , Detección en orina , Sangre

Testigo (Supervisor del empleado)
_______________________________________
Conclusión: (Descriptiva del estado del paciente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Persona que realiza la prueba:
Firma quien realiza: _________________________ Firma Trabajador: ______________________

Página 1 de 1