Código: 321-1-F5

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE CALIDAD Página 1 de 1

Versión: 03

Vigente a partir de: 30 de Marzo

SOLICITUD DE HISTORIAS CLÍNICAS
de 2021
ciudad y fecha: duitama 27/07/2021 Nombre y Apellidos:Leonor González Nova Número de identificación: 23911868 Sexo: M F X

Género:
SEGURIDAD SOCIAL (EPS) Nueva Eps TIPO DE AFILIACIÓN: CONTRIBUTIVO ____ SUBSIDIADO___X____ ESPECIAL______PARTICULAR______
Seleccione con una X

Condición de priorización o Vulnerabilidad ¿Tiene alguna condición de discapacidad? Si ___ No _X__ Pertenece a un grupo étnico
1. Niño, Niña o Adolescente ______ Afro descendiente:
2. Mujeres embarazadas y madres lactantes ______ Física Cognitiva Afro Colombiano
3. Personas desplazadas ______ Visual Múltiple Pueblo indígena:
4. Personas de edad más avanzada ___X___ Auditiva Otra: Raizal:
5. Migrante: ______ Cuál: ________________ ROM:
6. Desmovilizados ______ Mestizo:
7. Condición de abandono: _____ Otro:
8. Habitante de calle: _____
9. Otro: ____________________
SERVICIO

HISTORIA COMPLETA
EPICRISIS ÚLTIMA ATENCIÓN

OTRO: DESCRIPCIÓN: _______________________________________________________________

Elija y relacione la manera que desea se le brinde respuesta a su solicitud

Físico ventanilla Hospital Correo electrónico:mconsuelod685@gmail.com

X Correo electrónico Teléfono fijo:
Teléfono móvil:3138642061
Yo_______Leonor González Nova ____________, identificado con RC__ T.I.__CC_X__ número ____23911868_____, de ___Paz de
Rio_____, solicito a ustedes copia de mi historia clínica del día________17/07/2021________________.
Esta solicitud la realizo con el fin de: presentarla ante el cardiogolo con resultados
mas recientes de los examenes
______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________y me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en
mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.
AUTORIZACIÓN COPIA DE HISTORIA CLÍNICA PARA TERCEROS
Yo, ________________________________________________con cédula número: ____________________,
de___________________, voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a:
_________________________________________________________________________________, con cédula número:
_____________________, para solicitar y reclamar copia de mi historia clínica del día __________________.

PARENTESCO DEL SOLICITANTE CON EL PACIENTE:___________________________________________ Esta solicitud

la realizo con el fin de:
_____________________________________________________________________________________________________________ y me
comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.
De igual forma, manifiesto bajo la gravedad de juramento que los datos suministrados en este documento son ciertos.

FIRMA DEL
SOLICITANTE FECHA DE REPUESTA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD DEL
SOLICITANTE RECIBIDO:
Acepto la política de tratamiento de datos personales y autorizo al Hospital Regional de Duitama y sedes la recopilación de mis datos aquí consignados de acuerdo a
la política de privacidad, basado en lo consagrado en la Ley 1581 de 2012, el decreto Reglamentario 1377 de 2013, con concordancia con la Constitución Política de
Colombia y demás disposiciones. Resolución 087 del 17/03/2020 Por la cual se establece la política de tratamiento y protección de datos personales por parte de la
E.S.E. Hospital Regional de Duitama. SI ______ NO ______ FIRMA
_________________________
 Código: 321-1-F5
Página 1 de 1
Versión: 03

Vigente a partir de: 30 de Marzo

de 2021
Sexo: M F
xX
Género:
TIPO DE AFILIACIÓN: CONTRIBUTIVO ____ SUBSIDIADO___X____ ESPECIAL______PARTICULAR______
Seleccione con una X

Pertenece a un grupo étnico

Afro descendiente:
Afro Colombiano
Pueblo indígena:
Raizal:
ROM:
Mestizo:
Otro:

SERVICIO

o electrónico:mconsuelod685@gmail.com
ono fijo:
ono móvil:3138642061
ado con RC__ T.I.__CC_X__ número ____23911868_____, de ___Paz de
l día________17/07/2021________________.
olicitud la realizo con el fin de: presentarla ante el cardiogolo con resultados

____________________________________________________________________
meto a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en

OPIA DE HISTORIA CLÍNICA PARA TERCEROS

__con cédula número: ____________________,
e mis facultades, autorizo a:
_______________________________, con cédula número:
e mi historia clínica del día __________________.

____________________________________ Esta solicitud

___________________________________________________________ y me
satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.
que los datos suministrados en este documento son ciertos.
ospital Regional de Duitama y sedes la recopilación de mis datos aquí consignados de acuerdo a
2012, el decreto Reglamentario 1377 de 2013, con concordancia con la Constitución Política de
a cual se establece la política de tratamiento y protección de datos personales por parte de la
SI ______ NO ______ FIRMA