Nombre del Contrato: Contrato No.

26148-221-HC5-E00X-00096
PRUEBAS ELECTRICAS SDN No. 26148-221-HC5-E00X-00096

ANEXO “C”
CANTIDADES, PRECIOS Y DATOS
FORMULARIO G-2 – CUESTIONARIO DE ES&H

NOMBRE DEL PROPONENTE: INDEPRO

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL CONTRATISTA PARTE A – HISTORIAL DEL INCIDENTE

Por favor, complete el número de incidentes, días perdidos y horas trabajadas para el presente año y para los 3 años
anteriores
Presente Año 2019 2018 2017
Horas Trabajadas       367718 164228 12600
Fatalidades 0 0 0 0
Caso de Trabajo Perdido                        
Días Perdidos (agregue 220 por una fatalidad)       42 40 0
Caso de Día Restringido                        
Tratamiento Médico Solamente       0 0 0
Ambiental (reportado a una autoridad reguladora)       0 0 0

Sí/No
¿Ha habido alguna fatalidad laboral en los últimos 5 años? (Si responde “sí”, por favor, adjunte
detalles)

Detalle los últimos 5 Incidentes Registrables (trabajo perdido/trabajo restringido/tratamiento médico) y las acciones
tomadas
Resultado
Incidente (incluye sanción/multa/notificación Acciones Tomadas
legal)
Revision areas post
hormigonado con respecto
a la utilizacion de
hormigonado Difucion de
CAIDA DE DISTINTO NIVEL NInguna accidente y refleccion de
seguridadcon todos los
trabajadores de indepro
reforzar la linesas de
mando
habilitacipon de meson
para corte
Habilitar meson de corte,
actualizar instructivo,
Corte con sierra circular Ninguna Afianzar las piezas
afianzandolas al meson
reflexion de seguridad,
reforzar la supervision hse

                 

                 
                 

Detalle los últimos 5 Incidentes Ambientales reportados a una autoridad reguladora y las acciones tomadas
Resultado
Incidente (incluye sanción/multa/notificación Acciones Tomadas
legal)
derrame de aceite Ninguno capacitacion de plan de gestion
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ambiental y plan de
contingencia ambiental
                 
                 
                 
                 

Tipo de Trabajo
Edificio no residencial Montaje de Acero Civil/Concreto Eléctrico
Movimiento de Tierra Minero Mecánico Otro: (mencione)

Gracias por responder estas importantes preguntas

Empresa: INDEPRO
Nombre de quien completa formulario: FERNANDO GUTIERREZ GOMEZ
Posición: JEFE DE SUSTENTABILIDAD
Fecha: 20-01-2020

Uso del Proyecto:

Clasificación de Riesgo Fecha
Aceptable/No aceptable
de Contrato: :
Evaluado Por: (nombre) (firma)

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL CONTRATISTA PARTE B – PROGRAMA DE ESH

(Por favor, escriba un breve detalle de todos lo ítems marcados “Sí”)
Sí No
¿Tiene un sistema de manejo formal de ESH?
¿Su sistema está certificado por estándares locales/internacionales? (AS 4801, OHSAS 18001, ISO
14001)
(Si responde “sí”, por favor, adjunte certificados.)
Su sistema de manejo de ESH contiene detalles de:
¿Política Ambiental, de Seguridad y de Salud? (todo incluido, actual, comunicada)
¿Responsabilidades y deberes? (definido para todos los niveles de la organización, distribuída)
¿Sistemas de Manejo de Riesgos? (programa de actividades, herramientas usadas, participación miembro
equipo)
¿Orientación/inducción al nuevo miembro del equipo? (programa, instructivo, inducción líder equipo)
¿Capacitación? (necesita análisis, programa, calificaciones, re-entrenamiento)
¿Comunicaciones? (charlas toolbox, reuniones, foros, exhibiciones, presentadores, involucramiento miembro
equipo)
¿Normas de ESH? (escritas, comunicadas, distribuídas, acción disciplinaria)
¿Programa de seguridad basado en la Conducta? (programa, capacitación, frecuencia de observación,
recolección y uso de datos)
¿Inspecciones? (lugar de trabajo, equipo, planta, herramientas, programa, participación del liderazgo, cierre de
acciones)
¿Apoyo profesional de ESH? (Gerente ESH/Asesor/Definición Rol Representante)
¿Trabajo de acondicionamiento? (fatiga, stress, alcohol, drogas, enfermedad, pre-empleo)
¿Respuesta a emergencia? (escenarios principales identificados, respuesta planeada, programa simulacros)

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¿Reporte incidentes? (clasificación, reporte, notificación, niveles de investigación, responsabilidades, lecciones

aprendidas)
¿Sustancias/Materiales Peligrosos? (identificación, control, uso, almacenaje, disposición)
¿Higiene Industrial? (peligros identificados, programa muestra/monitoreo, calibración equipos)
¿Equipo protección personal? (entrega, cuidado, mantenimiento, capacitación)
¿Manejo Equipos? (mantenimiento preventivo, especif. de compra, registros de certificación)
¿Registros? (indicadores retrospectivos y de tendencia, tendencia, plan acción, archivos, control de documentos)
¿Manejo del Subcontratista? (criterios de evaluación, proceso de selección/monitoreo)

Basado en el alcance de trabajo del contrato, defina los 3 factores de riesgo más altos relacionados al Medio Ambiente,
Seguridad y Salud, y los medios para eliminar o reducir cada factor de riesgo:

Medio Ambiente – Factor de Riesgo Control de Riesgo

Derrame de hidrocarburos mantenciones preventivas e implementacion de plan de contingencia
ambiental
           
           

Seguridad – Factor de Riesgo Control de Riesgo

Caida de distinto nivel linea de vida, segregacion de areas, Uso de sistema anti-caídas doble cabo de
vida (1,5m).
Colision Mantencion de vehiculo, Capacitacion manejo a la defensiva, Acreditacion de
conductor u operador
Contacto electrico procedimiento tecnico, instructivo trabajo en altura, procedimiento seguro
electrico, AST,

Salud – Factor de Riesgo Control de Riesgo

Radiacion UV uso de EPP, Capacitacion protocolo radiacion UV
Ergonomico Capacitcion de procedimientos operativos, Capacitacion protocolo TEMER
Ruido Capacitacion Protocolo PREXOR
Detalle el personal clave de ESH para este contrato. (Por favor, adjunte un CV de cada persona)
Nombre Posición Último Proyecto
Fernando Gutierrez Gomez Jefe de Sustentabilidad Casa Central
Felipe Arellano Jefe de HSE Punta Cortes
Pamela Reyes Prevencionista Desaladora de mejillones
                 
                 

Detalle tres referencias de clientes que podrían verificar la calidad y manejo de su programa de ESH.
Empresa Nombre de Contacto Dirección Teléfono
                       
                       
                       
Gracias por responder a estas importantes preguntas
Empresa:      
Nombre de quien completa el formulario:      
Posición:      
Fecha:      

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Uso del Proyecto:

Clasificación de Riesgo del Aceptable/Condicionalmente Aceptable/ Fecha

Alcance de Trabajo: No Aceptable :
Evaluado Por: (nombre) (firma)

Si vuestra empresa ha trabajo en AMSA, adjuntar conforme requerimiento RECSS (Reglamento Especial Corporativo de
Seguridad y Salud para Empresas Contratista):
1.- Informe de cierre de contratos suscritos con AMSA
2.- Último informe de Audictoría

Representante Legal del Proponente

Nombre: RICARDO BELMAR
Firma
Este formulario es para la evaluación de la propuesta y no será parte del Contrato

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