FORMATO DE VERIFICACION DE ESTADO DE SALUD DIARIA Y CONTROL DE MEDIDAS DE PREVENCION Versión: 01

Fecha: 24.04.2020
SGSST-FR-VERIFI Página 1 de 1

Con el objetivo de dar seguimiento a la población trabajadora que ha ingresado a cumplir sus labores o trabajo en casa, se desarrollara el siguiente formato, en el cual se trendran en cuenta los sintomas asociados a el COVID -19 ya que dado caso de presentarlos se debe continuar
con un aislamiento , y asi prevenir la propagacion de la enfermedad y proteger la salud de todos los trabajadores y visitantes de las empresas.
¿ Ha presentado alguno de estos sintomas en las ultimas 24
horas?

TEMPERATURA
¿ Esta usando los

Dolor de garganta
Firma del

Malestar general
EPP requeridos para ¿ Realizo el lavado
Firma del evaluador

Secreciones
FECHA HORA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA

respiratoria
trabajador

Adinamia
Dificultad
¿Ha estado en contacto su labor y los de o desinfeccion de

nasales

Diarrea
Cefalea
Fiebre

Tos
con alguien que prevención? las manos antes de
presente los anteriores ingresar a las
sintomas en las ultimas instalaciones ? SI o
24 horas ? SI o NO NO