Fisioterapia en La Artritis Reumatoide

GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FINAL DE GRADO

(plan de actuación clínica)
2016/2017
Efectividad de la fisioterapia en los síntomas a nivel de la

mano en pacientes con artritis reumatoide
Título resumido: Fisioterapia en la artritis reumatoide
Autoras: Natalia Cuadrado Carmona

Helena Díez Buil
e-mail principal de contacto: dbhelenadb@gmail.com
Tutor/a: Alfonso Cánovas López

Grau en Fisioterapia TRABAJO DE FINAL DE GRADO
Fisioterapia en artritis reumatoide

Natalia Cuadrado Carmona y Helena Díez Buil
ÍNDICE
ÍNDICE .....................................................................................................................................3
Agradecimientos: ..................................................................................................................5
RESUMEN................................................................................................................................7
Palabras clave ......................................................................................................................7
ABSTRACT ..............................................................................................................................8
Keywords ..............................................................................................................................8
MARCO TEORICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) ..............................................9
Introducción ..........................................................................................................................9
Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”) ......................10
Objetivo principal del Marco Teórico: .............................................................................10
Objetivos secundarios del Marco Teórico: .....................................................................10
Revisión bibliográfica..........................................................................................................11
Material y Métodos..........................................................................................................11
Síntesis de resultados de la revisión .............................................................................12
Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica ...................................................21
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ....................................................................23
Objetivos del plan diagnóstico ..........................................................................................23
Objetivo principal del plan diagnóstico: .........................................................................23
Objetivos secundarios del plan diagnóstico: .................................................................23
Persones a quien afecta.....................................................................................................23
Persones que tiene que realizar las actuaciones ..........................................................23
Persones sobre les se tiene que realizar las actuaciones .............................................23
Actuaciones diagnósticas y procedimientos del plan .......................................................24
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ........................................................26
Objetivos clínicos del plan terapéutico:..............................................................................29
Objetivo principal del plan terapéutico: ..........................................................................29
Objetivos secundarios del plan terapéutico: ..................................................................29
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Actuaciones terapéuticas del plan de actuación................................................................30

Diagrama de flujo ...............................................................................................................37
Discusión y conclusiones ...................................................................................................39
Previsión de translación de las conclusiones a la practica clínica ....................................39
Previsión de reelaboración del plan de actuación .............................................................39
ANEXO: TABLAS E ILUSTRACIONES .................................................................................41
Tablas .................................................................................................................................41
Ilustraciones........................................................................................................................43
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................47
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Agradecimientos:
Este trabajo no habría sido posible sin la colaboración de muchas personas. Empezando
por aquellas personas que nos dieron el primer empujón con el trabajo y nos fueron resolviendo
todas las dudas que nos surgían, como son el Dr. José Sánchez y el Dr. Jordi Esquirol.
Queremos hacer una mención especial al Dr. David Vizcarro, al Dr. Javier Diez y a la Dra.
Pilar Buil por su constante ayuda y devoción por la investigación encadenada a este trabajo.
No habríamos llegado hasta aquí sin la ayuda de nuestros compañeros ya que, aunque
estuviésemos viviendo en otro país, con ellos ha sido como si siguiéramos en casa.
Por último, pero no por ello menos importante dar las gracias a la persona que ha ido de
nuestra mano durante todo este proceso, compartiendo con nosotras su conocimiento y lo más
valioso, su tiempo: Sr. Alfonso Cánovas.
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RESUMEN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por dolor
e hinchazón de las articulaciones, disminución de la sensibilidad y destrucción de la sinovial
articular, llevando al paciente a una severa incapacidad. El proceso autoinmune en la AR depende
de la activación de las células inmunes, que usan quinasas intracelulares para responder a
estímulos externos que contribuyen a la trasformación agresiva del fenotipo de los linfocitos B y al
desarrollo de un intenso infiltrado cuyo resultado final es la destrucción del cartílago y el hueso.
El objetivo principal de este trabajo, tras la realización de una búsqueda bibliográfica
exhaustiva es el del planteamiento de un tratamiento fisioterapéutico para los pacientes que
padecen AR en fase crónica.
Se tratará a pacientes a los que tras realizar el diagnostico según los criterios de la 2010
ACR/EULAR y una exploración articular, se les valorará el grado de dolor (EVA), deformidad
(goniometría y Rx) y disminución de la funcionalidad y de la fuerza de agarre (pinzas, balance
muscular). El tratamiento dependerá de cuál de los anteriores síntomas predomine. Constará de
un plan a realizar en la consulta (terapia manual, masaje y ejercicios) y una pauta a implementar
por el paciente en su domicilio (automasaje y ejercicios) acompañada de ortesis.
Con estos tratamientos esperamos que disminuya el dolor, la deformidad y que mejore la
funcionalidad y la fuerza de agarre, consiguiendo que así el paciente pueda tener una mejor
calidad de vida.
Palabras clave
Artritis reumatoide, terapia manual, ejercicios, mano.
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ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease characterized by pain and
swelling of the joints, decreased sensitivity and destruction of the joint synovial, leading the patient
to severe disability. The autoimmune process in RA depends on the activation of the immune cells,
which use intracellular kinases to respond to external stimuli that contribute to the aggressive
transformation of the B lymphocites’ phenotype and to the development of an intense infiltrate
whose final result is the destruction of the Cartilage and bone.
The main objective of this work, following an exhaustive bibliographical search, is the
approach of a physiotherapeutic treatment for patients with RA in the chronic phase.
Patients who, after performing the diagnosis according to the 2010 ACR / EULAR criteria
and a joint exploration, will be assessed for the degree of pain (EVA), deformity (goniometry and
Rx) and decreased functionality and Grip strength (tweezers, muscle balance). The treatment will
depend on which of the above symptoms predominates It will consist of a plan to perform in the
consultation (manual therapy, massage and exercises) and a pattern to be implemented by the
patient at home (self-massage and exercises) accompanied by orthotics.
With these treatments, we hope to reduce the pain, the deformity and improve the
functionality and the grip strength, achieving that the patient can have a better quality of life.
Keywords
Rheumatoid arthritis, musculoskeletal manipulations, exercises, hand.
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MARCO TEORICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por dolor
e hinchazón de las articulaciones, disminución de la sensibilidad y destrucción de la sinovial
articular, llevando al paciente a una severa incapacidad1.
Cursa en la gran mayoría de pacientes con síntomas en la mano al principio de su
enfermedad. Reduce el rango de movilidad, la fuerza muscular y la función. Además, la caquexia
reumática contribuye a la pérdida de músculo. En 6 meses, ya se puede observar una gran
disminución. En 10 años el 59% desarrollan deformidades en las manos y más adelante reducen
aún más la fuerza de agarre2 entre otros efectos adversos de la enfermedad, produciendo una
pérdida de calidad de vida del paciente con AR.
Es por esto que nos gustaría investigar el efecto de la fisioterapia en las articulaciones de
la mano (ya que son las articulaciones más frecuentemente afectadas y que más limitan al
paciente) y ayudar a estos pacientes tanto a ralentizar este proceso inflamatorio como a mejorar
su calidad de vida.
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Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)

Objetivo principal del Marco Teórico:
- Ampliar nuestros conocimientos sobre los efectos de la AR profundizando a nivel de
las articulaciones de la mano y ampliar nuestros conocimientos sobre los efectos de
la fisioterapia en las mismas.
Objetivos secundarios del Marco Teórico:

- Buscar evidencia de los efectos de la fisioterapia en pacientes con deformidad y/o
afectación de la funcionalidad en las articulaciones de la mano.
- Conocer el proceso de etiopatología de la AR a nivel de las articulaciones de la
mano.
- Buscar evidencia científica sobre efectos de la fisioterapia en la fase crónica de la
AR
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Revisión bibliográfica
Material y Métodos
Estrategia de búsqueda
Para la realización de este trabajo, se ha realizado una búsqueda exhaustiva en las bases
de datos Pubmed, PEDro, MeSh, DeSh y Google académico.
Las palabras clave que hemos utilizados para llevar a cabo esta investigación han sido
“AR”, “mano”, “etiopatología”, “terapia manual”, “tratamiento” “fisioterapia”, "fisiología",
"fisiopatología".
Los filtros utilizados para realizar la búsqueda son:
1. 5 años
2. Texto completo
3. Idioma: inglés, alemán y español
El número de artículos localizados fueron en total 250 artículos
Selección de artículos
Los criterios de inclusión y exclusión de los artículos fueron el idioma y que las áreas
fueran fisioterapia, medicina, fisiología, patología. El número de artículos incluidos finalmente han
sido 28.
Podemos ver las ecuaciones de cada búsqueda y el diagrama de flujo de las búsquedas
en la tabla 1 y la ilustración 1 respectivamente.
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Síntesis de resultados de la revisión

Análisis de la bibliografía incluida:
Artritis reumatoide
1. Definición
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por dolor e hinchazón de las
articulaciones, disminución de la sensibilidad y destrucción de la sinovial articular, llevando al
paciente a una severa incapacidad1. Afecta a un 1% de la población y está asociada con una
morbilidad significativa y un incremento de la mortalidad3. Su presencia es de 3:1 en mujeres y
también está más presente en personas de avanzada edad4.
2. Anatomía
Una articulación está formada por una cápsula articular (constituida por dos capas, una
exterior de carácter fibroso (intensamente inervada pero pobremente vascularizada) y una capa
interior o sinovio (escasamente inervada e intensamente vascularizada)) que aísla la articulación
de los tejidos que la rodean5.
Tenemos el líquido sinovial que se encarga de lubricar la capsula articular, el cartílago, de
transportar nutrientes y elimina los productos metabólicos de las estructuras avasculares de la
articulación. Este líquido sinovial es segregado por el sinovio5.
La parte final de los huesos formadas por hueso subcondral, tejido óseo esponjoso
recubierto y protegido por el cartílago hialino que minimiza la fricción durante el movimiento,
reviste las terminaciones óseas y disipa las fuerzas que se ejercen en la articulación5.
3. Etiopatología
El proceso autoinmune en la AR depende de la activación de las células inmunes, que
usan quinasas intracelulares para responder a estímulos externos tales como citoquinas,
complejos inmunes y antígenos. Todos ellos contribuyen a la transformación agresiva del fenotipo
de los linfocitos B y al desarrollo de un intenso infiltrado inflamatorio cuyo resultado final es la
destrucción del cartílago y del hueso subcondral4.
La activación de las células T CD4 es el punto de inicio de una cascada proinflamatoria
con producción de gran cantidad de citoquinas y proliferación celular. En el caso de la AR donde
este proceso se perpetua de forma mantenida, se crea una inflamación crónica muy activa, capaz
de destruir los tejidos en los que se desencadena, como son principalmente las articulaciones4.
En la membrana sinovial se inicia la proliferación de las células infiltrantes provenientes de
la sangre, concretamente los linfocitos T y sus subtipos, y los linfocitos B. Además, los monocitos
se diferencian en macrófagos y osteoclastos y conjuntamente, activan a los condrocitos
articulares5.
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En esta sopa de sustancias se producen grandes cantidades de citoquinas

proinflamatorias como la interleucina interleuquina(IL)-1, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral
(TNF) entre otras muchas (tabla 2). Los linfocitos B son los productores del factor reumatoide. Al
comienzo de la enfermedad apenas un 60% de los pacientes tienen positivo este marcador. No
obstante, durante el primer año en algunos pacientes el factor reumatoide negativo se convierte
en factor reumatoide positivo, de modo que este anticuerpo está presente en el 80% de los
pacientes3. Todo esto conduce a la destrucción no sólo de la membrana sinovial, sino también del
hueso subyacente y del cartílago articular5.
La magnitud de los cambios metabólicos y los tipos de metabolitos observados pueden ser
buenos marcadores de los procesos inflamatorios mediados por citoquinas en la AR. Las
citoquinas están directamente implicadas en la mayoría de los procesos inmunes que están
asociados con la patogénesis de la AR. La autoinmunidad se manifiesta como la producción de
anticuerpos específicos para IgG (factores reumatoides). Esto precede al comienzo de la artritis
inflamatoria y puede durar años. El tejido musculoesquelético experimenta un daño progresivo,
que es la base para un deterioro funcional y una alta carga de morbilidad5.
Visualizar las erosiones del hueso en la AR es no solo importante para diagnosticar AR,
sino también para ver la respuesta de la terapia antireumática. La erosión de hueso requiere de la
presencia de osteoclastos ya que son los únicos capaces de eliminar calcio y degradar la matriz
ósea. Son parte de la inflamación del tejido sinovial. La vía de los osteoclastos es activada por
condiciones inmunitarias anormales en asociación con inflamación sinovial crónica, resultando en
erosión articular marginal, pérdida de hueso subcondral, osteoporosis periarticular y osteoporosis
sistémica. Entre estas lesiones óseas, la osteoporosis periarticular es un sello distintivo de la AR
precoz. La pérdida ósea yuxtaarticular precede a la erosión ósea de la articulación marginal y, por
lo tanto, la osteoporosis periarticular se utiliza como predictor radiológico para el posterior
desarrollo de la erosión de la articulación marginal5.
En el segundo mecanismo de la AR encontramos que los precursores de los osteoclastos
entran en la articulación y posteriormente pasan a diferenciarse en osteoclastos con la ayuda de
los fibroblastos sinoviales y las células T activadoras. Entre las células T, TH1 y TH17 son los
subconjuntos de importancia en este proceso. Ambos tipos de células expresan el RANKL, que es
una señal esencial de estimulación de la osteoclastogénesis y también está implicado en la
activación de los osteoclastos maduros5 6.
Además, las citoquinas proinflamatorias tales como TNF e IL-1, IL-6 e IL-17 son todos
inductores potentes de la expresión de RANKL y por lo tanto, potencian la diferenciación
osteoclástica3 6.
La IL-17 es una citoquina derivada de células T que induce la formación de células
multinucleadas. Los niveles de IL-17 en los fluidos sinoviales son significativamente altos en la
AR. Estos hallazgos sugieren que la IL-17 actúa en los osteoblastos, estimula la síntesis de
prostaglandina E2 (PGE2) de la COX-2 dependiente, perpetuando la inflamación intraarticular.
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Además, actúa en la expresión de genes de diferenciación osteoclástica, haciendo de IL-17 una

citoquina crucial para la resorción ósea en los pacientes con AR4.
3.1. Importancia de la AR para el individuo y para la sociedad

Desde las fases iniciales de la enfermedad, la AR afecta de manera significativa a las
actividades diarias de las personas que la padecen7.
Los síntomas de la AR tienen un impacto en el individuo incluso antes del diagnóstico, ya
que es una enfermedad de comienzo insidioso y pueden pasar meses antes de que el paciente
busque el consejo de un médico, atribuyendo sus síntomas a causas mecánicas o a un proceso
de deterioro. Una vez que el diagnóstico se ha establecido y el paciente comprende el significado
de la enfermedad, comienza un periodo de adaptación que incluye también a las personas de su
entorno7.
Además del dolor crónico y de las alteraciones de la salud física y mental, la consecuencia
más importante de la enfermedad a largo plazo es la discapacidad que afecta directamente a las
relaciones personales y sociales, a la actividad laboral y a la situación económica del individuo y
su familia, y está directamente relacionada con el incremento del gasto y la aparición de
comorbilidad7.
En el año 2001, los costes derivados de la AR en España superaron los 2.250 millones de
euros y el coste anual por paciente los 10.700 euros. En el mismo año, los costes directos
atribuibles a la AR calculados ascendían a 1.575 millones de euros, representando el 70% del
total de los costes. El restante 30% (675 millones de euros) corresponde a costes indirectos. Los
costes intangibles son difíciles de valorar en unidades monetarias, pero cabe señalar que la
pérdida de calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con AR es muy significativa7.
Por consiguiente, tras el análisis de estos datos se puede concluir que la AR genera un
coste importante para el Sistema Nacional de Salud, y para la sociedad en su conjunto. Se estima
que el coste de tratar a un paciente con AR en España es, al igual que en EEUU, el triple del
necesario para un individuo de la misma edad y sexo. Además, se calcula que en España hasta
un 5% de todas las incapacidades laborales permanentes se deben directamente a la AR8.
4. Diagnóstico
4.1. Diagnóstico físico/general
Se ha observado que una detección y tratamiento precoz de la enfermedad mejora la
clínica y reduce tanto las afectaciones de las articulaciones como las capacidades del paciente
(ventana terapéutica de oportunidad). No tenemos ninguna prueba clara de diagnóstico, que se
realice mediante los criterios encontrados1. Es por esto que es fundamental el interrogatorio y la
exploración física mediante el cual el terapeuta pueda realizar un diagnóstico de la enfermedad9.
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En 1987 fueron descritos por el American College of Rheumatology (ACR) unos criterios
diagnósticos. Más adelante en 2010 con la idea de renovar dicha clasificación, ya que dichos
criterios no eran aptos para el diagnóstico precoz, se reunieron la ACR con la European League
Against Rheumatism (EULAR), para proponer unos criterios mediante los cuales se pudiese
diagnosticar a aquellos pacientes en las primeras fases de dicha enfermedad. Estos criterios son
los conocidos como “2010 ACR/EULAR classification criteria for RA”1. (Ver los criterios en la tabla
2).
La sinovitis y la tenosinovitis son los primeros síntomas que observaremos en estos
pacientes, resultaran en la destrucción de la articulación, laxitud ligamentosa y la afectación de la
función de balance de la musculatura. Con el transcurso del tiempo podrá desarrollar
deformidades, que pueden llevar a limitaciones de las actividades de la vida diaria10. Los tipos de
deformidades que podemos encontrar son: en cuello de cisne, pulgar en Z, desviación cubital y
dedo en ojal11 12(ver tabla 3 e ilustración 2).
4.2. Técnicas de imagen

Para valorar la sinovitis, la ultrasonografía de alta resolución también podría ser de gran
utilidad, es útil para detectar la vascularización del tejido sinovial, ya que el aumento de la
velocidad de la sangre y/o el flujo sanguíneo diastólicos son características clave de la sinovitis
activa en la AR. A su vez, utilizando Doppler de energía (pD) la inflamación puede ser clasificada
utilizando una puntuación semicuantitativa que mide la extensión total del tejido sinovial
mostrando un aumento del flujo sanguíneo dentro de una articulación13.
Radiológicamente se observa osteopenia (baja densidad ósea) yuxtaarticular e hinchazón
de partes blandas. Cuando la enfermedad se encuentra en una fase avanzada se puede detectar
angostamiento de los espacios intraarticulares, erosiones de los bordes de la articulación y
subluxación3.
4.3. Laboratorio
Analítica de sangre: En las pruebas sanguíneas puede aparecer: anemia normocrómica
normocítica, aumento de la tasa de eritrosedimentación, leucocitosis, disminución de viscosidad y
baja concentración de glucosa en el líquido sinovial y factor reumatoide positivo en el 80% de los
casos3.
4.4. ¿Cómo se advierte el inicio de un brote?

El inicio de un nuevo brote puede notarse por una gran variedad de signos y síntomas,
aunque los más comunes son la presencia o intensificación del dolor en varias articulaciones a la
vez, un incremento de la inflamación en una o más articulaciones, la prolongación de la rigidez
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matutina y la aparición o incremento de la sensación de cansancio, malestar general e incluso

elevación de la temperatura corporal9.
Por otra parte, también es bastante típico que en cada brote de la enfermedad tanto la
inflamación como el dolor y la rigidez matutina se presenten en una nueva articulación que hasta
ese momento no había estado afectada9.
En algunos casos, el inicio de un brote se advierte por la aparición de una manifestación
extraarticular, por ejemplo, el desarrollo de un bulto en la piel (nódulo reumatoide), hormigueo o
adormecimiento en las manos, sequedad de boca y ojos o palidez9.
5. Principales formas de evolución de la AR en adultos9.

• AR aguda (20% casos): Se presenta en forma de un único episodio de artritis que
puede durar desde unos días hasta unos cuantos meses y al que le sigue un
«periodo de remisión» o ausencia de síntomas de como mínimo un año. Patrón de
evolución más favorable.
• AR cíclica (70% casos): Evoluciona de forma cíclica. En estos casos, se alternan
periodos de exacerbación sintomática, o «brotes sintomáticos», que suelen
prolongarse unas semanas o meses, con periodos de relativa calma o ausencia
total de síntomas. Suele acompañarse de un constante deterioro de la
funcionalidad articular y de la calidad de vida.
• AR progresiva (10% casos): Evoluciona ininterrumpidamente de forma progresiva,
es decir, sin que se aprecien periodos de remisión. Este patrón de evolución es el
que tiene un peor pronóstico, ya que tiende a conducir a un pronto deterioro de la
función articular y de la calidad de vida.
• Otras formas de evolución
o Artritis robusta: Afecta particularmente a varones que desarrollan una
intensa actividad física; Existe una intensa actividad inflamatoria articular,
pero sin síntomas importantes ni deterioro funcional.
o AR senil: Se inicia en mayores de 70 años de edad y suele tener un buen
pronóstico.
o Reumatismo palindrómico: Se caracteriza por episodios cíclicos de artritis
en una sola articulación y tiene buen pronóstico.
o Nodulosis reumatoide: La inflamación articular no suele ser notoria ni
generar complicaciones, pero en cambio se desarrollan numerosos nódulos
reumatoides.
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6. Tratamiento
6.1. Farmacológico
La terapia puede venir en forma de neutralizar las citoquinas inductivas: como la IL-6 e IL-
23, el bloqueo de la señal Th17-específica coestimuladora, la alteración de los IL-17 cascadas de
señalización, o ataque directo a las células Th17 específicas de antígeno para la eliminación. Una
cuestión interesante es si las células T reguladoras pueden movilizarse para regular
específicamente la patología Th17 impulsada. El progreso en todas las áreas de síntesis se centra
en moverse más hacia el objetivo de restablecer la regulación fisiológica a largo plazo de la
respuesta inmune en la AR y que no requieran intervenciones más específicamente dirigidas14.
En la AR de inicio, los pacientes deben ser tratados con un fármaco modificador de la
enfermedad (FME) tan pronto como se diagnostique. Cuando el paciente no haya sido tratado
anteriormente con un FME, el primer escalón es el metrotrexato. Se administrará con incremento
rápido de dosis, hasta alcanzar los 20 o 25 mg semanales a los 3-4 meses de su inicio14.
En una AR inicial en la que se prevé una evolución especialmente incapacitante por las
características de la enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de éste, se puede instaurar
una terapia combinada de inicio con metotrexato y un agente anti-TNF (factor de necrosis
tumoral), con el objetivo de inducir una remisión rápida, intentar retirar el agente anti-TNF y
mantener la remisión con el metotrexato únicamente. Se recomienda valorar la toxicidad o el
fracaso terapéutico en un plazo máximo de tres meses y considerar el cambio de tratamiento14.
En caso de que con el metotrexato no se obtenga una respuesta adecuada y una vez
alcanzadas las dosis máximas, se recomienda, como segundo escalón, el empleo de lelunomida o
sulfasalazina o un agente anti-TNF14.
En la AR de reciente comienzo, se recomienda la utilización de glucocorticoides por vía
oral a dosis bajas (5-10 mg de prednisona por vía oral), siempre en combinación con un FME14.
Se recomienda el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) al inicio de la
enfermedad, cuando se introduce un nuevo FME y cuando persisten síntomas incontrolados. El
uso continuado de AINE debe interpretarse como control inadecuado de la actividad inflamatoria y
plantearse un cambio en la elección del FME14.
El AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una semana antes de considerar
que existe un fracaso terapéutico. Una vez los síntomas están controlados, se prescribe la dosis
mínima eficaz. El médico recomendará el AINE que más se ajuste a las necesidades del paciente
y valorará individualmente la necesidad de emplear un fármaco gastroprotector5.
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6.2. No farmacológico
Cabe mencionar que una intervención más agresiva iniciada más tempranamente refleja
mejores resultados funcionales y reducción de la progresión erosiva que se manifiesta en
necesidad de menos artroplastias (reemplazos articulares). Es importante destacar que el tejido
sinovial de AR que ahora se obtiene para análisis ex vivo es generalmente menos celular e
inflamatorio que el tejido previamente analizado15.
A pesar de que la medicación mejora los síntomas de la mano y un control más estricto de
la enfermedad puede limitar las deformidades en el futuro, la función muscular no se recupera
cuando se controla la actividad de la enfermedad. Es por esto que los programas de ejercicio
manual deberían ser una parte muy importante en la gestión de la AR para poder así mejorar la
amplitud del movimiento, la fuerza muscular, el control sensoriomotor, la función de las manos, las
actividades y la participación2.
Además, la fisioterapia, en general, es esencial para prevenir las deformidades severas,
por lo que en estos pacientes debería realizarse en fases iniciales, pero no se ha encontrado
evidencia científica sobre el efecto fisioterapéutico en pacientes con deformidades de la mano de
AR. Debido a la falta de un buen apoyo científico para los tipos de ejercicio y su importancia en el
aumento de la funcionalidad de estos pacientes, el tratamiento fisioterapéutico es a menudo
ignorado y subestimado11.
Hay algunos estudios sobre la mejoría en otros síntomas de la enfermedad: Cima SR,
Barone A, Porto JM, et al. Realizaron un estudio en el cual tras realizar 20 sesiones de ejercicios
(ilustración 3), el grupo de intervención había mejorado su funcionalidad de manera significativa y
en cambio en el grupo control no había variado2.
Otros estudios han demostrado que un masaje con una presión moderada a nivel del brazo
y de la mano puede beneficiar al paciente para reducir su dolor, aumentar la fuerza de agarre y
también mayor amplitud de movimiento, tanto en la mano y en la muñeca como en el resto del
brazo, no solo con el tratamiento realizado por el fisioterapeuta sino también por el paciente en su
hogar diariamente. Se vio que, además de la funcionalidad y el dolor, disminuía la ansiedad y la
depresión16 17.
Como terapias complementarias tenemos también la magnetoterapia, electroterapia,
ultrasonido, laser y crioterapia y se ha podido observar como en todos ellos se reduce el dolor,
mejora la fatiga y disminuye la rigidez matutina18.
Otra opción de tratamiento utilizada es la cirugía, aunque a pesar de que para corregir
deformidades articulares utilizando procedimientos quirúrgicos como la artroplastia, la artrodesis y
la tesinovectomía pueda tener unos resultados positivos, es un tratamiento que muy poca gente
conoce y para el cual es necesario un presupuesto muy elevado19.
Otros tratamientos que se han realizado en enfermedades distintas de la AR han ido las
movilizaciones espinales que tengan la misma inervación que la zona con dolor. La movilización
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cervical se ha estudiado para reducir el dolor20 21. la mano está inervada por los dermatomas C6-
C8, por lo que quizás una movilización a este nivel podría reducir el dolor.
También hay evidencia de que la terapia manual específica es eficaz en pacientes
diagnosticados con AR, aunque en estos pacientes no hay una respuesta determinada por lo que
se tiene que observar cómo responde al tratamiento. Es por esto que no se puede estandarizar un
tratamiento22.
Es muy importante al realizar un tratamiento en estos pacientes, tener en cuenta cuáles
son sus preferencias respectos a ellos, ya que está demostrado que las respuestas son mejores
cuando el paciente está motivado a realizar dicho tratamiento21.
Es importante realizar terapia manual en pacientes con AR no únicamente para disminuir
el dolor y la deformidad, sino que además es muy importante para reducir la rigidez matutina que
tienen estos a pacientes, que les limita mucho a la hora de realizar sus actividades matutinas23.
Otro tratamiento utilizado es el de las férulas u ortesis, este tratamiento es muy importante
para el dolor y para la deformidad sobretodo en la mano, ya que el 59% de los pacientes con AR
padecen deformidades en la mano, que pueden deberse a que las fuerzas ejercidas por la
musculatura no están equilibradas, a que la articulación este afectada o a ambas cosas24. Para
utilizarlas es muy importante que la articulación esté completamente protegida, en el caso de que
la férula sea para el área radiocarpiana, dicha férula deberá extenderse desde el tercio proximal
del antebrazo a las articulaciones IFP y en el caso de que estas también se vean afectadas, lo
que es habitual, deberá llegar a las IFD25. Deben ser utilizadas el máximo de horas posibles, no
únicamente cuando descansan sino también en la medida de lo posible al realizar las tareas del
hogar y actividades como ir en bici, ya que proporciona estabilidad en la articulación26.
7. Comorbilidad y complicaciones de la AR
7.1. Comorbilidad en AR
No es fácil descifrar qué comorbilidad se debe directamente a la actividad inflamatoria de
la AR (complicación de la enfermedad) y cuál no (comorbilidad asociada), dado que es
precisamente la inflamación mantenida el mecanismo patogénico de muchas patologías que se
han encontrado asociadas con la AR27.
El control de la enfermedad inflamatoria va a determinar en muchos casos el control de la
comorbilidad. El reumatólogo es un proveedor de salud de los pacientes con AR y debe vigilar las
distintas comorbilidades asociadas a la AR con el apoyo del médico de Atención Primaria y con el
recurso necesario de otros especialistas27.
Algunos estudios observacionales muestran que la edad aumenta como un factor de riesgo
independiente de infecciones graves, y la infección es la principal preocupación en los pacientes
ancianos con AR. Las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades pulmonares crónicas y
la fragilidad son problemas comunes en el tratamiento de pacientes con AR de edad avanzada.
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Las morbilidades múltiples, la fragilidad y los riesgos relacionados con el tratamiento dificultan el
establecimiento de una estrategia terapéutica, pero estos problemas deben resolverse utilizando
un enfoque multidisciplinario para abordar el reto actual en la sociedad del superenvejecimiento28
4
.
7.2. Complicaciones de la AR
AMILOIDOSIS: es un síndrome caracterizado por la presencia de depósitos insolubles, de
proteínas normales del suero, en la matriz extracelular de uno o más órganos27.
ANEMIA: La anemia es la alteración hematológica que más frecuentemente acompaña a la
AR. Se trata en general de una anemia moderada normocítica normocrómica asintomática
mediada por el proceso inflamatorio crónico de la AR, que mejora con el control de la actividad de
la enfermedad27.
COMPLICACIONES CARDIOLÓGICAS: aparición de dolor de características pericárdicas,
insuficiencia cardiaca o alteraciones de la conducción. Independientemente del aumento de riesgo
de muerte súbita y cardiopatía isquémica que presentan los pacientes con AR, debido al aumento
de incidencia de arteriosclerosis en esta población, existen dos formas principales de
complicaciones cardiológicas directamente relacionadas con la AR: pericarditis y miocarditis, que
si bien son frecuentes en los estudios “post mortem”(Bonfiglio, 1969), en general tienen poca
expresividad clínica y se trata de alteraciones leves que no precisan tratamiento27.
COMPLICACIONES NEUMOLÓGICAS: Se debe sospechar enfermedad pulmonar ante la
aparición de dolor pleurítico, disnea, tanto progresiva como de reciente comienzo o hemoptisis27.
SINDROME DE FELTY: El síndrome de Felty constituye una manifestación extra-articular
infrecuente pero grave de la AR. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
esplenomegalia, leucopenia (<3500/mm3) y neutropenia (<2000/mm3), en un paciente que
cumple criterios de AR. La mayor incidencia de manifestaciones sistémicas, fundamentalmente
infecciones bacterianas, determina en gran medida el pronóstico de estos pacientes. Esta mayor
incidencia viene determinada tanto por la neutropenia como por los defectos en la función de los
neutrófilos27.
SINDROME DE SJÖGREN SECUNDARIO: cuando se observen síntomas y signos
objetivos de xeroftalmia junto con síntomas y signos objetivos de xerostomía27.
VASCULITIS: Se entiende por vasculitis reumatoide un conjunto de procesos vasculíticos
(hemorragias en astilla periungueales, púrpura palpable, poliarteritis nodosa) de pronóstico y
tratamiento variables27.
7.3. Complicaciones no relacionadas con la AR

Infecciones, osteoporosis, neoplasias, problema de salud mental27.
Página 20 de 48

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

Hemos podido encontrar gran variedad de artículos en cuanto a la etiopatogenia de la AR y
cuáles son los procesos que se producen para que el paciente presente dicha patología.
En cuanto al diagnóstico de la artritis está bastante globalizado que la 2010 ACR/EULAR
classification criteria for RA son los criterios diagnósticos que deben ser utilizados en el caso de
que creamos que el paciente tiene AR.
A partir de la revisión bibliográfica hemos observado no se puede encontrar gran variedad
de técnicas a realizar en el tratamiento de la AR, o mejor dicho sí que las hay, pero aún no en
todas está demostrada su eficacia o son tratamientos que necesitarían alguna cosa más para
funcionar.
Por lo que hemos observado actualmente el tratamiento farmacológico es el tratamiento de
elección. Aunque también es cierto que consideran la utilización de ortesis y la realización de
ejercicios como algo importante en estos pacientes para no perder así la funcionalidad.
Tras realizar una segunda búsqueda un poco más exhaustiva creemos que hay un vacío a
nivel de evidencia científica sobre la relación directa de la terapia manual a nivel de la AR. Hay
muchos artículos de ambas cosas, pero muy pocos que las relacionen con nuestro objetivo
principal. Aun así, creemos que es posible realizar un tratamiento de fisioterapia en aquellos
pacientes que presentan AR y ayudarlos a mejorar su calidad de vida disminuyendo el dolor y la
limitación de movilidad a nivel de la mano.
Podemos deducir después de la revisión realizada sobre los artículos encontrados que es
posible ayudar a los pacientes a mejorar su calidad de vida, aunque no podamos actuar
directamente frenando la enfermedad.
Página 21 de 48

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

Objetivos del plan diagnóstico
Objetivo principal del plan diagnóstico:
− Conocer cómo diagnosticar y clasificar la AR en fase crónica
Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

− Conocer qué preguntas esenciales hay que hacer en la anamnesis a un paciente
con posible o ya confirmada AR
− Saber cómo se explora y valora la AR
Persones a quien afecta

Persones que tiene que realizar las actuaciones
Un equipo interdisciplinario formado por: servicio médico y de enfermería, fisioterapeutas,
terapeuta ocupacional, psicólogo, cirujano ortopédico.
Persones sobre les se tiene que realizar las actuaciones

Pacientes con AR en fase crónica / fuera de brote
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Actuaciones diagnósticas y procedimientos del plan

LISTADO DE ACTUACIONES DIAGNÓSTICAS Y PROCEDIMIENTOS:
Anamnesis:
• Antes del diagnóstico "oficial"
o ¿Dolor y rigidez matutina en pequeñas articulaciones? ¿Desde cuándo?
o ¿Ha sufrido alguna vez alguna enfermedad inflamatoria / sistémica /
problema cardiovascular?
o ¿Algún antecedente familiar con AR?
o ¿Practica deporte?
o ¿Fuma?
o ¿Toma algún tipo de medicación regularmente?
o ¿Embarazada o posibilidad de embarazo?
• Después del diagnóstico
o ¿Qué ha significado el diagnóstico de AR en su vida?
o ¿Qué profesión ejerce? ¿Se ha visto afectada por la artritis?
Exploración:
• 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA1
• Para valorar la sinovitis: la ultrasonografía de alta resolución
• Utilizando Doppler de energía (pD) la inflamación puede ser clasificada
• Radiológicamente se observa osteopenia
• Analítica de sangre
Valoración:
• Dolor9:
o Anamnesis: ¿Desde cuándo lo tiene? ¿tipo de dolor? ¿qué limita este dolor?
¿dolor nocturno (inflamatorio), mecánico? ¿algo lo incrementa/disminuye?
¿toma medicación para el dolor? ¿cuánto suele durar? ¿Dónde lo tiene?
o Valoración con escala EVA
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• Funcionalidad y fuerza de agarre9:

o Anamnesis: ¿Qué podía hacer que ahora no es posible realizar? ¿hobbies?
¿desde cuándo no puede realizarlos? ¿hay algún momento en el que esto
empeore? ¿tiene alguna técnica para poder realizarlo?
o Dinamometría
o Valoración de las pinzas
o Escala de Daniells
o Visual
• Deformidad9:
o Anamnesis: ¿Qué le supone esa deformidad? ¿le impide realizar algo que
anteriormente realizaba? ¿sensación de mejoría/empeoramiento?
o Rx
o Goniometría
o Visual
• Test de ansiedad/estado general (STAI/HAQS) 2
• Escala de afectación del sueño2
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Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

Se denomina que un paciente padece AR cuando existe: Rigidez matutina de más de una
hora de duración durante más de seis semanas, Artritis en al menos tres áreas articulares, con
tumefacción evidente y derrame articular, durante más de seis semanas. Artritis en las
articulaciones de las manos (muñeca, bases de los dedos y/o base de la segunda falange)
durante más de seis semanas. Afectación inflamatoria articular simétrica durante más de seis
semanas. Presencia de nódulos reumatoides (subcutáneos). Presencia de cambios radiológicos
típicos de la AR (como erosiones u osteoporosis en las muñecas). Factor reumatoide positivo.
• Según la clasificación 2010 ACR/EULAR1:
o Afectación articular
▪ 1 articulación grande afectada
▪ 2-10 articulaciones grandes afectadas
▪ 1-3 articulaciones pequeñas afectadas
▪ 4-10 articulaciones pequeñas afectadas
▪ >10 articulaciones pequeñas afectadas
o Serología
▪ FR (Factor reumatoideo) y ACPA (proteína anticuerpo anticitrulinada)
negativos
▪ FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
▪ FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
o Reactantes de fase aguda:
▪ VSG (volumen de sedimentación globular) y PCR (Proteína C reactiva)
normales
▪ VSG y/o PCR elevadas
o Duración
▪ <6 semanas
▪ ≥6 semanas
o Cada uno de los elementos anteriores dará una puntuación y la puntuación
requerida para que la AR sea positiva será ≥6/10, en el caso de que dicha
puntuación sea inferior según esta escala no estaremos frente a un paciente que
padezca AR (tabla 4, ilustración 4).
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• Afectación del sueño/ test de ansiedad/ estado general2:

o Nos encontraremos con pacientes que padecerán afectación del sueño muchas
veces debido al dolor y esto afectará su calidad de vida, por lo que nos podemos
encontrar frente a pacientes con ansiedad y otros trastornos psicológicos. Será
importante tener estos factores presentes de cara al tratamiento del paciente.
• Valoración física9:
o Se trata de articulaciones inflamadas por lo que nos encontraremos frente una
diminución de la funcionalidad y de la fuerza de agarre, además de que en muchos
de los casos podremos observar que los pacientes padecen deformidad en los
dedos y en otras articulaciones también.
o Serán articulaciones muchas veces doloridas en mayor o menor medida.
o Se estima que al cabo de tres años el 50% de las personas con AR padecen cierto
grado de desviación o deformidad en las manos. La más característica es la
desviación cubital, en la que todos o algunos de los dedos están rígidos y
desviados hacia fuera. Otra deformidad es la de «dedo en cuello de cisne», porque
la base del dedo afectado queda rígida y en extensión, mientras que la parte media
de los dedos queda igualmente rígida, pero en flexión. Finalmente, por mencionar
otra posible deformidad, también es frecuente la que se conoce como «pulgar en
zigzag», en la que este dedo está rígido y adquiere la forma de una «z». Se
denominará deformidad cuando los patrones posturales y los rangos de movimiento
de las articulaciones afectadas no sigan o se vean muy disminuidos respecto a los
rangos de movimiento fisiológicos.
Tras realizar dicha clasificación poseeremos la información sobre si la paciente padece o

no AR y una vez conozcamos estos datos podremos comenzar con el tratamiento. Además,
tendremos conciencia sobre que articulaciones están afectadas.
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Objetivos clínicos del plan terapéutico:

Objetivo principal del plan terapéutico:
o Conocer una terapia efectiva en la muñeca y la mano en paciente con AR cuando
el paciente no está en brote agudo
Objetivos secundarios del plan terapéutico:

o Reducir el dolor en la muñeca y mano
o Mejorar la funcionalidad y la fuerza de agarre de la mano
o Evitar la deformidad en la muñeca y mano
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Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

Vamos a realizar un esquema de tratamiento según el síntoma principal, para que quede
más claro que estamos tratando con cada cosa, aunque esto es siempre artificial dado que los
pacientes se presentan con distintos síntomas.
1. Dolor
- Objetivos de tratamiento:
▪ Reducir el dolor
- Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos:
Pacientes con AR en fase crónica que no estén en un brote agudo, que tengan dolor a
nivel de la muñeca y de la mano. Realizaremos un tratamiento de terapia manual ayudado de
férulas nocturnas. Este tratamiento consistirá en dos partes: el tratamiento que hará el terapeuta
en la consulta y ejercicios que deberá realizar el paciente en su domicilio. El tratamiento en
consulta será de una sesión semanal durante cuatro semanas, en cambio el domiciliario lo deberá
realizar el paciente en casa según la pauta aconsejada, durante este mismo periodo de tiempo:
▪ Tratamiento en consulta:
• Técnicas de movilización a nivel de C6, C7 y T1 de
deslizamiento lateral y bombeo anteroposterior, con una
intensidad de 2Hz. Se realizarán terapia de 40 minutos20 21.
• Masaje con presión moderada durante 15min: Fregamiento,
fricciones y amasamiento nudillar en el antebrazo y la mano16
17
.
▪ Pauta terapéutica domiciliaria a diario:
• Ejercicios de movilización, para realizar en casa y
complementar la terapia, en la primera sesión se le enseñará
al paciente a realizar los siguientes ejercicios, en el resto de
sesiones se observará si los realiza correctamente y se podrá
aumentar el número de repeticiones de 2 serie de 10
repeticiones hasta 4 series de 10 repeticiones2 11:
o Flexo-extensión de la muñeca
o Pronosupinación
o Flexo-extensión de la articulación interfalángica del
pulgar
o Desviación radial y cubital de la muñeca
o Modelar la masa con flexo extensión de dedos
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• Masaje con presión moderada 15 min, masaje que se les

enseñará en la primera sesión17.
• Ortesis en reposo, al realizar actividades del hogar o al
realizar actividades como ir en bici. Es muy importante que el
paciente se sienta cómodo con dicha ortesis24.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
▪ VAS
▪ HAQS
2. Funcionalidad y fuerza de agarre

- Objetivos del tratamiento:
▪ Mejorar la funcionalidad y la fuerza de agarre mano
Este tratamiento lo realizaríamos en pacientes con AR en fase crónica. Principalmente
realizaremos ejercicios a nivel de las articulaciones de la mano y masaje. El objetivo de esta
terapia además de mejorar la funcionalidad y la fuerza de agarre en la mano será que una vez
finalizada esta terapia el/la paciente realice dichos ejercicios en su hogar. Se realizará un total de
20 sesiones, en 10 semanas, 2 sesiones semanales. La terapia consistirá en dos apartados
terapia en consulta y pauta de ejercicio y masaje que deberá realizar el/la paciente en su hogar.
▪ Trabajo en consulta
• Ejercicios a nivel de la muñeca y mano (ilustración 3). Los
ejercicios para fortalecer la musculatura irán aumentando de
carga e intensidad cada 3 semanas, aumentado las
repeticiones y ajustando la resistencia del elástico se
realizará la terapia durante 35 minutos y además deberá
realizar los ejercicios en su domicilio durante 10 minutos dos
veces al día, comenzaremos con 2 series de 10 repeticiones
en cada ejercicio e iremos aumentado hasta acabar con 4
series de 10 repeticiones2 11:
o Ejercicio de coordinación motora con extensión de los
dedos
o Flexo-extensión de la muñeca
o Pronosupinación
o Flexo extensión de la articulación interfalángica del
pulgar
Página 31 de 48

o Desviación radial y cubital de la muñeca

o Ejercicios en posición de agarre con
contrarresistencia
o Modelar la masa con flexo extensión de dedos
o Ejercicio de coordinación motora con flexo extensión
de las interfalángica y metacarpofalángicas para
desplazar un rulo
o Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano
con una masa modeladora
o Realiza pinza entre índice y pulgar con elástico
con un elástico
con la masa modeladora
• Masaje con presión moderada durante 15 min: fregamientos,
fricciones y amasamiento nudillar, en el antebrazo y la
mano16 17. Solo se realizará el masaje en la primera sesión
semanal durante las primeras 4 semanas.
▪ Pauta para el hogar: Se deberá realizar aquellos días en los que no
hay consulta. En la primera sesión se le enseñará al paciente como
realizar las pautas en su hogar.
• Ejercicios: deberá realizar los mismos ejercicios que realiza
en consulta.
• Masaje con presión moderada 15 minutos.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:
▪ HAQ
▪ Valoración de las pinzas
▪ Goniometría
▪ Dinamometría
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3. Deformidad
▪ Disminuir la deformidad en la mano.
Realizaremos este tratamiento en pacientes con AR en fase crónica que tengan
deformidad o a modo de prevención. La terapia consistirá de una pauta de ejercicios que
realizará el/la paciente en consulta y en casa, además, de una férula que deberá utilizar
toda la noche. Se realizará una terapia de 20 sesiones, 2 sesiones semanales durante 10
semanas durante 35 minutos.
▪ Ejercicios: Es la misma pauta que para mejorar la funcionalidad y la
fuerza de agarre (ilustración 3). Los ejercicios para fortalecer la
musculatura irán aumentando de carga e intensidad cada 3
semanas, aumentado las repeticiones y ajustando del elástico, se
realizará la terapia durante 35 minutos y además deberá realizar los
ejercicios en su domicilio durante 10 minutos dos veces al día,
comenzaremos con 2 series de 10 repeticiones en cada ejercicio e
iremos aumentado hasta acabar con 4 series de 10 repeticiones 2 11:
• Ejercicio de coordinación motora con extensión de los dedos
• Flexo-extensión de la muñeca
• Pronosupinación
• Flexo extensión de la articulación interfalángica del pulgar
• Desviación radial y cubital de la muñeca
• Ejercicios en posición de agarre con contrarresistencia
• Modelar la masa con flexo extensión de dedos
• Ejercicio de coordinación motora con flexo extensión de las
interfalángica y metacarpofalángicas para desplazar un rulo
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con una
masa modeladora
• Realiza pinza entre índice y pulgar con elástico
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con un
elástico
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con la
masa modeladora
Página 33 de 48

▪ Ortesis en reposo, al realizar las tareas del hogar y al realizar

actividades como ir en bici24.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:
▪ Goniometría
▪ HAQ
▪ Dinamometría
4. Prevención
▪ Evitar la aparición de dolor en la mano y muñeca
▪ Evitar la disminución de la funcionalidad y la fuerza de agarre en la
mano
▪ Disminuir la probabilidad de aparición de deformidad en muñeca y
mano.
Para este tratamiento nos centraremos en pacientes que tengan AR en fase crónica pero
que no tenga aún dolor, ni disminución de la funcionalidad y de la fuerza de agarre, ni deformidad.
Lo que haremos con estos pacientes será ofrecerles una pauta para que realizar en su hogar,
además de una ortesis. Realizaremos 4 sesiones una primera en la que les enseñaremos como
realizar la pauta en su hogar y las 3 restante cada 3 semanas para revisar que realice
correctamente la pauta, por si tiene dudas y para aumentar la intensidad y las repeticiones.
▪ Ejercicios: Es la misma pauta que para mejorar la funcionalidad y la
fuerza de agarre (ilustración 3). Deberá realizar los ejercicios en su
domicilio durante 10 minutos dos veces al día, comenzaremos con 2
series de 10 repeticiones en cada ejercicio e iremos aumentado
hasta acabar con 4 series de 10 repeticiones 2 11:
• Ejercicio de coordinación motora con extensión de los dedos
• Flexo-extensión de la muñeca
• Pronosupinación
• Flexo extensión de la articulación interfalángica del pulgar
• Desviación radial y cubital de la muñeca
• Ejercicios en posición de agarre con contrarresistencia
• Modelar la masa con flexo extensión de dedos
Página 34 de 48

• Ejercicio de coordinación motora con flexo extensión de las

interfalángica y metacarpofalángicas para desplazar un rulo
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con una
masa modeladora
• Realiza pinza entre índice y pulgar con elástico
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con un
elástico
• Ejercicios para la musculatura intrínseca de la mano con la
masa modeladora.
▪ Masaje con presión moderada 15 min, masaje que se les enseñará
en la primera sesión17.
▪ Ortesis en reposo o si nota que la necesita en la actividades del
hogar o al realizar actividades como andar en bici también24.
- Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos
▪ VAS
▪ HAQ
▪ Dinamometría
Página 35 de 48

Diagrama de flujo
Inflamación articular interfalángica
Criterios 2010 ACR/EULA
No AR AR Crónica AR Aguda
No hay
¿Qué síntoma predomina? * síntomas
Dolor Funcionalidad y fuerza de agarre Deformidad

Valoración:
Valoración Valoración Valoración:
EVA pinzas Radiografía
HAQS Dinamometría Goniometría
EAS HAQS HAQS
Goniometría EAS
EAS
Consulta Casa Consulta Casa Consulta Casa
4 sesiones 4 semanas 20sesiones 10 semanas 20 sesiones 10 semanas

1/7 7/7 2/7 5/7 2/7 5/7
Movilización Ejercicios 2/7

Pauta de Masaje con Pauta de Pauta de
cervical.
ejercicios presión ejercicios Ejercicios ejercicios
Masaje con
Automasaje moderada 1/7 Automasaje Ortesis
presión
Ortesis 4 sesiones
moderada.
.
Retest: Retest: Retest:

EVA Valoración Radiografía
HAQS pinzas Goniometría
EAS Dinamometría HAQS
HAQS EAS
Goniometría
EAS
Página 37 de 48

¿Han mejorado los síntomas? No hay

síntomas
Prevención
NO SI
¿Tiene otros síntomas? 1ª Sesión:

Volver a valorar educación,
explicar la
pauta de
ejercicio, el
SI NO automasaje
ortesis
Volver a *
2-4ª Sesión:
Prevención aumentar la
intensidad.
Las sesiones
se harán cada
3 semanas
Página 38 de 48

Discusión y conclusiones
Creemos que es importante realizar un buen diagnóstico en fisioterapia para así conocer
mejor que síntoma es el más limitante en nuestros pacientes y así poder tratarlo con mayor
eficacia.
No hemos encontrado artículos con una pauta o protocolo a seguir, sino que a través de un
cruce de datos hemos llegado a la conclusión de que la fisioterapia tiene una ventana de
actuación hacia la mejora de la funcionalidad y fuerza de agarre, dolor y deformidad a nivel de la
mano, formando así una pauta terapéutica que creemos que puede ser útil.
Así pues, creemos que falta más investigación específica en el tratamiento fisioterapéutico
de la AR, pero a la vez que puede ser un gran comienzo la oportunidad que nos muestran los
resultados del cruce de artículos encontrados. Ya que la AR es una enfermedad que limita mucho
la vida de los pacientes, disminuyendo su calidad de vida.
También nos gustaría ser capaces de utilizar nuestro plan de actuación para así poder
observar los resultados. Es muy importante tener en cuenta cuando se realiza dicho tratamiento
que cada paciente es único, por lo que no necesariamente se realizaran siempre las mismas
pautas, se deberá tener en cuenta las preferencias del paciente e intentar que con el tratamiento
el paciente pueda poco a poco recuperar el máximo de sus actividades diarias.
El principal objetivo de estas pautas es que la calidad de vida del paciente mejore.
Previsión de traslación de las conclusiones en la práctica clínica

Este trabajo está enfocado a todos los pacientes con AR en fase crónica. Ya que si tienen
los síntomas realizaremos unos ejercicios, y en el caso de que no los tengan lo que intentaremos
será que realice un plan de prevención para evitar la aparición de estos.
Se trata de una enfermedad muy limitante por lo que es importante que su calidad de vida
sea buena disminuyendo los síntomas o evitando que aparezcan.
Previsión de reelaboración del plano de actuación

Debido a que se trata de un campo en el cual aún queda mucho por investigar, habrá que
revisarlo en un periodo corto de tiempo, por lo que en 6 meses volveríamos a realizar una
búsqueda bibliográfica para investigar los avances que se han realizado.
Página 39 de 48

ANEXOS: TABLAS E ILUSTRACIONES

Tablas
Tabla 1. Tabla de ecuaciones de búsqueda utilizadas
Buscador (cerca
Ecuación de búsqueda
nº)
PubMed (1) (("Arthritis, Rheumatoid/anatomy and histology"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/epidemiology"

[Mesh] )) AND "Musculoskeletal Manipulations"[Mesh]
PubMed (2) ("Arthritis, Rheumatoid/diet therapy"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/rehabilitation"[Mesh] OR

"Arthritis, Rheumatoid/surgery"[Mesh] OR "Arthritis, Rheumatoid/therapy"[Mesh] )
PEDro Rheumatoid Arthritis, stretching,obilisation, manipulation, massage, pain, hand or wrist and since
2010
Google Rheumatoid arthritis

academico(1)
Tabla 2. Citoquinas seleccionadas importantes de cara a la terapia en la AR3
Tomado de McInnes I y col 3
Página 41 de 48

Tabla 3. Deformidades a nivel de la mano11
Tomada de Cima SR y col 11
Tabla 4. Clasificación 2010 ACR/EULA
Tomada de D. Aletaha y col 1
Página 42 de 48

Ilustraciones
Ilustración 1: Diagrama de flujo de los artículos localizados e incluidos en la revisión
PubMed PEDro Google Academico Otras bibliografías

Localizados: N= 157 Localizados: N=5 Localizados: N= 80 Localizados: N= 8
Incluidos: N= 20 Incluidos: N= 3 Incluidos: N= 1 Incluidos: N= 4
Total art. localizados (con

duplicados)
N= 250
Total art. localizados (sin

duplicados))
N= 250
Total art. Descartados por no

Crit. Inclusión:
• Filtro 1: N= castellano
• Filtro 2: N= ingles
• Filtro 3: N= alemán
• Flitro 4: N= 5 años
• Flitro 4: N= texto
completo
Total art. Incluidos finalmente

N= 28
Página 43 de 48

Ilustración 2. Deformidades en las articulaciones interfalángicas
Tomada del Manual CTO de medicina y cirugía12

Ilustración 3. Ejercicios a realizar2
Tomada de Hammond A y col2
Página 44 de 48

Ilustración 4. Criterios 2010 ACR/EULA – diagrama de flujo
Tomada de D. Aletaha y col 1
Página 45 de 48

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Guía de Práctica Clínica para el manejo de la AR en España, 2007.
28
Drugs&aging February 2016, Volume 33, Issue 2, pp 97–107
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Fisioterapia en La Artritis Reumatoide

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GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

Efectividad de la fisioterapia en los síntomas a nivel de la

Título resumido: Fisioterapia en la artritis reumatoide

Autoras: Natalia Cuadrado Carmona

Tutor/a: Alfonso Cánovas López

Fisioterapia en artritis reumatoide

Fisioterapia en artritis reumatoide

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación................................................................30

Fisioterapia en artritis reumatoide

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Fisioterapia en artritis reumatoide

Fisioterapia en artritis reumatoide

MARCO TEORICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)

Fisioterapia en artritis reumatoide

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)

Objetivos secundarios del Marco Teórico:

Fisioterapia en artritis reumatoide

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Síntesis de resultados de la revisión

Fisioterapia en artritis reumatoide

En esta sopa de sustancias se producen grandes cantidades de citoquinas

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Además, actúa en la expresión de genes de diferenciación osteoclástica, haciendo de IL-17 una

3.1. Importancia de la AR para el individuo y para la sociedad

Fisioterapia en artritis reumatoide

4.2. Técnicas de imagen

4.4. ¿Cómo se advierte el inicio de un brote?

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matutina y la aparición o incremento de la sensación de cansancio, malestar general e incluso

5. Principales formas de evolución de la AR en adultos9.

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7.3. Complicaciones no relacionadas con la AR

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Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

Fisioterapia en artritis reumatoide

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

Persones a quien afecta

Persones sobre les se tiene que realizar las actuaciones

Fisioterapia en artritis reumatoide

Actuaciones diagnósticas y procedimientos del plan

Fisioterapia en artritis reumatoide

• Funcionalidad y fuerza de agarre9:

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Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

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• Afectación del sueño/ test de ansiedad/ estado general2:

Tras realizar dicha clasificación poseeremos la información sobre si la paciente padece o

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Objetivos clínicos del plan terapéutico:

Objetivos secundarios del plan terapéutico:

Fisioterapia en artritis reumatoide

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

Fisioterapia en artritis reumatoide

• Masaje con presión moderada 15 min, masaje que se les

2. Funcionalidad y fuerza de agarre

Fisioterapia en artritis reumatoide

o Desviación radial y cubital de la muñeca