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Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget
Farmacoterapia
La enfermedad de Paget,
descrita en Inglaterra por
James Paget en 1877,
también llamada osteítis
deformante, es una
enfermedad del esqueleto
en cuya primera fase
aumenta la resorción ósea
producida por los
osteoclastos (fase
osteolítica-destructiva),
seguida de formación de un
nuevo hueso, duro, denso y
menos vascularizado que el
anterior (fase osteoblástica-
esclerótica), lo que da pie a
un tejido óseo anómalo,
muy propenso a la
deformidad y las fracturas.
El autor revisa las
a enfermedad de Paget ósea es un proceso crónico caracteri-
L
manifestaciones clínicas,
zado por áreas focales de reabsorción ósea acompañadas de
diagnóstico y tratamiento un aumento en la actividad osteoblástica. Produce dolor, de-
de esta enfermedad. formidad y complicaciones como fracturas, deformidades y
atrapamientos nerviosos. Responde al patrón descriptivo de osteítis
deformante, como se denominó clásicamente.
Es una enfermedad poco frecuente antes de los 55 años (muy rara
antes de los 40 años) con una frecuencia máxima hacia la sexta déca-
da, aumenta su prevalencia con la edad y es ligeramente más común
en el hombre que en la mujer.
Su presentación clínica es muy variable. No es infre- Los huesos que con más frecuencia se afectan son: pelvis,
cuente el diagnóstico de casos asintomáticos por un columna vertebral, cráneo, fémur y tibia. Pueden estar afec-
aumento de la fosfatasa alcalina o como hallazgo casual tadas una o más estructuras óseas. El dolor es un síntoma
en una radiografía ósea. Otras formas de presentación que ocurre en una minoría de pacientes, suele ser constante
son: dolor, artropatía, deformidad, fracturas, síntomas (diurno y nocturno), pobremente localizado y quemante. Si
neurológicos por atrapamiento e incluso una complica- se localiza puede corresponder a microfracturas en un área
ción tumoral como el osteosarcoma. lítica.
La transformación maligna del hueso pagético ocurre La complicación neurológica más frecuente se relaciona con
en menos del 1% de los casos. Se manifiesta como do- la afectación del hueso temporal a nivel intrapetroso, lo que
lor intenso que no responde al tratamiento supresor, produce sordera, de conducción (por afectación de la cadena
suele aparecer una masa de partes blandas adyacente y de huesecillos), neurosensorial (por compresión del nervio
en la radiografía se observa un patrón infiltrado agresi- auditivo) o mixta. Puede producir vértigo, compresión medu-
vo con destrucción de la cortical. lar y síndrome de compresión radicular periférica.
Farmacoterapia
Hay una gran variabilidad clínica, desde casos asinto- Las lesiones próximas a las superficies articulares pue-
máticos, que se detectan de forma casual, hasta formas den ocasionar una artropatía degenerativa de vecindad
con complicaciones graves. En la práctica hospitalaria, (artropatía pagética). La articulación afectada con ma-
la proporción de casos sin síntomas alcanza el 40%, y se yor frecuencia es la cadera (coxopatía pagética). A dife-
incrementa hasta el 80% en estudios realizados en la rencia del dolor óseo primario, el debido a la coxopatía
población general (tabla 1). aumenta con el movimiento. Es frecuente el desarrollo
de una protrusión acetabular que, en casos avanzados,
da lugar a una diferencia de longitud de las extremida-
des inferiores y a la cojera.
Tabla 1. Clínica y complicaciones de la enfermedad
de Paget
Complicaciones neurológicas
Musculoesqueléticas • Dolor
Las lesiones vertebrales pueden originar síndromes me-
• Deformidad
dulares radiculares o de cola de caballo. El estrecha-
• Artrosis secundaria miento del canal y la obliteración de los agujeros de
• Degeneración tumoral conjunción se deben sobre todo al aumento del tama-
ño del cuerpo vertebral y a la expansión de las estruc-
Neurológicas • Sordera turas vasculares.
• Compresiones nerviosas Las lesiones localizadas en los huesos de la cabeza se
• Estenosis de la médula espinal pueden asociar a diversos síntomas compresivos: hipoa-
cusia, vértigo, cefalea y alteración del comportamiento.
• Debilidad muscular
La isquemia producida por la redistribución del flujo
• Incontinencia urinaria y fecal
sanguíneo hacia el hueso dañado puede ser un factor
• Hidrocefalia adicional (síndrome del «hurto pagético»). La sordera es
• Demencia el síntoma craneal más frecuente. En el 30% de los ca-
sos con lesiones en la base del cráneo se produce inva-
Cardiovasculares • Alto gasto cardíaco ginación basilar que, aunque a menudo es asintomáti-
• Insuficiencia cardíaca congestiva ca, en ocasiones origina alteraciones graves, como
compresión del tronco del encéfalo, insuficiencia ver-
Metabólicas • Hipercalcemia tebrobasilar, disfunción cerebelosa, afección de pares
• Hiperuricemia craneales e hidrocefalia a presión normal. Ésta puede
evolucionar a demencia y coma, por lo que requiere
• Hipercalciuria (nefrolitiasis)
tratamiento quirúrgico de derivación.
El síntoma más frecuente es el dolor óseo, que suele suele ser de comienzo insidioso e intensidad
ser de comienzo insidioso e intensidad moderada, no moderada, no aumenta con el movimiento y,
aumenta con el movimiento y, a menudo, va acompa- a menudo, va acompañado de deformidad
ñado de deformidad local. El arqueamiento se produ-
ce en la dirección de menor resistencia: el fémur y el
húmero lateralmente y la tibia hacia delante (tibia en
sable). En la piel adyacente se puede apreciar un au-
mento de temperatura y una circulación sanguínea Otras complicaciones
superficial prominente. La redistribución del flujo
que supone la dilatación de los vasos cutáneos y La presencia de trastornos bucodentales es uno de
el aumento de la circulación sanguínea ósea aumenta los aspectos que está mereciendo mayor atención.
el retorno venoso y el volumen latido. Como conse- Se estima que el 15% de los pacientes con lesiones
cuencia, se produce un aumento del gasto cardíaco craneofaciales presenta alteraciones en los maxila-
que puede dar lugar a cardiomegalia y a un estado res. Éstas incluyen malaclusión, hipercementosis,
hiperdinámico que, en ocasiones, precipita una excesivo sangrado tras extracción de piezas y osteo-
insuficiencia cardíaca. mielitis.
Diagnóstico
Se realiza por radiografía simple. La imagen suele La tomografía axial computerizada se utiliza
ser característica en la mayoría de los casos, aun- para diagnosticar estenosis de canal vertebral,
que en ocasiones hay que realizar el diagnóstico afectación craneal o complicaciones neurológicas.
diferencial con lesiones metastásicas líticas o es- Un 85% de los pacientes sin tratamiento pre-
cleróticas. senta elevación de los valores plasmáticos de fos-
Se recomienda que el diagnóstico esté confir- fatasa alcalina. Puede estar normal en afectación
mado al menos por la afectación de un hueso de un solo hueso o de huesos pequeños.
mediante radiografía simple. La fosfatasa alcalina total es el marcador más
La gammagrafía es útil para conocer la exten- sensible. En pacientes sin elevación de la fosfatasa
sión del proceso y para el estudio de probables alcalina total, así como en pacientes con enfer-
complicaciones neurológicas por afectación de medad hepática, se recomienda la determinación
huesos de la base del cráneo, columna vertebral de la fracción ósea como marcador de remodela-
o huesos largos. Es más sensible que la radiogra- do. Hay una correlación entre la extensión de la
fía simple para identificar los huesos afectados afectación y los valores de fosfatasa alcalina. Para
(un estudio ha demostrado que detecta un 50% el seguimiento, ésta es el indicador de actividad
más de lesiones que la radiografía). más utilizado.
Farmacoterapia
Tabla 2. Indicaciones de tratamiento en la enfermedad cos coinciden en que el hueso formado durante el tra-
de Paget tamiento con estos compuestos es de estructura lame-
lar. Si la formación de hueso normal se mantiene, y si
• Dolor óseo o articular los demás factores implicados en la alteración del re-
• Deformidad ósea modelado son, asimismo influenciados positivamente,
• Complicaciones óseas, articulares o neurológicas se podría postular que la supresión a largo plazo de la
enfermedad de Paget previene el desarrollo de compli-
caciones evolutivas. De confirmarse esta idea, se podrí-
‘
an utilizar estos fármacos con carácter preventivo en los
Pacientes asintomáticos
pacientes más predispuestos: menores de 60 años con
• Riesgo de complicaciones según localización: una concentración de fosfatasa alcalina superior al do-
ble del valor de referencia o que presentan lesiones sus-
• Base del cráneo (riesgo de sordera o afección
ceptibles de ocasionar complicaciones graves (las situa-
de otros pares craneales)
das en el cráneo, en las vértebras o en las extremidades
• Columna vertebral (riesgo de compresión inferiores).
medular o radicular) El tratamiento supresor se basa en le uso de fármacos
• Huesos largos de extremidades inferiores antirresortivos (calcitonina o bifosfonatos), con capaci-
(riesgo de fracturas o artrosis) dad para disminuir la velocidad de recambio óseo y re-
ducir la actividad de los osteoclastos, núcleo patógeno
• Preparación para la cirugía ortopédica fundamental de la enfermedad.
Calcitonina