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ABSCESO PERIODONTAL

Definición de abscesos:
Los abscesos odontogénicos incluyen un amplio grupo de infecciones agudas que se originan
en los dientes o en el periodonto. Esos abscesos, asociados con una serie de síntomas que
incluyen una inflamación purulenta localizada en los tejidos periodontales, que produce dolor
y tumefacción., son una de las causas principales para que los pacientes soliciten asistencia de
emergencia en la clínica dental.

Fisiopatología y microbiología
Un absceso periodontal contiene bacterias, subproductos bacterianos, células inflamatorias,
productos de la degradación tisular y suero. La destrucción tisular es causada principalmente
por las células inflamatorias y sus enzimas extracelulares- La patogenia precisa del absceso
periodontal todavía no ha sido develada. Se cree que un absceso periodontal se forma por
oclusión o trauma del orificio de la bolsa periodontal, cuyo resultado es la extensión de la
infección desde la bolsa hacia los tejidos blandos de la pared de la bolsa. Después se forma un
infiltrado inflamatorio a través de los factores quimiotácticos liberados por las bacterias que
atraen los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y otras células. Esto desencadenará la
liberación intensiva de citoquinas que conducirá a la destrucción del tejido conectivo,
encapsulado de la masa bacteriana y formación de pus. La resistencia tisular reducida y la
virulencia como la cantidad de bacterias presentes, determinan la evolución de la infección. La
entrada de bacterias en la pared de tejidos blandos de la bolsa podría ser el hecho que inicia la
formación de un absceso periodontal.

La microbiota del absceso periodontal se asemeja a la de las lesiones de periodontitis crónica.


Es polimicrobiana y esta dominada por especies bacilares inmóviles, gramnegativas y
anaerobias estrictas. De este grupo, P. gingivalis es la mas virulenta.

Clasificación: (agregar)
Las lesiones pueden ser clasificadas según el origen de la infección en abscesos periapical,
periodontal y pericoronario.

Se propusieron diversas clasificaciones para los abscesos periodontales: crónico o agudo, único
o múltiples, gingival o periodontal, según que ocurran en los tejidos periodontales de sostén o
en la encía.

Los abscesos periodontales han sido clasificados de diferentes maneras dependiendo de los
principales criterios de clasificacion. (A) En función de la localización del absceso, que se han
dividido en abscesos periodontales y gingivales (Gillette y Van Casa 1980, Ahl et al., 1986,
Carranza 1990). El absceso gingival se describe como hinchazón dolorosa localizada, que afecta
sólo a la encía marginal y interdental. El principal factor etiológico en su desarrollo es la
impactación de objetos extraños. Por lo tanto, pueden estar presentes en una encía
previamente sano (Ahl et al. 1986, Carranza 1990). abscesos periodontales comparten
síntomas similares, pero por lo general afectan a las estructuras periodontales más profundas,
incluyendo bolsillos profundos, bifurcaciones y defectos óseos verticales. Por lo general se
encuentran más allá de la línea mucogingival.

Según el curso de la lesión, se han dividido en aguda y abscesos periodontal crónica (Galego-
Feal et al. 1995, Carranza 1990). Según el número, que se han dividido en solo versus múltiples
abscesos periodontales (pacientes con diabetes, medicamente comprometidos, etc.).

Absceso periodontal en pacientes con periodontitis

En pacientes con periodontitis, una AP podría representar un período de


exacerbación de la enfermedad, favorecida por la existencia de bolsas
tortuosas, presencia de afectación de furca 16 o un defecto vertical, 16 , 17 en
el que el cierre marginal de la bolsa podría conducir a una extensión de la
infección en los tejidos periodontales circundantes. 15 , 18 , 19 Además, los
cambios en la composición de la microbiota subgingival, con un aumento en la
virulencia bacteriana, o una disminución en la defensa del huésped, también
podrían resultar en una capacidad ineficiente para drenar el aumento de la
supuración. Se pueden distinguir diferentes subgrupos (ver Apéndice 3, Tabla
A3.7, en el diario en línea):

 Exacerbación aguda:

 ○En periodontitis no tratada. 20


 ○En periodontitis "refractaria". 21
 ○En PeM, como se describió anteriormente.

 Después de diferentes tratamientos:

 ○Escalado y cepillado radicular o profilaxis profesional: los fragmentos


de cálculo desalojados podrían introducirse en los tejidos, 20 o el escalado
inadecuado podría permitir que el cálculo permanezca en áreas de bolsillo
profundo, mientras que la parte coronal ocluiría el drenaje normal. 10
 ○Terapia periodontal quirúrgica: asociada con la presencia de cuerpos
extraños como membranas para regeneración o suturas. 22
 ○ingesta antimicrobiana sistémica, sin desbridamiento subgingival, en
pacientes con periodontitis grave podría también causar la formación de
abscesos, 23 - 25 probablemente relacionado con un crecimiento excesivo de
bacterias oportunistas. 23
 ○Uso de otras drogas: por ejemplo, nifedipina. 26

En la periodontitis, un absceso periodontal representa un período de destrucción ósea activa


(exacerbación), aunque este tipo de eventos también se producen sin la formación de
abscesos. La existencia de bolsas tortuosas, con callejón sin salida, que finalmente se aíslan,
puede favorecer la formación de abscesos (Carranza 1990). El cierre marginal de un bolsillo
periodontal, puede dar lugar a una extensión de la infección en los tejidos periodontales que
rodean debido a la presión de la supuración dentro de la bolsa cerrada (Kareha et al. 1981,
Newman y Sims 1979, DeWitt et al. 1985) secreciones de fibrina, que conduce a la
acumulación local de pus pueden favorecer el cierre de la margen gingival a la superficie del
diente (Galego-Feal et al. 1995). Los cambios en la composición de los microflora, la virulencia
bacteriana, o en las defensas del huésped (Kareha et al. 1981) también podría hacer que el
bolsillo lumen ine fi ciente para drenar el aumento de la supuración.

El desarrollo de un absceso periodontal en puedan ocurrir en la periodontitis diferentes etapas


durante el curso de la infección: como una exacerbación aguda de una periodontitis sin tratar
(Dello Russo 1985); durante periodontal terapia (Dello Russo 1985, Carranza 1990); En la
periodontitis refractarios (Fine 1994); o durante periodontal mantenimiento (Chace y Low
1993, McLeod et al. 1997).

Hay varias razones por las cuales se produce un absceso en relación a la terapia. Smith y Davies
(1986), que estudia el tratamiento de abscesos periodontales 62, informaron que 20 de los 55
pacientes fueron sometidos a tratamiento periodontal en el momento de la formación del
absceso. Cuando el absceso periodontal se produce inmediatamente después de la escala o
después de una profilaxis de rutina, se ha relacionado con el desprendimiento de fragmentos
de cálculo, que puede ser empujado en los tejidos (Dello Russo 1985). También puede ser
debido a la escala adecuada que permita el cálculo de permanecer en el área del bolsillo más
profundo, mientras que la resolución de la inflamación en el área del bolsillo coronal ocluir el
drenaje normal y luego causa la formación de abscesos. (Dello Russo 1985, Carranza 1990).
abscesos periodontales que se producen inmediatamente después de la cirugía periodontal
también se han reportado en la literatura.

Diagnóstico
El diagnóstico de un absceso periodontal debe basarse en la evaluación e interpretación global
de la queja/ síntoma principal del paciente, más los signos clínicos y radiológicos descubiertos
durante el examen de la boca. El síntoma más prominente de un absceso periodontal es la
presencia de una elevación ovoide de la encía a lo largo de la cara lateral de la raíz. Los
abscesos ubicados en la profundidad del periodonto pueden ser identificados con menos
facilidad, por la tumefacción de los tejidos blandos y pueden presentarse como tumefacción
difusa o con un área enrojecida. Otra observación habitual es la supuración ya sea de una
fistula, o lo que es mas común, de la bolsa periodontal. Esta supuración puede ser espontanea
u ocurrir después de presionar sobre la superficie externa de la encia. Los síntomas clínicos
suelen incluir dolor (desde una molestia leve hasta dolor intenso), sensibilidad de la encía,
tumefacción y sensibilidad a la percusión del diente afectado. Otros síntomas relacionados son
la elevación y el aumento de movilidad del diente (fig. 11-5). Durante el examen periodontal,
el absceso suele hallarse en un sitio con bolsa periodontal profunda. También se observaron
signos asociados con la periodontitis, como sangrado durante el sondeo, supuración y a veces
aumento de la movilidad dentalia (Smith y Davies, 7986; Hafstróm y col., 7994;Hercera y col.,
2000b). El examen radiográfico puede revelar un aspecto normal del hueso interdental o
alguna pérdida ósea que puede variar des de un ensanche del espacio del ligamento
periodontal hasta la pérdida ós-ea pronunclada que involucra a la mayoría de los dientes
afectados (fig.11-6afu). En algunos pacientes, la aparición de un absceso periodontal puede
asociarse con temperatura corporal elevada, malestar y linfadenopatía regional.

Se ha informado una serie de síntomas en pacientes que padecen una AP,


como dolor, sensibilidad de la encía, hinchazón o "elevación" de los dientes. El
signo más destacado durante el examen oral fue la presencia de una elevación
ovoide en la encía a lo largo de la parte lateral de la raíz. La supuración al
sondaje o muestreo fue un hallazgo común (66-93%), mientras que una fístula
no. Una AP generalmente se asoció con una bolsa periodontal profunda (7.3–
9.3 mm), sangrado al sondaje (100%) y aumento de la movilidad dental (56.4–
100%). La pérdida de hueso se observó normalmente en el examen
radiográfico. Los hallazgos extraorales fueron poco frecuentes, pero podrían
incluir hinchazón facial (3.6%), temperatura corporal elevada, malestar general,
linfadenopatía regional (7–40%) o aumento de leucocitos en sangre
(31.6%). La mayoría de los abscesos afectaron a pacientes con periodontitis
(96,3–100%), sin tratamiento (7,14–81. 6%), en PeM (11.6–60%) o en aquellos
que reciben terapia activa (6.6–42.9%).
El diagnóstico de un absceso periodontal se basa en los síntomas revelados por el paciente, y
las señales encontradas durante el Examen oral.

Los síntomas varían desde el malestar luz al dolor severo, la ternura de la encía, la hinchazón,
la movilidad del diente, la elevación de los dientes, la sensibilidad del diente a la palpación
(Ibbott et al. 1993, Ahl et al. 1986, Carranza 1990). Halitosis también se puede informar
(Galego-Feal et al. 1995). Otro hallazgo común es la supuración, ya sea espontánea o después
de la presión en el absceso (Carranza 1990), combinado con la destrucción de tejido rápida y la
formación de bolsas de profundidad (Ibbott et al. 1993). El examen radiográfico puede revelar
una apariencia normal, o algún grado de pérdida ósea, que van desde un ensanchamiento del
espacio periodontal a una pérdida ósea radiográfica dramática. El compromiso sistémico se ha
informado en algunos casos graves, como fiebre, malestar general, leucocitosis y
linfadenopatía regional (Ibbott et al., 1993, Carranza 1990).

Van Winkelhoff et al. (1985) establecido como criterios de diagnóstico para la definición de un
absceso periodontal: asociación con bolsillos de 6 mm o más, la presencia de sangrado al
sondaje, la evidencia de la pérdida de hueso alveolar radiográfica, y ausencia de una lesión
periapical.

Siempre debe efectuarse el diagnóstico diferencial de los abscesos periodontales con respecto
a otros abscesos que pueden ocurrir en la cavidad bucal. Las infecciones agudas/ como los
abscesos periapicales, las fracturas radiculares verticales y los abscesos endodóntico-
periodontales pueden tener aspecto y sintomatología similares al absceso periodontal, pero
una etiología muy diferente. El diagnóstico diferencial se hará uso de diferentes signos y
síntomas, como la vitalidad pulpar, la presencia de caries dental en comparación con las bolsas
periodontales, la ubicación del absceso, y una cuidadosa exploración radiográfica. En la
cavidad bucal pueden aparecer otras lesiones con aspecto similar al de un absceso
periodontal. Diferentes tumores pueden tener el aspecto de un absceso periodontal. Esos
tumores incluyen: carcinoma gingival de células escamosas, un granuloma eosinófilo
diagnosticado por la rápida destrucción ósea después de una terapia periodontal. Si el absceso
no se resuelve con una terapia convencional es necesario efectuar un diagnóstico
anatomopatológico (véase también cap. 12).

TRATAMIENTO
El manejo correcto de una situación diagnosticada como absceso periodontal agudo, debe
incluir dos fases: un fase de urgencia, con los objetivos de detener la destrucción del soporte
periodontal y controlar las molestias del paciente y una fase definitiva en el que se establecerá
el tratamiento adecuado para la bolsa periodontal en que se originó el absceso.

El tratamiento del absceso periodontal comprende casi siempre dos etapas: 1) manejo de la
lesión aguda y 2) tratamiento adecuado de la lesión original o residual, una vez controlada la
situación de emergencia. Para el tratamiento de la lesión aguda se propusieron algunas
alternativas, como: 1) incisión y drenaje,2) raspado y alisado radicular,3) cirugía periodontal, 4)
uso de diferentes antibióticos por vía sistémica y 5) extracción dental. A pesar de que algunos
autores recomendaron un tratamiento mecánico puro que incluye el drenaje quirúrgico a
través de la bolsa o el raspado y alisado de la superficie radicular y la compresión y el
desbridamiento de la pared de los tejidos blandos (Ahl y col.,1986; Ammons, 1996), este
tratamiento puramente mecánico puede causar daños irreversibles a los tejidos periodontales
sanos adyacentes a la lesión. Estos daños pueden ocurrir en especial si la tumefacción es difusa
o está asociada con una tensión tisular importante. A los efectos de evitar lesiones al tejido
periodontal sano se recomienda utilizar antibióticos por vía sistémica como tratamiento inicial
único en los abscesos con tumefacción, tensión y dolor acentuados. En esos casos, una vez
remitida Ia situación aguda se efectúa el desbridamiento mecánico que incluye el alisado
radicular. El efecto del tratamiento de los abscesos ha sido determinado solo en algunos
estudios. . El estudio demostró que el proceso infeccioso en el absceso periodontal agudo era
controlado mediante antibióticos sistémicos sin desbridamiento previo o simultáneo (fig. 11-
7a,b,c). El resultado clínico a corto plazo con eI uso de ambos regímenes de antibiótiios fue
exitoso. Produjeron el rápido control del dolor, Ia reducción significativa del edema, el
enrojecimiento y la tumefacción; además, la supuración fue eliminada casi por completo. Los
parámetros periodontales, como el sangrado y la profundidad de sondeo periodontal, también
fueron reducidos significativamente. Los resultados a corto plazo de estudios microbiológicos
demostraron una reducción de la microbiota en el absceso y de la cantidad de patógenos
periodontales seleccionados (Herrera y col., 2000c). Sin embargo, ninguna de las terapias con
antibióticos fue capaz de resolver por completo la infección. Esto implica que el
desbridamiento mecánico, que a veces incluye medios quirúrgicos, es una medida esencial en
el tratamiento definitivo de un absceso periodontal.<

El tratamiento del absceso periodontal aguda por lo general incluye dos etapas: la gestión de la
lesión aguda; y el tratamiento adecuado de la lesión original y / o residual, una vez que la
situación aguda ha sido controladas (Ammons 1996). Si el diente está muy dañado, y su
pronóstico es malo, uno de los más eficaces tratamientos podría ser la extracción del diente
(Smith & Davies 1986, Ammons 1996). Para el tratamiento de los abscesos gingivales, el
tratamiento debe incluir lo siguiente: eliminación de el objeto extraño, a través cuidadoso
desbridamiento (Abcarneros y Kopczyk 1983), el drenaje a través del surco con una sonda o
descamación luz, enjuague con solución salina tibia y el seguimiento después de 24-48 horas
(Gillette y Van Casa 1980, Ahl et al., 1986). Para el tratamiento de abscesos periodontales, un
protocolo similar ha sido recomendada: de drenaje a través de bolsillo, descamación de la
superficie del diente, la compresión y el desbridamiento de la pared de tejido blando y la
irrigación con solución salina estéril. Después de la terapia, el paciente debe enjuagarse con
solución salina tibia y ser examinados para la resolución del absceso después de 24-48 h. 1
semana más tarde, el tratamiento de definitivo debe llevarse a cabo (Ammons 1996, Ahl et al.
1986). Alternativamente, el drenaje podría necesitar una incisión externa o un colgajo, y
antisépticos tópicos puede ser aplicado después de que el drenaje (Carranza 1990, Ammons
1996).

La adición de antibióticos sistémicos para el régimen de tratamiento del absceso periodontal


no es un tema bien definido de fi. Algunos autores excluyen los antibióticos sistémicos, a
menos que una clara implicación sistémica está presente (Lewis & MacFarlane 1986, 1996
Ammons, Ahl et al. 1986), existe la necesidad de pre-medicación (Ammons 1996), o cuando la
infección no está bien localizado (Ammons 1996). Otros autores, sin embargo, recomiendan el
uso de antibióticos sistémicos como el único tratamiento inicial, en los casos en que no se
puede establecer un drenaje adecuado. Por ejemplo, en casos de grandes abscesos con
inflamación difusa, o dolor extremo (Lewis & MacFarlane 1986). La duración y el tipo de la
terapia con antibióticos es también una cuestión de discusión. Algunos autores han
recomendado regímenes antibióticos más cortos, afirmando que son tan eficaces como los
regímenes convencionales.

Algunos autores recomiendan la combinación de tratamientos básicos (incisión, drenaje,


desbridamiento) y las terapias con antibióticos (Galego-Feal et al. 1995). La combinación de
incisión y el drenaje con la administración sistémica de las penicilinas se ha considerado como
'' a menudo con éxito '' (Genco 1991). Las penicilinas son el primer fármaco de elección en el
tratamiento de abscesos periodontales en el Reino Unido, siendo utilizado por 57% de los
dentistas encuestados, seguido de amoxicilina (21%) y metronidazol (14%) (Lewis et al. 1990).

CONCLUSIÓN:

En consecuencia, el absceso periodontal es importante, debido a su relativamente alta


prevalencia, la mayoría en pacientes con periodontitis. En estos pacientes, un absceso
periodontal es más probable que ocurra en una bolsa periodontal preexistente (Carranza
1990).

Además, hay una clara carencia de información en relación con la eficacia de los tratamientos
propuestos para manejar esta patología. La mayoría de los datos proceden de informes de
casos y de opiniones clínicas(16,17,25-27,31,32,34-36), y sólo tres estudios han seguido
longitudinalmente abscesos periodontales después del tratamiento(15,44,45)