CÓDIGO BR-SS-R-022

FECHA: 1/24/2020
Registro de Accidentes de Trabajo VERSIÓN 01
PÁGINA 1 de 3

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 5. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL

6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
8. RUC 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA LABORAL

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO / IMPLICADO 14. N° DNI / CE 15. EDAD

17. 18. 19. 20.

16. 21. TIPO DE 22. TIEMPO DE EXPERIENCIA 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO
ÁREA CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

24. MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

25. INCIDENTE PELIGROSO 26. INCIDENTE

N° DE TRABAJADAORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN E PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

27. FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL

28. FECHA DE LA INVESTIGACIÓN 29. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

30. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso. -Declaración
de testigos, de ser el caso. -Procedimientos, planos,
regitros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

31. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

34.1. CAUSAS INMEDIATAS: ¿Qué causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 1 como referencia.
ACTOS SUBESTÁNDARES CONDICIONES SUBESTÁNDARES

34.2. CAUSAS BÁSICAS: ¿Qué causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 1 como referencia.
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

32. MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR Y SEGUIMIENTO

Firma Jefe SSOMA
FECHA DE VERIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS / PREVENTIVAS RESPONSABLE
DE LA EFICACIA

1.

2.

3.

4.
Considerar tantos renglones como sean necesarios.

33. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN 34. REVISORES

Apellidos y Nombres Cargo Firma Fecha

1.

2.
Fecha
3.

4
 CÓDIGO: PI-SS-R-039
FECHA: 1/24/2019
Reporte e Investigación de Incidentes / Accidentes de Trabajo VERSIÓN: 01
PÁGINA: 2 de 3
PROYECTO:
PROCESO:

REGISTRO FOTOGRÁFICO
 CÓDIGO: PI-SS-R-039
Reporte e Investigación de Incidentes / Accidentes de FECHA: 1/24/2019

Trabajo VERSIÓN: 01
PÁGINA: 3 de 3

ANÁLISIS DE CAUSAS: Cadena Causal o TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas)

FALTAS DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS DAÑO / LESIÓN / PÉRDIDA ACCIDENTE / INCIDENTE

IV- ACTO INSEGURO O SUBESTÁNDAR:

III - FACTOR PERSONAL
1- 01-
01-.
02-