VICEPRESIDENCIA TECNICA

FORMULARIO DE DICTAMEN PARA DETERMINACION DE ORIGEN DEL ACCIDENTE, DE

LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE
Artículo 52 Ley 962 /2005 Res. 01971/1999 Min - Proteccion S. S.S)

INFORMACION GENERAL DEL DICTAMEN

Entidad Remitente: Positiva ARL Número Solicitud: 2711491 Fecha Solicitud: 17/07/2022

Número Dictamen: 2441360 Fecha Dictamen: 16/08/2022

INFORMACION GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA
Sucursal: NIVEL NACIONAL Teléfono:

Dirección: Autopista Norte N. 128 B 41 piso 2

DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Primer Apellido: BOHORQUEZ Segundo Apellido: VIVAS Nombres: SILVERIO

Tipo Documento: CEDULA DE Identificación: 80420451 Género: M

Fecha Nacimiento: 01/01/1973 Edad: 49

Estado Civil: Escolaridad:

DESCRIPCION DEL CARGO ACTUAL
Cargo Actual:

Descripción Cargo:
FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACION

RELACION DE DOCUMENTOS
NOMBRE DEL DOCUMENTO OBSERVACIONES

COPIA CONTRATO LABORAL: ANEXAN CERTIFICACION EN DONDE HACE

CONTRATO DE TRABAJO
FIRMADO POR EL TRABAJADOR
REFERENCIA QUE EL SR. SILVERIO BOHORQUEZ VIVAS CC 80420451
(Q.E.P.D.) CONTABA CON UN CONTRATO LABORAL VERBAL EN DONDE
CUYAS FUNCIONES ERAN CONDUCIR TRACTO CAMION CON CAMA BAJA,
MANTNIMINETO PREVENTIVO, AMARRE DE LA CARGA, LIMPIEZA DE
EQUIPO, MONTAJE Y DESMONTE DE LLANTAS.

CERTIFICAR HORARIO LABORAL CERTIFICACION HORARIO LABORAL: MANEJABA HORARIO SEGÚN

DEL TRABAJADOR. PROGRAMAION DE LA ACTIVIDAD.

CERTIFICACIÓN DEL
EMPLEADOR DE LA ACTIVIDAD
ESPECIFICA QUE ESTABA
REALIZANDO EL TRABAJADOR
EN EL MOMENTO DEL
ACCIDENTE
ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO: CERTIFICAN QUE EL SR. SILVERIO
BOHORQUEZ VIVAS CC 80420451 (Q.E.P.D.) ESTABA REALIZANDO UN
TRANSPORTE CON EL TRACTO CAMION CON CAMABAJA CON PLACAS WCO
037

COPIA DE CERTIFICADO DE DEFUNCION: ANEXAN CERTIFI CADO NUMERO

CERTIFICADO DE DEFUNCION
73201057-5 DE FECHA 16/07/2022

OTROS COPIA DE DOCUMENTOS DEL VEHICULO: APORTAN SEGURO SOAT CON

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LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE
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RELACION DE DOCUMENTOS
NOMBRE DEL DOCUMENTO OBSERVACIONES

FECHA DE VENCIMINETO DEL 14/03/2023 TIPO CAMION DE CARGA DE

PLACAS WCO 037 CUYO TOMADOR DE ESTE SEGURO ES LA EMPRESA
ERUM SAS, ANEXAN COPIA DE LINCENCIA DE TRANSITO NUMERO
10017196883 DE TRACTOCAMION TIPO DIESEL.

INFORME DE TRANSITO: ANEXAN COPIA DE INFORME EN DONDE SEÑALAN

ACTA DE LEVANTAMIENTO DEL COORDENADAS DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE CON FECHA 16/07/2022,
CADAVER APORTAN DATOS DEL LEVANTAMIENTO DEL CADAVER EL CUAL FAELLECE
EN VIA PUBLICA.

DIAGNOSTICOS MOTIVO DE LA CALIFICACION

CIE 10 ORIGEN NOMBRE DX DESCRIPCION DX

R98X Profesional MUERTE SIN ASISTENCIA (R98X)

CALIFICACION DEL ORIGEN

Evento: Accidente Origen: Profesional Mortal: SI

Tipo AT: Propios del Trabajo Fecha Siniestro: 16/07/2022 Fecha Muerte: 16/07/2022

Sustentación: EL GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A DETERMINÓ QUE EL

EVENTO OCURRIDO EL 16/07/ 2022 AL SEÑOR SILVERIO BOHORQUEZ VIVAS (Q.E.P.D.) ES DE
ORIGEN LABORAL BAJO LOS SIGUIENTES ASPECTOS, EN REPORTE DE ACCIDENTE INFORMAN: " EL
TRABAJADOR SE ENCONTRABA CONDUCIENDO EN EL TRACTO CAMIÓN, HACIENDO LA
MOVILIZACIÓN DE UNA TRITURADORA, AL INTERIOR DEL RELLENO SANITARIO DOÑA JUANA, AL
DESCENDER CON LA CARGA Y TOMAR UNA CURVA LA CARGA APRISIONO LA CABINA DEL LADO
IZQUIERDO DEL CONDUCTOR, ESTA SITUACIÓN PROVOCO LA MUERTE DEL CONDUCTOR. CARGO:
CONDUCTOR DIRECCIÓN: RELLENO SANITARIO DOÑA JUANA"

RESPONSABLE(S) DE LA CALIFICACION - Comisión Médica Interdisciplinaria Art. 6 y 9 Ley 776/02

JOSE LUIS FONTANILLA ERIKA MILENA BELTRAN ANGIE PAOLA BARBOSA

DUQUE AMAYA RODRIGUEZ
MÉDICO FISIATRA FISIOTERAPEUTA E.S.O. MÉDICO LABORAL

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El presente dictamen se notifica a _____________________________________C.C.__________________________

Fecha ________________________________ Apartir de esta fecha el interesado tendrá diez(10) días para presentar por
escrito su controversia contra este dictamen. Caso que debe remitirse a la Junta Regional de Calificación de Invalidez por
intermedio y a cargo de Positiva Compañia de Seguros S.A. de conformidad con lo establecido en el Art 52 ley 962/05, Arts.
5 y 6 Decreto 2463/2001 y Art.142 decreto Ley 19/2012”

Firma y cédula del notificado Nombre y firma del notificador

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