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AGOSTO 2022 | VOLUMEN 24 | NÚMERO 8

Práctica de medicina de emergencia

Educación Basada en Evidencia • Aplicación Práctica

DESAFÍOS CLÍNICOS:

• ¿Cuáles son los signos y síntomas de

las emergencias valvulares agudas?
• ¿Qué hallazgos del examen
físico diferencian las emergencias
valvulares?
• ¿Qué pruebas de diagnóstico debe
usar para diagnosticar emergencias
valvulares?

Autores
Adán Sigal, MD
Director Asociado del Programa, Emergencia
Residencia en Medicina; Director de investigación,
Departamento de Medicina de Emergencia, Lectura
Hospital, West Reading, Pensilvania

Dra. Stephanie Costa

Departamento de Medicina de Emergencia, Lectura
Hospital, West Reading, Pensilvania

Revisores Manejo de enfermedades cardíacas agudas

Dr. Abbas Husain
Director Asociado del Programa, Asociado
Profesor de Medicina de Emergencia, Northwell
Salud, New Hyde Park, Nueva York
Dr. Evan Leibner
Profesor Asistente de Medicina de Emergencia,
Departamento de Medicina de Emergencia; Icahn
Escuela de Medicina en Mount Sinai; Asistiendo
Médico, Medicina de Urgencias y Cardiología
UCI; Director del Instituto de Simulación para Críticos
Medicina del Cuidado, Hospital Mount Sinai; Nuevo
York, Nueva York
Antes de comenzar esta actividad, consulte
“Información de CME” en la página 22.
Urgencias valvulares en el
Departamento de Emergencia
n Resumen La
enfermedad cardíaca valvular es cada vez más frecuente a medida que la
población de los Estados Unidos envejece, y las válvulas aórtica y mitral son
las más comúnmente afectadas. Las complicaciones, que incluyen síncope,
insuficiencia cardíaca, disnea y dolor torácico, pueden surgir de la progresión
lenta de la estenosis y la regurgitación, aunque la regurgitación aguda por un
evento isquémico o traumático puede poner en peligro la vida. Los pacientes
con enfermedad valvular pueden presentarse con shock cardiogénico y el
tratamiento con agentes vasoactivos dependerá de la determinación de la
etiología valvular. Este número revisa la enfermedad valvular aórtica y mitral
como posibles causas de la presentación de un paciente en el departamento
de emergencias, incluidos los antecedentes, las pruebas de diagnóstico y los
hallazgos del examen físico que pueden ayudar a guiar el tratamiento.

para en línea para móvil

acceso: acceso a la aplicación:

Esta emisión es elegible para crédito CME. Consulte la página 22. EBMEDICINA.NET
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Presentaciones de casos
Una mujer de 65 años con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias se queja de dolor torácico y de inicio
repentino de sensación de falta de aire...

• El paciente había acudido al servicio de urgencias la semana anterior con dolor torácico y fue dado de alta después de una serie
de troponinas cardíacas y ECG normales y una radiografía de tórax normal. La paciente informa que hace 1 semana se le
acabó la aspirina y el clopidogrel.
• Al entrar en la habitación, nota que el paciente tiene un mayor trabajo respiratorio. Los signos vitales son: frecuencia cardíaca,
105 latidos/min; presión arterial, 100/75 mm Hg; frecuencia respiratoria, 28 respiraciones/min; temperatura, 37,4°C; y
saturación de oxígeno, 89% en aire ambiente. • Su examen es preocupante por insuficiencia cardíaca de nueva aparición con
congestión pulmonar y venosa yugular.
distensión. Cuando ausculta un nuevo soplo cardíaco, le preocupa una valvulopatía inducida por isquemia. Usted considera
cuál sería la mejor manera de manejar a este paciente….

Una mujer de 85 años es traída por el SEM después de un evento sincopal... • La

paciente informa que estaba leyendo un libro en su casa cuando perdió el conocimiento y su familia pidió ayuda. • En el examen,
la mujer descansa tranquilamente en la camilla sin quejas. Sus signos vitales son: frecuencia cardíaca, 75 latidos/min;
presión arterial, 155/85 mm Hg; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones/min; temperatura, 37,4°C; y saturación de oxígeno, 96%
en aire ambiente. • Su examen físico es significativo por un soplo holosistólico áspero en el segundo espacio intercostal
derecho. • Se pregunta si la enfermedad de la válvula aórtica es la causa de su síncope y qué intervenciones terapéuticas
se necesitan en este momento. .

Un hombre de 22 años que se queja de dolor en el pecho es traído por EMS desde la escena de un accidente automovilístico...

• El paciente está hablando, pero está claramente angustiado.

• Está diaforético y sus signos vitales son: frecuencia cardíaca, 115 lat/min; presión arterial, 85/50 mm Hg; frecuencia
respiratoria, 18 respiraciones/min; temperatura, 37°C; y saturación de oxígeno, 96% en aire ambiente. • Lo traslada
rápidamente a la sala de reanimación, donde una radiografía de tórax muestra un mediastino ensanchado.
Oye un soplo diastólico en la auscultación cardíaca.
• Considera la mejor manera de correlacionar los hallazgos radiológicos y del examen físico. ..

n Introducción La
valvulopatía cardíaca es una consideración importante en el
diagnóstico diferencial de molestias torácicas, disnea y síncope.
El censo de los Estados Unidos de 2000 informó que la prevalencia
general de enfermedades de las válvulas fue del 2,5%, con una
sobrerrepresentación en la población de edad avanzada.1 A
medida que la población de los Estados Unidos envejece,
aumentan las enfermedades de las válvulas mitral y aórtica, y los
hombres tienen mayor prevalencia de estenosis aórtica.1 No
obstante, con la mayor esperanza de vida de las mujeres, la
prevalencia de estenosis aórtica puede ser mayor en mujeres
debido a un posible sesgo de muestra.2
Singh et al. demostraron que los hombres y las mujeres son
más propensos a presentar regurgitación mitral e insuficiencia
tricuspídea leves en lugar de insuficiencia mitral/tricúspide
severa.3 Ambos sexos también mostraron una baja prevalencia
de insuficiencia aórtica en todos los grupos de edad; sin embargo,
la gravedad de la regurgitación aumentó con la edad.3
Otras condiciones comórbidas observadas con enfermedades
valvulares específicas incluyen insuficiencia cardíaca
congestiva e infarto de miocardio.
Este número de Emergency Medicine Practice
analiza patologías relacionadas principalmente con la válvula
aórtica y la válvula mitral. Las válvulas tricúspide y pulmonar se
mencionarán brevemente, ya que las patologías que afectan
estas válvulas con poca frecuencia dan lugar a presentaciones
agudas en el departamento de emergencias (ED).
Sin embargo, su patología puede agravar la disfunción y la
enfermedad en presencia de enfermedad aórtica y mitral. El
reconocimiento de la enfermedad valvular subyacente que resulta
en presentaciones agudas ayudará en el tratamiento dirigido y
disposición adecuada de los pacientes.
n Valoración crítica de la literatura
La literatura para esta revisión se obtuvo mediante la búsqueda
PubMed, utilizando los términos de búsqueda: regurgitación
aórtica, ensayo ARISTOTLE, epidemiología de la enfermedad
valvular, manejo de fluidos en la enfermedad valvular cardíaca,
reanimación con fluidos en la enfermedad valvular cardíaca,
estenosis mitral Y emergencias valvulares, presentación de
estenosis mitral, dolor torácico prehospitalario, prótesis

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trombosis de válvula, regurgitación de válvula pulmonar,
estenosis de válvula tricúspide, patología de válvula tricúspide y
costo de TTE. Las búsquedas se filtraron por artículos en inglés
publicados en los últimos 10 años.
Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos, metanálisis, revisiones y
revisiones sistemáticas. También se obtuvo literatura mediante la
búsqueda en Google Scholar para el manejo prehospitalario del shock
cardiogénico. También se obtuvieron estudios seleccionados de las
bibliografías y referencias de los artículos buscados inicialmente, si el
ensayo clínico inicial era relevante.
n Etiología y fisiopatología
Enfermedad de la válvula aórtica
La estenosis aórtica resulta de la degeneración,
calcificación o cardiopatía reumática.4,5 La estenosis aórtica
puede ser secundaria a una válvula aórtica bicúspide, que es una
etiología menos común de insuficiencia aórtica. Cuando a los
pacientes se les diagnostica una válvula bicúspide, también deben
someterse a pruebas de detección de un aneurisma aórtico. Las
ilustraciones de las patologías de las válvulas se pueden ver en la
Figura 1.
La estenosis aórtica se asocia con otras válvulas
patologías La estenosis aórtica causa remodelación ventricular
y la subsiguiente enfermedad de la válvula mitral en la mayoría de
los casos, y enfermedad tricuspídea si la patología subyacente de
la estenosis aórtica es de origen reumático. Aórtico
Figura 1. Patología de la válvula aórtica
Abreviaturas: LCA, arteria coronaria izquierda; RCA, arteria coronaria derecha.
Usado con permiso de Elsevier Science & Technology Journals. De La práctica de la ecocardiografía clínica. Catalina Otto, Ed. Nikolaus Jander, Jan Minners. Sexta edición.
2021. Permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.
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la regurgitación se observa comúnmente con la estenosis
aórtica. La regurgitación mitral se ve comúnmente como una
enfermedad valvular concomitante, debido a los cambios en el
lado izquierdo del corazón que ocurren en el marco de la estenosis
aórtica. Cuando la cardiopatía reumática es primaria, la estenosis
mitral puede acompañar a la estenosis aórtica.
La insuficiencia aórtica puede deberse a un mal funcionamiento
de la raíz aórtica (como en la válvula aórtica bicúspide), dilatación de
la raíz por síndromes congénitos como el síndrome de Marfan y lesiones
de las valvas debidas a procesos patológicos actuales o previos.2,6
Debido a que la fisiopatología de la insuficiencia aórtica crónica resulta
en el agrandamiento del ventrículo izquierdo con distensibilidad
aumentada, el gasto cardíaco se mantiene a través del aumento del
volumen sistólico.4
Enfermedad de la válvula mitral
La estenosis mitral puede deberse a enfermedad reumática,
envejecimiento o daño por radiación a las valvas de la válvula.
La enfermedad reumática causa fusión comisural en
pacientes jóvenes y valvas calcificadas con fusión comisural
en pacientes mayores. La fusión comisural generalmente no se aprecia
en la estenosis mitral no reumática.7 Las válvulas calcificadas son
causas comunes de estenosis mitral en la población que envejece y
como patología valvular secundaria, especialmente en la estenosis
aórtica . fusión y acortamiento, todos impidiendo el flujo. Pacientes de
áreas endémicas para
3 © 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
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la cardiopatía reumática o los pacientes de edad avanzada deben
someterse a pruebas de detección de disfunción valvular.
Los pacientes pueden tener presentaciones agudas o crónicas.
de insuficiencia mitral. Las presentaciones agudas resultan de la
ruptura de cuerdas, infección o isquemia que conduce a la ruptura
del músculo papilar. Las presentaciones crónicas pueden ser
causadas por prolapso de la válvula mitral, enfermedad reumática,
endocarditis, miocardiopatía dilatada, infarto de miocardio de la
pared posterior u otros defectos estructurales que afectan la válvula
mitral. El prolapso de la válvula mitral es una etiología potencial de la
regurgitación mitral, con una presentación aguda que involucra
fibrilación auricular o ruptura de cuerdas, lo que lleva al inicio agudo de
la regurgitación. Las complicaciones más insidiosas del prolapso de la
válvula mitral con insuficiencia mitral son progresiones naturales de la
enfermedad y la endocarditis infecciosa.6
Es importante tener en cuenta que las obstrucciones del tracto de
salida del ventrículo izquierdo pueden tirar de las valvas de la válvula
mitral, lo que lleva a la regurgitación mitral, y puede ser un
componente importante en pacientes hipotensos que tienen
antecedentes de cirugía de la válvula mitral o aórtica reciente que no
responde a los inotrópicos.8 Con el tiempo, la regurgitación mitral
crónica conduce a una sobrecarga del lado izquierdo del corazón.
Enfermedad de la válvula tricúspide y pulmonar La
enfermedad de la válvula tricúspide es poco común, pero es
importante entenderla, ya que puede indicar una patología de la
válvula del lado izquierdo.9 Las etiologías orgánicas de la
enfermedad tricúspide se deben a una patología o daño de la valva .
defectos, masas o enfermedad reumática. Las etiologías de la
regurgitación de la válvula tricúspide incluyen defectos congénitos,
endocarditis, medicación, exposición a la radiación, colocación de
dispositivos cardíacos y traumatismos. Las etiologías adicionales
incluyen hipertensión pulmonar, prolapso de la válvula tricúspide y
dilatación aguda del ventrículo derecho. Por ejemplo, una embolia
pulmonar podría potencialmente causar esta afección valvular si se
desarrollara una patología del ventrículo derecho.
Debido a que la enfermedad valvular pulmonar es aún más
poco común que la enfermedad tricuspídea, se mencionará
brevemente aquí solo para completar. La estenosis de la válvula
pulmonar suele ser secundaria a condiciones congénitas y
mejorará con la edad6. La insuficiencia de la válvula pulmonar se
debe a hipertensión pulmonar oa etiologías posquirúrgicas o
posinfecciosas, y se aprecia con un soplo diastólico en la exploración.
ÿ Diagnóstico diferencial Con la cardiopatía
valvular, los pacientes a menudo se presentan con disnea o shock,
pero también pueden presentar signos y síntomas similares a los de un
infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muchos otros estados
patológicos. Algunos síntomas de enfermedad valvular aguda
descompensada incluyen estado mental alterado y signos de insuficiencia
cardíaca con shock cardiogénico, que incluyen perfusión periférica
deficiente, congestión pulmonar y
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oliguria Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de esta sintomatología
incluye algunas de las causas cardíacas y pulmonares más comunes
de disnea, incluidos los síndromes coronarios agudos (SCA), la
embolia pulmonar, el taponamiento, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), la neumonía o el neumotórax.
No obstante, a medida que los diagnósticos comunes se vuelven
menos probables según la historia, el examen físico y las pruebas
auxiliares, la patología valvular se vuelve más importante a considerar.
n Atención prehospitalaria Los
proveedores prehospitalarios tienen experiencia en la clasificación
de pacientes con dolor de pecho y dificultad para respirar.
De acuerdo con las pautas clínicas del modelo nacional de EMS
[servicios médicos de emergencia], los proveedores de EMS
reconocen ciertas presentaciones, como dolor en el pecho, dificultad
para respirar y diaforesis, como preocupantes para SCA; sin
embargo, las presentaciones atípicas de dolor torácico no se
abordan específicamente en las pautas nacionales.11 El personal
de EMS debe obtener antecedentes médicos (como infarto de
miocardio previo o intervención coronaria percutánea e hiperlipidemia)
y una lista de medicamentos, especialmente indicando el uso de
aspirina, para ayudar. dirigir el diagnóstico diferencial y
potencialmente tratar al paciente de camino al hospital. Sin embargo,
las presentaciones atípicas, como la falta de antecedentes de
revascularización coronaria previa y los hallazgos sutiles del
electrocardiograma (ECG), pueden conducir a un diagnóstico erróneo
inicial en el entorno prehospitalario.12
Por lo tanto, un historial de cirugía cardíaca previa o reemplazo de
válvula cardíaca debe alertar a los proveedores sobre un SCA atípico.
Otra pista de un posible trastorno valvular subyacente pueden ser
síntomas de insuficiencia cardíaca o EPOC sin antecedentes de esa
enfermedad. Cualquier historial obtenido o hallazgos del examen que
puedan indicar enfermedad valvular deben descartarse.
En presencia de un estado de shock, se da prioridad
a la rápida evaluación y estabilización del paciente, incluida la
obtención de signos vitales; evaluar las vías respiratorias, el estado
respiratorio y la respiración; obtención de un ECG y seguimiento de
arritmias; control de glucosa en sangre y obtención de acceso
intravenoso (IV). En el estado de shock, las guías recomiendan
iniciar líquidos cristaloides IV y medicamentos vasoactivos, con la
advertencia de que si el paciente se deteriora o desarrolla estertores
después de la administración de líquidos, considere el shock
cardiogénico y suspenda la administración de líquidos IV.11
En la evaluación del síncope, se recomienda a los SEM
tomar una historia completa de los eventos que precedieron a la
pérdida del tono postural y la conciencia. Los aspectos clave de la
historia que debe obtener EMS incluyen eventos anteriores como
esfuerzo, movimientos involuntarios, posición del cuerpo y cualquier
síntoma prodrómico como mareos. Las pautas establecen que los
exámenes deben incluir neurológicos, pulmonares, abdominales y
cardiovasculares, incluidos los signos vitales,
4 ©2022 EB MEDICINA
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monitorización cardíaca y ECG de 12 derivaciones.11 Se dan
detalles basados en el reconocimiento y tratamiento de las arritmias.
Las guías destacan que el síncope puede ser causado directamente
por la estenosis aórtica, entre otras patologías cardiovasculares.11
Para cualquier paciente que presente dolor torácico,
disnea, congestión sistémica, congestión pulmonar o perfusión
deficiente, los pasos iniciales realizados por EMS incluyen obtener un
conjunto completo de signos vitales, un ECG de 12 derivaciones y el
manejo inicial de los síntomas o anomalías de los signos vitales. 13
EMS debe iniciar ventilación no invasiva, diuréticos y/o nitratos para
edema pulmonar, sobrecarga de líquidos y presión arterial elevada,
respectivamente . 13 Sin embargo, es importante mantener la
enfermedad valvular en el diferencial, ya que las intervenciones
prehospitalarias comunes, como líquidos cristaloides IV o nitratos,
puede ser perjudicial para la estabilidad y supervivencia del paciente.
n Historial de evaluación del departamento de
emergencias
Hay algunas piezas clave de información que indicarían no solo si la
etiología fue potencialmente de naturaleza valvular, sino también qué
válvula puede ser la principal culpable.
Estenosis aórtica
Las presentaciones de síncope, insuficiencia cardíaca y angina
ocurren una vez que la estenosis aórtica es grave; de lo contrario,
un soplo puede ser el único indicio de enfermedad estenótica
aórtica. El paciente puede no presentar dolor torácico, por lo que
es muy importante una buena exploración física y una alta
sospecha. Los pacientes también pueden presentar eventos de
tipo isquémico cardíaco, ya sea después del esfuerzo o después
del procedimiento. En un estudio realizado por Lumley et al, se
encontró que los pacientes con estenosis aórtica tenían riesgo de
eventos isquémicos debido a la incapacidad de compensar los
requisitos de demanda cardíaca aumentada.14 Por lo tanto, los
eventos debidos a la estenosis aórtica pueden presentarse
después del esfuerzo o durante la anestesia, debido a a la
vasodilatación.
Regurgitación aórtica
La presentación aguda de insuficiencia aórtica, en la que no
han tenido tiempo de producirse cambios compensatorios en el
ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, suele presentar edema
pulmonar y colapso cardiovascular con hipotensión aparente,
perfusión periférica deficiente y alteración del estado mental. La
presentación aguda generalmente se debe a que el corazón es
incapaz de compensar las agresiones de gran volumen, con un rápido
deterioro, muy probablemente debido a endocarditis . ruptura. La
regurgitación aórtica crónica es menos dramática, ya que el lado
izquierdo del corazón ya se ha adaptado y, a menudo, muestra una
presión del pulso ampliada. En la regurgitación aórtica, síntomas
adicionales como constante
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se puede apreciar dificultad para respirar con empeoramiento de la
enfermedad valvular, palpitaciones y taquicardia.16 Sin embargo,
la taquicardia estará presente solo inicialmente, hasta que se
desarrolle la descompensación y el shock.
Estenosis mitral
Los pacientes que acuden al servicio de urgencias
con descompensación aguda de la estenosis mitral pueden tener
disnea y, a veces, hemoptisis. El aumento repentino de las presiones
en la aurícula izquierda puede provocar la ruptura de las venas
bronquiales, lo que provoca hemoptisis de leve a grave. Los pacientes
con estenosis mitral pueden descompensarse rápidamente en caso
de aumento del flujo o taquicardia, debido a la baja reserva
funcional.12,17 La fibrilación auricular con la taquicardia resultante
conduce luego a la disnea.
La taquicardia impide el llenado diastólico y también empeora la
estabilidad general. Según un estudio de Kato et al, la estenosis
mitral sintomática se asoció con fibrilación auricular, enfermedades
pulmonares crónicas, bajo volumen sistólico y mayores gradientes
transvalvulares.18 Por lo tanto, incluso si los pacientes tienen una
patología subyacente, como una afección pulmonar crónica, todavía
necesitan ser evaluados para la posible disfunción de la válvula que
causa sus síntomas agudos. Es importante señalar que el diagnóstico
diferencial de la estenosis mitral incluye estructuras obstructivas como
el mixoma y los coágulos, y el cor triatriatum debe evaluarse en
pacientes que presentan disnea.
Regurgitación mitral
Los síntomas de presentación de la regurgitación mitral pueden
incluir disnea con estertores en la auscultación pulmonar
secundaria a edema pulmonar o shock cardiogénico.
Puede o no haber un soplo apreciado, debido a una tasa rápida de
igualación de la presión. La regurgitación mitral crónica puede
presentarse con disnea, especialmente con esfuerzo, fatiga y
palpitaciones.
Enfermedad tricuspídea
Los pacientes con enfermedad tricuspídea pueden presentar
estigmas de insuficiencia cardiaca derecha, como hepatomegalia,
edema o ascitis. Sin embargo, con la discusión de las etiologías
anteriores, se debe realizar más evaluación para determinar si
existe un trastorno infeccioso subyacente o una valvulopatía
primaria. Algunos síntomas asociados con la estenosis de la
válvula pulmonar, como la disnea de esfuerzo, pueden provocar
signos de insuficiencia cardíaca derecha en el examen.
La enfermedad grave puede progresar a episodios de síncope y
angina. Los síntomas de presentación de insuficiencia de la válvula
pulmonar incluyen disnea, signos de insuficiencia cardíaca derecha
en el examen, fatiga y angina.
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Examen físico
Los hallazgos del examen en la enfermedad valvular
varían, dependiendo de la agudeza del proceso de la
enfermedad. En pacientes con insuficiencia valvular aguda,
la acomodación de la cámara a un aumento de volumen y
presión no ha tenido tiempo de ocurrir, y la constelación de
signos se asemeja a la insuficiencia cardíaca aguda. Por el
contrario, la enfermedad valvular crónica permite la
compensación y el desarrollo de soplos bien reconocidos y
hallazgos extracardíacos.
En la Tabla 1 se presenta un resumen de los hallazgos
del examen físico en estenosis aórtica, insuficiencia aórtica,
estenosis mitral e insuficiencia mitral .
Estenosis aórtica
Los hallazgos auscultatorios pueden proporcionar pistas
valiosas sobre la válvula involucrada. En la estenosis aórtica se
puede escuchar un soplo sistólico de pico tardío en el borde
esternal superior derecho.6,19 También se puede observar un
derrame carotídeo disminuido y retrasado (parvus et tardus).
Regurgitación aórtica
El examen de un paciente con insuficiencia aórtica crónica,
en el que el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda se han
ajustado a los cambios de volumen y presión, puede tener
muchos hallazgos clásicos. El soplo asociado con la
regurgitación aórtica es un soplo diastólico temprano, con
taquicardia notable. La duración del soplo indica la gravedad
de la regurgitación. Las pulsaciones sistólicas de la úvula (signo
de Müller) y el balanceo de la cabeza con los latidos del corazón
(signo de Musset) pueden ser los primeros signos observados.
Otros cambios observados en la regurgitación aórtica crónica
incluyen pulsos de golpe de ariete (pulso de Corrigan) con
llenado y colapso abruptos, sonidos sistólicos y diastólicos muy
aparentes sobre la arteria femoral (Pulso de Traube
Tabla 1. Hallazgos potenciales del
examen físico en la enfermedad valvular
Soplo de patología valvular
Estenosis aórtica Soplo sistólico de pico tardío,
borde esternal derecho
Regurgitación aórtica diastólica temprana
murmullo
estenosis mitral Soplo diastólico medio-
tardío en el vértice
Insuficiencia mitral Soplo sistólico soplo, axila
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Otro examen
Recomendaciones
Después del corazón S2
sonido, "tardus" está
presente, lo que indica
una estenosis aórtica severa
Taquicardia, sangre
diferencias de presión en
las extremidades si aórtica
la regurgitación se debe a la
disección
Fibrilación auricular, signos
de insuficiencia cardíaca,
otros soplos valvulares,
edema pulmonar
Si hay prolapso de la válvula
mitral, el soplo puede ocurrir
más tarde en la sístole
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6 ©2022 EB MEDICINA
signo) y el soplo sistólico sobre la arteria femoral (signo de
Duroziez). estado. Las diferencias de presión arterial en las
extremidades pueden indicar una disección aórtica como etiología
de la insuficiencia aórtica aguda.21
Estenosis mitral
En la auscultación del vértice del corazón, el soplo de estenosis
mitral se caracteriza como un soplo diastólico medio-tardío con
un chasquido de apertura. En el examen también se pueden
encontrar edema pulmonar en la auscultación pulmonar,
fibrilación auricular en la auscultación cardíaca o signos de
congestión del corazón derecho. La estenosis mitral de larga
duración puede provocar hipertensión pulmonar, en la que se
observarían signos clave de insuficiencia cardíaca derecha, como
edema y ascitis. Los pacientes también pueden tener insuficiencia
tricuspídea concomitante en el contexto de estenosis mitral grave.
Regurgitación mitral
El soplo que se aprecia en la regurgitación mitral es un
soplo sistólico que se escucha mejor en las regiones
infraescapular y axilar izquierdas si está afectado el velo
anterior, o anteriormente en el tórax si está afectado el velo
posterior19,22. Si la insuficiencia aórtica es secundaria a
prolapso de la válvula mitral, el soplo será tardío en la sístole.22
En el examen extracardíaco, se pueden apreciar grandes
pulsaciones venosas yugulares (ondas V) secundarias al
aumento de las presiones de llenado del lado derecho.23
n Pruebas de diagnóstico
Pruebas de laboratorio
Dependiendo de la presentación, las pruebas de ED incluyen
enzimas cardíacas, péptido natriurético cerebral (BNP),
electrolitos, proporción de nitrógeno ureico en sangre/creatinina
(BUN/CR), un hemograma completo y perfil de coagulación.
Además de las pruebas de laboratorio, se debe
considerar el ECG, la radiografía de tórax y la ecografía de
cabecera cuando se sospecha una patología valvular. Con la
práctica, la mayoría de los médicos de urgencias deberían
poder utilizar la ecografía al lado de la cama para ayudar a
evaluar la probabilidad de las enfermedades en el diagnóstico
diferencial. La Tabla 2, página 7, resume los hallazgos de las
pruebas de diagnóstico de las patologías valvulares observadas
en el ECG, la radiografía de tórax y la ecografía de cabecera.
Electrocardiograma
• Estenosis aórtica: los hallazgos del ECG incluyen
hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad
subyacente que causa la disfunción valvular. •
Insuficiencia aórtica: los hallazgos del ECG pueden ser
secundarios al trastorno subyacente (es decir, si un miocar
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el infarto de dial resultó en la regurgitación). La hipertrofia del
ventrículo izquierdo puede apreciarse en la enfermedad grave.
• Estenosis mitral: Indicaciones de estenosis mitral
se puede encontrar en el ECG. Los pacientes pueden presentar
signos de fibrilación auricular porque la estenosis provoca un
aumento de la presión y la dilatación de la aurícula izquierda.
• Insuficiencia mitral: los hallazgos del ECG pueden ser
anodinos o pueden mostrar la patología subyacente de
la insuficiencia valvular. En la regurgitación mitral crónica, el
ECG puede mostrar agrandamiento de la aurícula izquierda.
Radiografía de pecho
• Estenosis aórtica: la radiografía de tórax puede mostrar
edema.
• Insuficiencia aórtica: la radiografía de tórax puede mostrar pul
edema monario o el proceso patológico subyacente, como una
disección aórtica con un medias tinum ancho. También se pueden
observar estructuras aórticas dilatadas y ventrículo izquierdo. •
Estenosis mitral: la radiografía de tórax puede mostrar edema
pulmonar, una aurícula izquierda grande y/o hipertensión arterial
pulmonar.
• Insuficiencia mitral: la radiografía de tórax puede mostrar
edema pulmonar y puede apreciarse edema pulmonar
unilateral si se favorece una vena pulmonar durante la disfunción
de la válvula.
Ultrasonido de cabecera
• Estenosis aórtica: si la estenosis aórtica es secundaria a una
cardiopatía reumática, las cúspides engrosadas con fusión
comisural pueden verse en la ecografía; sin embargo, la
enfermedad reumática afecta muchas válvulas y puede observarse
enfermedad de la válvula mitral concomitante. Se requiere una
ecocardiografía Doppler formal para diagnosticar y estadificar la
estenosis aórtica. • Insuficiencia aórtica: la dilatación del
ventrículo izquierdo puede visualizarse si la insuficiencia ha sido una
afección crónica; El Doppler de flujo en color puede demostrar el
flujo regurgitante. La ecocardiografía transtorácica (TTE) debería
ser capaz de caracterizar la enfermedad valvular, con la
ecocardiografía transesofágica (TEE) reservada para pruebas
más exhaustivas.
Tabla 2. Hallazgos de las pruebas de diagnóstico, por patología valvular
Patología del soplo Electrocardiograma
Estenosis aórtica Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Regurgitación aórtica Hipertrofia del ventrículo izquierdo
estenosis mitral Fibrilación auricular
Regurgitación mitral Patología subyacente
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• Estenosis mitral: se puede visualizar una aurícula izquierda
grande; sin embargo, es posible que se necesite un ETE
para visualizar la válvula con mayor claridad. La hipertensión
pulmonar es un marcador de la gravedad de la estenosis
mitral, pero es posible que se necesite un ecocardiograma
formal para el diagnóstico. Otras condiciones, como la
fibrilación auricular, la anemia, la infección y el embarazo,
pueden alterar el inicio de los síntomas, independientemente
del área de la válvula/estadificación previa. • Regurgitación
mitral: los pacientes pueden mostrar
dilatación lateral del corazón si hay enfermedad crónica
presente, valva inestable o movimiento anormal de la valva, o
músculo papilar roto. Se recomienda TEE para resultados de
estudios TTE no concluyentes.24
Ecocardiografía
Muchas patologías valvulares requieren ecocardiografía para una
descripción precisa de la válvula involucrada, el predominio de una
patología estenótica o regurgitante y la clasificación de la gravedad.
Las evaluaciones de ultrasonido al lado de la cama en el punto de
atención brindan nuevos enfoques para el diagnóstico rápido de
muchas emergencias de válvulas y han facilitado la eficiencia y el
manejo del diagnóstico.
La ecografía cardíaca al lado de la cama puede visualizar un derrame
pericárdico, anomalías en el movimiento de la pared y anomalías o
masas importantes en las válvulas. Otras aplicaciones incluyen la
evaluación de la colapsabilidad de la vena cava inferior, que puede
predecir la respuesta a los líquidos (especialmente en estados de
shock), y la función ventricular macroscópica, que puede dar una idea
de la necesidad de inotrópicos y el grado de reanimación con líquidos
que se puede tolerar. Incluso durante el soporte vital cardiovascular
avanzado (ACLS) y el retorno de la circulación espontánea (ROSC),
la detección de asistolia, actividad eléctrica sin pulso y movimiento
ventricular anormal después de ROSC puede servir para guiar la
continuación de la terapia y el manejo posterior.25
TTE es el estándar de oro para la evaluación inicial de la
enfermedad cardíaca valvular; las imágenes más avanzadas
incluyen TEE y resonancia magnética cardíaca. La ETT también
es la elección para la vigilancia de la enfermedad cardíaca
valvular asintomática.7 En general, la ecocardiografía es de bajo
costo y la ETT solo requiere la máquina de ultrasonido y la sonda
apropiada.
TTE puede dar una idea de la fracción de eyección de la
Radiografía de pecho Ultrasonido de cabecera
Edema pulmonar Válvulas engrosadas (posible)
Edema pulmonar, posible ancho Dilatación del ventrículo izquierdo (posible)
mediastino
Edema pulmonar, hipertensión Agrandamiento de la aurícula izquierda (posible)
pulmonar
Edema pulmonar, potencialmente Dilatación del corazón izquierdo o movimiento de las valvas
unilateral anormalidad (posible)
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corazón, el tamaño de las estructuras, la presencia de derrame
y la sobrecarga del corazón derecho. No obstante, es posible
que la TTE no pueda visualizar las estructuras necesarias para
un diagnóstico o que produzca un estudio no concluyente, y es
posible que se necesite una TEE.26 La TTE es más invasiva y
conlleva riesgos, como sangrado o daño al esófago. TEE
implica una preparación más extensa, y los pacientes
Figura 2. Ecocardiograma de
estenosis aórtica
Vista eje largo apical, con Doppler color. El vértice del ventrículo izquierdo (VI)
mira hacia la parte superior de la imagen (11-12 en punto). Se ve todo el LV.
Función conservada. El cuadro de color está centrado sobre el flujo de salida del VI,
con valvas aórticas muy calcificadas con apertura reducida.
Imagen cortesía de Andrey Koretsky, RDCS.
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Figura 3. Ecocardiograma de
Insuficiencia Aórtica
Doppler color de la válvula aórtica. El flujo de color muy mosaico se origina en la
válvula aórtica y vuelve a llenar el ventrículo izquierdo en diástole. Esto sugiere una
insuficiencia aórtica grave con mala coaptación de las valvas aórticas.
Imagen cortesía de Andrey Koretsky, RDCS.
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generalmente requieren sedación, telemetría, monitoreo por
un especialista adicional mientras están bajo sedación y
tiempo de recuperación de la sedación.
Las Figuras 2, 3, 4 y 5 presentan imágenes de
ETE y ETT de estenosis aórtica, insuficiencia auricular,
estenosis mitral e insuficiencia mitral.
Figura 4. Ecocardiograma de
Estenosis Mitral
Vista del eje largo paraesternal. El ventrículo derecho está en la parte superior. Tabique
interventricular y ventrículo izquierdo (VI) debajo de él (VI frente a las 9 en punto). La
válvula mitral anterior muy gruesa tiene un aspecto clásico de “palo de hockey” en diástole
cuando se abre (flecha). La aurícula izquierda está dilatada, probablemente debido a una
estenosis mitral.
Imagen cortesía de Andrey Koretsky, RDCS.
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Figura 5. Ecocardiograma de
Insuficiencia Mitral
Vista de cuatro cámaras con Doppler color. El vértice del ventrículo izquierdo mira hacia abajo a las 6 en
punto. La aurícula izquierda está en la parte superior de la imagen. El cuadro de color está centrado en
la aurícula izquierda-válvula mitral-ventrículo izquierdo.
Imagen cortesía de Andrey Koretsky, RDCS.
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n Tratamiento El
tratamiento depende de la anomalía valvular
subyacente y la estadificación y la gravedad con la
que se presenta el paciente.
Estenosis aórtica
Se encuentran disponibles múltiples intervenciones para
la estenosis aórtica, incluidos medicamentos, soporte
mecánico y reparación quirúrgica. Los medicamentos incluyen
medicamentos vasoactivos, diuréticos y vasodilatadores.
El nitroprusiato se puede utilizar para mejorar el índice cardíaco en
el shock cardiogénico a fin de que el paciente tenga un puente con
los vasodilatadores orales o el reemplazo valvular.27,28 Sin embargo,
el nitroprusiato se debe utilizar solo en pacientes con disfunción
ventricular izquierda.28
Hay mucho debate sobre el papel de vasodilatador
Terapia en la estenosis aórtica. Jentzer et al señalaron que los
vasodilatadores y los diuréticos deben usarse con precaución y
brindar pautas específicas, como se demuestra en la Figura 6.
29 Otra fuente señala que, debido a que la aorta
posiblemente empeore la inestabilidad cardiogénica.23 Incluso
con riesgos de hipotensión y empeoramiento de la estabilidad, en
el paciente correcto, los vasodilatadores pueden ayudar. Según
Shah et al., los vasodilatadores (como el nitroprusiato) administrados
a pacientes con insuficiencia cardíaca sin shock grave ayudaron a
reducir la poscarga para permitir un mejor accidente cerebrovascular.
volúmenes.30 Con el apoyo de inotrópicos y el uso de diuréticos
según los requisitos hemodinámicos del paciente, los
vasodilatadores pueden resultar beneficiosos.
Otros medicamentos apropiados en presencia
de shock cardiogénico incluyen la norepinefrina y los
agentes inotrópicos como la milrinona y la dobutamina.27,30
La fenilefrina o la vasopresina también se han recomendado
para pacientes con estenosis aórtica que están en shock
cardiogénico.31 Las arritmias auriculares, como la fibrilación
auricular, son mal toleradas en esta población. . Por lo tanto, es
importante tratar las arritmias auriculares, ya que se necesita una
función auricular óptima para mantener la función ventricular.23
Otras intervenciones apropiadas incluyen mecanismos

la estenosis se puede considerar una condición dependiente de apoyo cal, como el balón de contrapulsación intraaórtico y la
la precarga, los vasodilatadores disminuirán la precarga y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Figura 6. Intervenciones de estenosis aórtica, de Jentzer et al29

Estenosis aórtica descompensada

Tratar las causas reversibles

Cardioversión si fibrilación auricular nueva

Hipotenso/shock normotenso hipertenso

• Considere el bolo de FIV • Iniciar la diuresis • Iniciar la diuresis
l 3-4 mL/kg (25 mL) l Bolo de furosemida IV +/- puede l bolo de furosemida IV
l Repetir si no hay evidencia de congestión considere la infusión de furosemida • Considere los vasodilatadores

pulmonar l Evite la diuresis agresiva l Iniciar a dosis bajas

• Iniciar norepinefrina • VPPNI si es necesario l Nitroprusiato, clevidipina o nitroglicerina
l Meta PAM >65 mm Hg • Precaución con vasodilatadores
• Colocación temprana de PAC l Iniciar a dosis bajas • VPPNI si es necesario
l Identificar el subtipo de shock l Considere nitroprusiato o • Evaluación ambulatoria para SAVR o TAVI
l Evaluar CI y SVO2 nitroglicerina, titulada lentamente
• Inotrópico si CI/SVO2 bajo • Inotrópico si hipoperfusión
l Dobutamina > epinefrina l Dobutamina o milrinona en dosis bajas
l Restaurar la perfusión adecuada • Evaluación de pacientes hospitalizados versus ambulatorios para
• Considere MCS y/o BAV SAVR o TAVI
l BCIA o Impella®
l ECMO si shock severo
• VPPNI si es necesario
l Precaución durante la intubación
• Evaluación de TAVI para pacientes hospitalizados

l Consulta de cuidados paliativos

Abreviaturas: BAV, valvuloplastia aórtica con balón; IC, índice cardíaco; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea; IABP, balón de contrapulsación intraaórtico; IV, intravenoso;
FIV, líquido intravenoso; VNIPP, ventilación no invasiva con presión positiva; PAM, presión arterial media; MCS, soporte circulatorio mecánico; PAC, catéter de arteria pulmonar;
SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SVO2: saturación de oxígeno venoso mixto; TAVI, implante percutáneo de válvula aórtica.

Reproducido de The Journal of Intensive Care Medicine. Jacob C. Jentzer, Bradley Ternus, Mackram Eleid, et al. Emergencias por cardiopatías estructurales.
Copyright 2021, © Publicaciones SAGE. Usado con permiso.

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Intervenciones con catéter, como valvuloplastia con globo y reemplazo
de válvula aórtica transcatéter (TAVR),27
también son tratamientos potenciales. La valvuloplastia percutánea
con balón no se puede emplear en pacientes con válvulas bicúspides
o insuficiencia aórtica de moderada a grave.23 En raras ocasiones, la
valvuloplastia con balón puede causar insuficiencia aórtica aguda, lo
que requiere un reemplazo valvular transcatéter o quirúrgico,32 por lo
que la mejor opción quirúrgica puede ser TAVR o cirugía. reemplazo de
válvula. Los médicos de urgencias deben tratar el shock cardiogénico
lo antes posible, ya que la duración del shock está potencialmente
relacionada proporcionalmente con la mortalidad.27
La decisión sobre la reparación quirúrgica se basa en múltiples
variables, incluida la velocidad máxima a través de la válvula, el
gradiente de presión sistólica media entre el ventrículo izquierdo y la
aorta, la fracción de eyección y las pruebas clínicas.7 Las presentaciones
clínicas variables y el tratamiento
las consideraciones sobre el tratamiento se describen en la Figura 7. El
reemplazo de la válvula quirúrgica o transcatéter se puede considerar
para muchos pacientes; sin embargo, los pacientes con estenosis aórtica
en estadio C que muestran disminución de la presión arterial y la
capacidad de ejercicio en la cinta rodante, progresión rápida de los
síntomas, BNP > 3 veces el límite normal o velocidad máxima ÿ 5 m/seg
con bajo riesgo quirúrgico deben ser considerados para reemplazo
valvular quirúrgico.7
Los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
persistentemente disminuida en los exámenes seriados o los
pacientes en estadio B que se someten a otra cirugía cardíaca también
deben someterse a un reemplazo valvular quirúrgico.7
Los pacientes necesitan un reemplazo de la válvula aórtica si
son sintomáticos, toleran menos el ejercicio, tienen una función
cardíaca disminuida o si van a someterse a otra cirugía cardíaca.7 La
decisión entre el reemplazo valvular quirúrgico o transcatéter es

Figura 7. Estadificación y tratamiento de la estenosis aórtica7

Estenosis aórtica

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

Asintomático, debido a Enfermedad Por calcificaciones Enfermedad Por Enfermedad Calcificación

anomalía valvular progresiva de las valvas, asintomática y grave. calcificación sintomática y severa de las
congénita o esclerosis asintomática fibrosis o severa de las grave. valvas, fibrosis
enfermedad valvas, fibrosis o estenosis
reumática o estenosis congénita (D1)
congénita

Normal
hemodinámica puede tener temprano
Disfunción C1 C2 D1 D2 D3
diastólica del VI

SAVR si otro diastólica VI FEVI <50%, disfunción disfunción VI aumentado

cirugía cardíaca disfunción, disfunción diastólica del VI, diastólica del VI, espesor de pared
que ocurre HVI y sistólica HVI, HVI, FEVI con pequeño
FEVI normal; pulmonar <50%; cámara de VI
puede tener HTA; síntomas de y bajo SV,
síntomas sintomas de IC, angina, restrictivo
con el ejercicio esfuerzo síncope llenado, FEVI
pruebas ÿ50%;
síntomas de
IC, angina,
síncope

SAVR AVR AVR AVR AVR

Abreviaturas: AVR, reemplazo de válvula aórtica; IC, insuficiencia cardiaca; HTA, hipertensión; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI,
hipertrofia del ventrículo izquierdo; SV: volumen sistólico; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica.

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según la edad del paciente, el riesgo de anticoagulación, el
riesgo quirúrgico y la salud general del paciente.
Se recomienda el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica para
pacientes con síntomas graves o fracción de eyección del
ventrículo izquierdo reducida. Las válvulas mecánicas se
recomiendan para pacientes más jóvenes (<50 años) y las válvulas
mecánicas o bioprotésicas se recomiendan para pacientes de 50 a 65
años. Las válvulas bioprotésicas se recomiendan para pacientes
mayores de 65 años o pacientes que no pueden tolerar los antagonistas
de la vitamina K. Se recomienda el implante transcatéter de válvula
aórtica para la población de pacientes de alto riesgo quirúrgico y
pacientes con esperanza de vida limitada.7
En aprobaciones actualizadas y evidencia clínica con datos
limitados, TAVR ahora está disponible para pacientes con cualquier
riesgo quirúrgico, incluidos pacientes de bajo riesgo y pacientes
más jóvenes.33
Insuficiencia aórtica Las
intervenciones para la insuficiencia aórtica se basan en la
estadificación de la enfermedad, como se describe en la Figura 8.
La regurgitación aórtica inestable aguda requiere una intervención
quirúrgica urgente, en la que el tratamiento médico sirve como medida
temporal mientras se prepara el quirófano. Si el paciente tiene
insuficiencia aórtica leve o
regurgitación aórtica grave pero estable, se puede intentar
tratamiento médico y evaluación adicional con ecocardiografía. Sin
embargo, con manejo conservador, la historia natural de esta patología
conduce a insuficiencia cardíaca y necesidad de cirugía valvular.
Si la fracción de eyección disminuye, los pacientes deben pasar de
la terapia médica a la quirúrgica.16
El tratamiento médico se basa en la reducción de la poscarga
con vasodilatadores, así como el uso de inotrópicos y control
de volumen.23 Los bloqueadores beta están contraindicados, ya
que una frecuencia cardíaca elevada es un mecanismo
compensatorio.29 La terapia médica adecuada incluye norepinefrina
y agentes inotrópicos, con intervención quirúrgica o basada en catéter.
27 Los agentes inotrópicos para un paciente en shock cardiogénico
incluyen milrinolina y dobutamina30 o dopamina.31 Las medidas
provisionales, como bombas de balón intraaórticas, ECMO y LVAD,
empeoran la regurgitación aórtica y no deben usarse.23 Uso de
bombas de balón intraaórticas Stout et al.15 también señalaron que
estaba contraindicado.
Además, con un mayor riesgo de endocarditis, los
pacientes con insuficiencia aórtica necesitan profilaxis antibiótica.16
Para los pacientes con insuficiencia aórtica aguda grave que se
encuentran en situaciones que requieren anestesia, presiones
diastólicas bajas y

Figura 8. Estadificación y tratamiento de la insuficiencia aórtica7

Regurgitación aórtica

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

Debido a la válvula
anormalidades
incluyendo BAV,
esclerosis de válvula,
enfermedad aórtica o
válvula suave Enfermedad asintomática debido a calcificación Enfermedad severa debido a calcificación
calcificación, y grave. valvula, con esfuerzo válvula, BAV, senos
reumática aorta dilatada síntomas de disnea, aórticos dilatados,
secuelas, senos aórticos senos paranasales, enfermedad angina o insuficiencia enfermedad reumática,
dilatados, antecedente reumática, EI cardíaca ES DECIR

enfermedad reumática de EI

Sin hemodinámica Función Si enfermedad C1: normales C2: AVR si Normal AVR
preocupaciones o sistólica moderada FEVI con leve Disminuido enfermedad FEVI,

síntomas normal sin y otra cardiaca moderada FEVI, progresiva, riesgo disfunción del VI
función quirúrgico bajo u de leve a grave,
síntomas ocurriendo dilatación del VI sistólica otras enfermedades dilatación del VI

cirugía, anormal, cardíacas de moderada a

considere AVR dilatación cirugía grave
grave del VI que ocurre

Abreviaturas: AVR, reemplazo de válvula aórtica; BAV, valvuloplastia aórtica con balón; IC, insuficiencia cardiaca; VI, ventrículo izquierdo; EI, endocarditis infecciosa; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; SAVR, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica.

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la taquicardia puede precipitar la isquemia.15 Por lo tanto,
considere cuidadosamente los efectos de los agentes anestésicos o
sedantes en estos pacientes cuando se preparan para el manejo de
las vías respiratorias con intubación endotraqueal. En pacientes con
insuficiencia aórtica crónica, las indicaciones para la intervención
incluyen gravedad de la enfermedad, estadio D o estadio C con
fracción de eyección ÿ55% o si el paciente se somete a otra cirugía
cardíaca.7
Estenosis mitral
Existen opciones médicas y quirúrgicas para el tratamiento
de la estenosis mitral. Las intervenciones se basan en la
estadificación de la enfermedad, como se describe en la Figura 9.
La intervención médica adecuada incluye vasopresores (p. ej.,
norepinefrina) y agentes inotrópicos (p. ej., milrinona y
dobutamina).27,30 También es razonable considerar la fenilefrina
o la vasopresina para el tratamiento vasoactivo en el shock
cardiogénico.31 Los diuréticos y los bloqueadores beta también
pueden ser útil,17,23,34 pero el atenolol no debe usarse en pacientes
embarazadas.17 El inhibidor selectivo del marcapasos, ivabradina, en
dosis de 5 mg dos veces al día, se ha propuesto como otra opción de
medicación porque solo afecta la frecuencia cardíaca,35 y se puede
usar con o en lugar de un bloqueador beta si no se logra el control de
la frecuencia cardíaca.35,36 Incluso en forma ambulatoria, se
demostró que este medicamento reduce los síntomas
asociado con estenosis mitral.35
Las arritmias necesitan ser controladas. Se prefiere el control
del ritmo en la etiología valvular y debe iniciarse la anticoagulación
a menos que la fibrilación auricular pueda ser cardiovertida de
manera segura (es decir, arritmia de <48 horas de duración). El
antiarrítmico de elección en este caso, especialmente para la
estenosis mitral reumática, es la amiodarona37. Si es necesario, se
puede utilizar amiodarona con cardioversión para mantener el ritmo
sinusal36.
Los antagonistas de la vitamina K o los que no son de
la vitamina K son apropiados para la anticoagulación de pacientes
con cardiopatía valvular y fibrilación auricular, excepto aquellos con
cardiopatía reumática o reemplazos valvulares mecánicos.7 Para
pacientes con cardiopatía reumática y/o válvulas mecánicas con
fibrilación auricular, la vitamina Es necesario utilizar anticoagulación
con antagonistas K7.
Otras opciones de manejo para la estenosis mitral
incluyen ECMO, valvuloplastia con globo e implante
de válvula transcatéter. La valvuloplastia percutánea con
balón es la intervención de elección por el menor riesgo en todos los
pacientes excepto en los ancianos, en los que el recambio valvular es
la intervención de elección17.
Los pacientes con estenosis mitral reumática requieren
una comisurotomía mitral percutánea con globo una vez que se
alcanza el estadio D, pero la válvula sigue siendo flexible. Cirugía

Figura 9. Estadificación y tratamiento de la estenosis mitral7

estenosis mitral

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

En riesgo, donde Cambios reumáticos, Enfermedad grave Cambios reumáticos, Enfermedad grave con Cambios reumáticos,
la válvula tiene una fusión comisural, cúpula asintomática comisurales síntomas de esfuerzo o fusión comisural,

cúpula leve en diástole de la válvula durante la fusión, cúpula de la disminución de la cúpula de la válvula
diástole válvula durante la tolerancia al ejercicio durante la diástole,
diástole, disminución del disminución del área de
área de la válvula la válvula

Normal leve a LA severa Si la válvula es LA severa Si la válvula es maleable si es buena quirurgica

función AL moderada agrandamiento, flexible y aumenta agrandamiento, o mala candidata candidato con
hemodinámica; ampliación; elevado presión sistólica de la elevado quirúrgica con la válvula no flexible con

asintomático asintomático presión arteria pulmonar o sistólica de la IC grave, insuficiencia cardíaca

sistólica de la nueva fibrilación arteria pulmonar balón mitral grave, la reparación

arteria pulmonar auricular, considere balón presión percutáneo de la válvula, la

mitral percutáneo comisurotomía comisurotomía o el

reemplazo son opciones

comisurotomía

Abreviaturas: HF, insuficiencia cardiaca; LA, aurícula izquierda.

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se recomienda cuando los pacientes están en estadio D con
síntomas graves, tienen una válvula no flexible y son buenos
candidatos para cirugía.7 La intervención difiere en
estenosis mitral reumática, ya que estos pacientes son generalmente
mayores que el paciente con estenosis mitral por enfermedad reumática.
Cualquier intervención se considera solo en el paciente
gravemente sintomático debido a la calcificación de la válvula y las
comorbilidades esperadas de estos pacientes7.
La disposición depende de la estabilidad del paciente, subyacente
ing patología, y la necesidad de una evaluación adicional. Si un
paciente con estenosis mitral desarrolla fibrilación auricular, se necesitará
un estudio más amplio para la evaluación y el tratamiento de la
enfermedad subyacente.36 Además, si la estabilidad del paciente
permite el alta, es necesario considerar los factores de riesgo del
paciente antes del alta. Curiosamente, el aumento de la mortalidad se
asoció con inactividad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo
<50%, gradiente transmitral más alto y presiones sistólicas del ventrículo
derecho más altas, pero la mortalidad no se relacionó con síntomas
valvulares.18
Insuficiencia mitral Las
intervenciones para la insuficiencia mitral se basan en la
estadificación de la enfermedad, como se describe en la Figura 10.
La insuficiencia mitral primaria requiere cirugía, mientras que la
insuficiencia mitral secundaria se trata médicamente o con otros
dispositivos antes de considerar la cirugía.22 La terapia médica incluye
agentes inotrópicos. como la milrinona o la dobutamina23,27,29 y los
vasodilatadores, como el nitroprusiato.27 Sin embargo, la norepinefrina
o la dopamina también pueden considerarse en el shock cardiogénico.31
La hipertensión provoca una mayor poscarga y un empeoramiento de la
disfunción valvular; por lo tanto, es necesario controlar la presión
arterial.29 Otras intervenciones incluyen balón intraaórtico
bomba, dispositivo de asistencia ventricular izquierda, ECMO y
colocación de clip de válvula mitral.27 En pacientes con insuficiencia
mitral, la cirugía está indicada en los estadios C2 y D, a menos que el
paciente sea un mal candidato quirúrgico.7
Un punto clave a recordar es que el miocardio agudo
El infarto puede causar isquemia papilar, lo que lleva a una
insuficiencia mitral aguda.27 Si se revasculariza el área del
infarto, esto puede tratar la insuficiencia mitral.27,30 Está indicada la
terapia de reperfusión.

Figura 10. Estadificación y tratamiento de la insuficiencia mitral7

Regurgitación mitral

Etapa A Etapa B Etapa C Etapa D

MVP leve con válvula asintomático; valvulopatía asintomático; debido a Enfermedad grave, con Pérdida de coaptación, volante
engrosamiento y restricción debida a moderada prolapso severo, pérdida síntomas por esfuerzo o de mayal debido a reumática
del movimiento de los folíolos a prolapso severo, de coaptación, valvas disminución del ejercicio cambios, antecedentes de EI o

cambios reumáticos o inestables, cambios tolerancia engrosamiento de las valvas debido a

antecedentes de EI reumáticos, antecedentes de EI o prolapso severo

valvas engrosadas

Mild LA Moderado a C1: FEVI normal C2: Disminuido Agrandamiento

Hemodinámica normal y enlargement LA severa FEVI moderado a

asintomática ampliación con severo de LA con

Agrandamiento del Agrandamiento del

VI, HTA pulmonar VI, HTA pulmonar

Opciones de reparación La cirugía valvular o la Considere la válvula

o reemplazo de reparación de la valvulopatía
cirugía o
válvulas reumática son opciones.
reparación transcatéter si
Considere la reparación
es de alto riesgo quirúrgico
transcatéter, si el riesgo
quirúrgico es alto

Abreviaturas: HTN, hipertensión; EI, endocarditis infecciosa; LA, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MVP, prolapso de válvula mitral.

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si la insuficiencia mitral se debe a un infarto de miocardio con elevación
del segmento ST (IAMCEST)23.
Con respecto al manejo del paciente en su totalidad, es
importante señalar que la anestesia en pacientes con insuficiencia
mitral aguda puede conducir al colapso cardiopulmonar.15
como una unidad de cuidados intensivos pulmonares o cardíacos. Este
enfoque multidisciplinario está respaldado por la creciente evidencia de los
equipos de choque cardiogénico, que están ganando reconocimiento por
mejorar la supervivencia del paciente.39

Shock cardiogénico Como se
discutió en las secciones anteriores, los pacientes con enfermedades valvulares
pueden presentar shock cardiogénico.
Los fundamentos del tratamiento en estos pacientes incluyen aumentar
el gasto cardíaco y tratar la etiología subyacente, como arritmias e
infartos de miocardio. Los inotrópicos sugeridos para el shock cardiogénico
son milrinona y dobutamina; Se prefiere la dobutamina por su vida media
más corta en comparación con la milrinona.30 Ambos agentes pueden
causar arritmias e hipotensión, pero se prefiere la eliminación más rápida
de la dobutamina en caso de ectopia o hipotensión.3 En casos refractarios,
la adición de vasopresina o norepinefrina es recomendable. consideraciones;
la noradrenalina se puede asociar con menos arritmias.31 Los inotrópicos
para pacientes con hipotensión e insuficiencia cardíaca concomitante incluyen
noradrenalina, dobutamina o dopamina . nesiritida y nitroprusiato) pueden
disminuir la poscarga y, por lo tanto, mejorar el gasto cardíaco. El rápido
deterioro clínico puede requerir una intervención quirúrgica urgente.27
Consulte la Tabla 3 para obtener un resumen de los medicamentos
vasoactivos utilizados para el shock cardiogénico en pacientes con valvulopatía.
n Poblaciones especiales
Pacientes con válvulas protésicas
Los pacientes que se han sometido a reemplazos valvulares plantean un
desafío único en el manejo debido al riesgo de formación de coágulos y la
necesidad de anticoagulación.40 Los factores a considerar al evaluar el riesgo
de coágulos en pacientes con reemplazos valvulares incluyen el endotelio en la
zona de sutura de la válvula y la hemodinámica, como bajo gasto cardíaco y
flujo sanguíneo a través de la válvula.41 También es importante señalar que no
todas las válvulas se ven afectadas en el mismo grado; las válvulas tricúspide
tienen más probabilidades de coagularse que las válvulas del lado izquierdo, y
las válvulas mitrales tienen más probabilidades de coagularse que las válvulas
aórticas.41 Con las válvulas artificiales, la resistencia natural a la formación de
coágulos proporcionada por el endotelio ya no está presente, lo que
desencadena una cascada de proteínas. absorción y adhesión de los
componentes sanguíneos, con activación del complemento y la trombina42 .
Además de la patología de la superficie valvular, el flujo turbulento permite la
adhesión plaquetaria42, aumentando el riesgo trombótico. También puede
existir una patología obstructiva por vegetación o coágulo41.

Las complicaciones de las válvulas mecánicas son principalmente

Debido a que el manejo definitivo requiere intervención, la
consulta temprana con cirugía cardiotorácica y cardiología intervencionista
es importante en el servicio de urgencias, con disposición a un entorno de
cuidados intensivos,
relacionadas con trombosis, mientras que las complicaciones de
las válvulas bioprotésicas suelen deberse a estenosis o regurgitación.43
En pacientes con válvulas protésicas, la obstrucción grave se presenta
como insuficiencia cardíaca, mientras que una obstrucción parcial se presenta
con disnea y un trombo no obstructivo puede encontrarse de manera
incidental.41
Éstos se pueden detectar con ecografía de cabecera observando
el movimiento de la válvula o visualizando directamente un
trombo.41 Es posible que el trombo no se visualice en

Tabla 3. Medicamentos vasoactivos para shock cardiogénico en valvulopatía31

Medicamento Rango de dosificación habitual Efecto hemodinámico

vasopresores

norepinefrina 0,04-1 mcg/kg/min ÿCO; ÿÿRVS; ÿPCWP

epinefrina 0,01-2 microgramos/kg/min ÿÿCO; ÿRVS; ÿPCWP

vasopresina 0,03 unidades/min ÿCO; ÿRVS; ÿPCWP

Fenilefrina 0,1-0,3 microgramos/kg/min ÿCO; ÿRVS; ÿPCWP

dopamina 5-10 mcg/kg/min ÿCO

>10 mcg/kg/min ÿCO; ÿRVS

Agentes inotrópicos
dobutamina 2,5-20 mcg/kg/min ÿÿ CO; ÿÿRVS; ÿÿPCWP
milrinona 0,125-0,75 microgramos/kg/min ÿÿCO; ÿÿRVS; ÿÿPCWP

Abreviaturas: CO, gasto cardíaco; PCWP: presión de enclavamiento capilar pulmonar; RVS, resistencia vascular sistémica.

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el corazón; sin embargo, el paciente puede estar presentando signos y
síntomas de embolización sistémica.42
Si un paciente con reemplazo de válvula presenta un nuevo
soplo y síntomas de insuficiencia cardíaca, se necesita una TTE o TEE
urgente.43 La TTE se puede usar antes y después de la operación; sin
embargo, la ETE se usa con frecuencia si la ETT es indeterminada o en
procedimientos de válvula aórtica y mitral.44 Al considerar la presencia
de insuficiencia valvular protésica, espere que las válvulas bioprotésicas
produzcan insuficiencia central y las válvulas mecánicas produzcan
insuficiencia paravalvular.43 En la insuficiencia tricuspídea protésica al
lado de la cama ecografía, se puede visualizar dilatación de las estructuras
del corazón derecho y tabique interventricular plano.
Sin embargo, si se sospecha insuficiencia tricuspídea, se requeriría
una ETE adicional.42
Cabe señalar que, con el aumento del uso de válvulas
bioprotésicas aórticas y el deterioro a lo largo de los años, los
pacientes pueden presentar estenosis, pero necesitarían un estudio
completo para determinar la etiología subyacente de la falla de la
válvula.45 Una opción para los pacientes con una válvula bioprotésica
que falla puede ser una implantación de válvula en válvula; Dvir et al
mostraron una tasa de supervivencia de 1 año del 83,2% con esta
intervención.45
Porque las válvulas protésicas son propensas a trombos
formación, los antagonistas de la vitamina K son el medicamento de
elección para la anticoagulación en estos pacientes7.
En un estudio de Eikelboom et al que examinó el uso de dabigatrán
versus warfarina para válvulas cardíacas mecánicas, dabigatrán se
asoció con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y hemorragia,
lo que resultó en la terminación temprana del estudio. El estudio concluyó
que, sin ningún beneficio y con un riesgo notable, el dabigatrán no era
una alternativa aceptable a la warfarina en pacientes con válvulas
mecánicas.46 Con respecto al uso de antiagregantes plaquetarios, estos
medicamentos están clínicamente indicados para la prevención del SCA
después del reemplazo de la válvula.42
Si se encuentra un coágulo en un paciente con una válvula
protésica, la cirugía o la fibrinólisis son las 2 opciones de manejo. Si un
trombo está en una válvula protésica del lado izquierdo o es grande o
móvil, la cirugía es el tratamiento de elección. La fibrinolisis es menos
preferida debido al potencial embólico.41 Con un trombo pequeño (ÿ5 mm)
o no obstructivo, se puede usar heparina, aspirina más warfarina o
fibrinolisis, dependiendo de la situación clínica.41
Con respecto a la degeneración de válvulas bioprotésicas, el reemplazo de
válvula mitral transcatéter mostró resultados prometedores en un estudio.47
La disposición depende de la estabilidad del paciente,
las complicaciones de la válvula y el grado de insuficiencia valvular. Es muy
probable que estos pacientes necesiten una ecocardiografía formal y una
consulta con cardiología.
Pacientes Embarazadas
El embarazo provoca tensión fisiológica, especialmente con respecto a la
función cardiovascular. El embarazo puede exacerbar la estenosis mitral,
que puede sospecharse si la paciente tiene antecedentes de cardiopatía
reumática,
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porque ahora debe pasar un mayor volumen de sangre y un aumento de
la frecuencia cardíaca a través del diámetro de la válvula estrechado, lo
que da como resultado un aumento de la presión de regreso a la aurícula
izquierda.48,49 Los síntomas de esto incluyen edema pulmonar, disnea,
disminución de la tolerancia al esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística
nocturna .48
Lo que es más importante, la estenosis mitral y el aumento de las
presiones en la aurícula izquierda pueden provocar arritmia auricular. La
radiografía de tórax puede mostrar congestión vascular, mientras que una
TTE puede mostrar anomalías en el movimiento y el flujo de las valvas.48,49
El tratamiento para esta población de pacientes es
metoprolol para ayudar directamente en la función cardíaca y heparina
subcutánea si hay fibrilación auricular.
Si el paciente se encuentra en insuficiencia cardíaca, se pueden
considerar vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato, los
diuréticos del asa, la digoxina y los betabloqueantes, según la situación
clínica individual y los signos vitales48. Si el paciente progresa a shock
cardiogénico, el inotrópico de elección es dobutamina o milrinona.48 Si bien
la morbilidad con estenosis mitral durante el embarazo es alta, la mortalidad
es rara.49 Este fenómeno de morbilidad y mortalidad es similar a las
pacientes embarazadas con estenosis aórtica.49 Sin embargo, hay
complicaciones fetales en el 20% de los embarazos, que incluyen crecimiento
intrauterino lento y parto prematuro.17
Por último, es importante señalar que los hipertensos
las emergencias pueden simular enfermedades valvulares en el
sentido de que la hipertensión puede causar edema pulmonar, dolor
torácico y disnea.48
n Controversias y vanguardia La Guía ACC/AHA 2020 para el
manejo de la enfermedad valvular cardíaca resumió las limitaciones de la
evidencia en la que se basan muchas de las recomendaciones actuales
y delinea las áreas en las que se debe concentrar la investigación
adicional.7 La evidencia de los estudios observacionales todavía contribuye
demasiado de los datos en los que se basan las directrices actuales.7
Se requieren ensayos controlados aleatorios prospectivos para basar las
recomendaciones en evidencia de orden superior.7
Para los médicos de urgencias que atienden a pacientes con
enfermedad valvular conocida o sospechada, hay 2 áreas de práctica
que pueden verse afectadas por investigaciones adicionales: primero, si
los anticoagulantes orales directos tienen un papel en la terapia
antitrombótica posterior al reemplazo de válvula protésica.7 Segundo, es
importante definir los regímenes de medicación óptimos dirigidos a la
hipertensión y la disfunción valvular para prevenir o retrasar la tasa de
progresión de la enfermedad.7
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Conclusiones del caso

Para la mujer de 65 años con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias que se quejó de dolor en el pecho y la
aparición repentina de falta de aire...

Obtuvo un ECG, que mostró inversiones de onda T. Ordenó un TTE emergente y realizó una consulta de cardiología. El
ecografista lo llamó al lado de la cama para informarle sobre una posible ruptura del músculo papilar que causaba insuficiencia
mitral, y usted llamó a cardiología intervencionista para un mayor manejo del paciente.

Para la mujer de 85 años que fue traída por EMS para un evento sincopal...

Usted ordenó un análisis de sangre básico, un ECG y una posible etiología infecciosa subyacente del síncope. Como no se
encontraron anomalías agudas en la evaluación inicial, solicitó un TTE en el servicio de urgencias. El área valvular se estrechó
significativamente, preocupante por estenosis aórtica severa, y realizó una consulta a cardiología para discutir un posible reemplazo de
válvula.

Para el joven que tuvo un accidente automovilístico y “no se veía bien…”

Con un mediastino ancho en la radiografía de tórax, comenzó la reanimación con líquidos cristaloides por vía intravenosa y una infusión
de norepinefrina para apoyo inotrópico. Obtuvo una CTA urgente, que confirmó el diagnóstico
5 de disección aórtica.
Recomendaciones
Cirugía cardiotorácica evaluó al paciente y lo llevó de emergencia al quirófano. Para aplicar en la práctica

5 Recomendaciones
Para aplicar en la práctica

n Resumen Las
emergencias valvulares cardíacas pueden presentarse de
diversas maneras, incluidas las afecciones cardíacas y
5 cosas
5 que sí
Recomendaciones

pulmonares comunes. Estos estados patológicos pueden Cambie suaplicar

Para práctica
en la práctica

presentarse con edema pulmonar, síncope, disnea e incluso

1. En pacientes con shock cardiogénico de inicio agudo,
shock cardiogénico. El tratamiento y las intervenciones para
las enfermedades valvulares difieren de los diagnósticos más considere una emergencia valvular.

comunes e incluso entre las diferentes enfermedades

2. Considere una ecocardiografía temprana
valvulares. Los médicos de emergencia deben mantener las
evaluación en pacientes con sospecha de enfermedad
enfermedades valvulares en el diagnóstico diferencial, valvular cardíaca.
comprender los hallazgos del examen físico y las pruebas de
diagnóstico que pueden indicar condiciones valvulares 3. La insuficiencia valvular se trata con
subyacentes, y apreciar cómo manejar el shock cardiogénico vasodilatadores y diuréticos para reducir la poscarga,
y sus tratamientos. facilitando el flujo sanguíneo hacia adelante para el
La estenosis aórtica puede presentarse con un soplo sistólico y corazón.
edema pulmonar. Los tratamientos incluyen inotrópicos,
vasodilatadores y diuréticos. Sin embargo, es importante tener en 4. Se debe tener precaución en el tratamiento de la estenosis
cuenta que la estenosis aórtica se considera dependiente de la aórtica con inotrópicos o vasodilatadores, ya que esta
precarga, por lo que las intervenciones con medicamentos deben patología se basa en una frecuencia cardíaca baja para
usarse con precaución. La insuficiencia aórtica puede deberse a facilitar el llenado ventricular.29
muchas etiologías diferentes, pero la insuficiencia aórtica aguda es
5. Los vasoconstrictores y los bloqueadores beta pueden ser
una emergencia quirúrgica. Las intervenciones quirúrgicas y de
útil en el manejo de la estenosis mitral.29
procedimiento dependen de qué válvula esté enferma, pero estas
serán determinadas por cardiología.
Para la estenosis mitral, se puede notar un soplo diastólico
y edema pulmonar. Las arritmias subyacentes deben tratarse. Se
pueden usar diuréticos, bloqueadores beta y medicamentos
vasoactivos, según sea necesario, con precaución. En pacientes con
insuficiencia mitral, se puede notar o no un soplo y también se puede
ver edema pulmonar en la radiografía de tórax y la ecografía en el
lugar de atención. Los tratamientos suelen incluir vasodilatadores e Un agradecimiento especial a Tyler Nghiem, DO, por su revisión de
inotrópicos, según sea necesario. este contenido. El Dr. Nghiem no informa ninguna relación financiera
relevante con empresas no elegibles.

AGOSTO 2022 • www.ebmedicine.net dieciséis ©2022 EB MEDICINA

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Dificultades en la gestión de riesgos para las emergencias de válvulas cardíacas
1. “Este paciente tiene exacerbaciones frecuentes
de la EPOC”. No deje de incluir la patología valvular en el
diagnóstico diferencial. Los pacientes pueden tener diversas
patologías, que pueden presentarse de manera similar a sus
condiciones crónicas. Por lo tanto, es importante evitar anclarse
prematuramente en un diagnóstico.
2. “Pedir aspirina y consultar cardiología en el
mañana por su dolor de pecho.” La patología del SCA puede
tener una etiología subyacente de patología valvular.
Es importante involucrar a los consultores desde el principio para
garantizar que el paciente reciba un estudio completo para evitar
pasar por alto la enfermedad valvular.
3. “El paciente tuvo un TAVR el año pasado, por lo que su
los síntomas no pueden deberse a las válvulas del corazón”.
La patología valvular no evoluciona por sí sola. El corazón es una
bomba compleja que depende de toda la estructura para funcionar
correctamente. Por lo tanto, más de una válvula puede estar
enferma por una patología subyacente o por cambios estructurales
a lo largo del tiempo desde la enfermedad valvular inicial.
4. “Nunca pregunté el historial médico pasado”. Se debe tomar
una historia completa para evaluar los factores de riesgo que
harían subir la patología valvular en el diagnóstico diferencial. Los
ejemplos de factores de riesgo históricos incluyen si un paciente
proviene de un país en desarrollo donde la enfermedad reumática
es frecuente, el paciente nació con una válvula aórtica bicúspide o
si el paciente tuvo recientemente un infarto de miocardio.
5. “El servicio de hospitalización puede tratar la fibrilación
auricular.” Es importante controlar los signos vitales y los
síntomas del paciente, especialmente durante un evento
agudo, para optimizar el funcionamiento cardíaco. No
obstante, en ciertas enfermedades de las válvulas, los signos
vitales anormales son un mecanismo compensatorio y no deben
tratarse. La fibrilación auricular debe ser tratada.
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6. “El paciente se derrumbó cuando lo intubamos”
La anestesia puede empeorar de forma aguda un evento
cardíaco debido a la vasodilatación asociada con los
anestésicos. Cualquier uso de anestésicos se debe considerar
cuidadosamente en cuanto al momento y la preparación.
Los presores y cualquier terapia adyuvante deben prepararse
antes de usar anestésicos.
7. “Creo que es la válvula aórtica la que está causando todos los
problemas”. Muchas intervenciones están impulsadas por
mediciones ecocardiográficas formales, y estas mediciones
pueden ser necesarias para un diagnóstico oficial. Para una
estadificación adecuada, los pacientes deberán someterse a
estudios adicionales además de la ETT inicial realizada al lado
de la cama por el médico de urgencias.
8. “Su presión arterial estaba levemente elevada, así que le pedí
furosemida”. Si un paciente depende de la precarga para
mantener la función cardíaca, no administre medicamentos que
disminuyan la precarga. El deseo de tratar otros síntomas, como
la presión arterial o el edema pulmonar, debe sopesarse
cuidadosamente con la forma en que el corazón se compensa para
funcionar.
9. “Le di fenilefrina para mantenerla
presiones.” El shock cardiogénico no es un problema vascular
periférico. Por lo tanto, si el paciente necesita un agente inotrópico
o necesita una disminución de la poscarga, elija agentes en función
de la corrección de la fisiopatología.
10. “¡Llamaré a cirugía cardiotorácica! este paciente
necesita cirugía AHORA.” Diferentes enfermedades valvulares
requieren diferentes intervenciones, según la estadificación.
Los pacientes pueden necesitar terapia médica, optimización o
cirugía. Esto se determina mejor mediante pruebas definitivas y
evaluación cardiológica. Asegúrese de involucrar a sus consultores
desde el principio.
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n Referencias La
medicina basada en la evidencia requiere una evaluación
crítica de la literatura basada en la metodología del estudio y
el número de sujetos. No todas las referencias son igualmente
sólidas. Los resultados de un gran ensayo prospectivo,
aleatorizado y ciego deberían tener más peso que el informe
de un caso.
Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada
referencia, la información pertinente sobre el estudio, como
el tipo de estudio y el número de pacientes en el estudio, se
incluye en negrita después de las referencias, cuando estén
disponibles. Las referencias más informativas citadas en este
documento, según lo determinado por los autores, se indican
con un asterisco (*) junto al número de la referencia.
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Obtenga contenido basado en evidencia al alcance
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El Comité de Pautas y Estándares de Ecocardiografía y el Grupo de
Trabajo sobre Válvulas Protésicas, desarrollado en conjunto con el
Comité de Imágenes Cardiovasculares del Colegio Estadounidense de
Cardiología, el Comité de Imágenes Cardíacas de la Asociación
Estadounidense del Corazón, la Asociación Europea de Ecocardiografía,
una rama registrada de la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad
Japonesa de Ecocardiografía y la Sociedad Canadiense de Ecocardiografía,
respaldado por la Fundación del Colegio Estadounidense de Cardiología,
la Asociación Estadounidense del Corazón, la Asociación Europea de
Ecocardiografía, una rama registrada de la Sociedad Europea de
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los
Aplicación movil
de su mano en nuestra nueva aplicación móvil
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n Preguntas de CME 5. En la regurgitación mitral, qué ecografía

Los suscriptores actuales reciben crédito CME
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prueba. Cada edición incluye 4 créditos AMA PRA
Categoría 1 CreditsTM, 4 créditos ACEP Categoría I,
4 créditos AAFP Prescribed o 4 créditos AOA Categoría
2-A o 2-B.
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hallazgo puede indicar un hallazgo de enfermedad crónica?
una. Movimiento libre del músculo papilar
b. Tamaño auricular normal
C. Agrandamiento de la aurícula izquierda
d. Hipocinesia aislada de la pared cardiaca
6. En la estenosis aórtica, ¿qué intervención no se puede utilizar
en la estenosis aórtica bicúspide?
una. Reemplazo valvular quirúrgico
b. Valvuloplastia percutánea con balón
C. Reemplazo valvular transcutáneo
d. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

7. En insuficiencia aórtica aguda, donde el paciente

está inestable, ¿cuál es la intervención correcta?

una. Terapia médica con vasodilatadores

b. Prueba de estrés
1. ¿Cuál es un factor diferenciador entre C. Ecocardiografía transesofágica (ETE)
estenosis mitral reumática y no reumática? d. Intervención quirúrgica urgente
una. Compromiso multivalvular
b. Tamaño del corazón 8. En la insuficiencia aórtica, ¿cuál DEBE utilizarse en el manejo?
C. Fusión comisural
d. Calcificación una. Betabloqueadores
b. Dispositivos de asistencia ventricular
2. En la insuficiencia mitral, ¿qué etiología se considera C. Globos de aire intraaórticos
crónica? d. Agentes vasoactivos
una. ruptura de cuerdas
b. Rotura del músculo papilar 9. En la estenosis mitral, ¿qué estrategia se debe
C. Isquemia considerar en primer lugar, en el manejo de la
d. Endocarditis fibrilación auricular?
una. reemplazo valvular
3. En la insuficiencia aórtica, ¿cuál NO es un hallazgo b. Evaluación del ETE
potencial del examen? c. control de ritmo
una. Soplo sistólico de pico tardío d. Resonancia magnética cardíaca
b. Taquicardia
C. Edema pulmonar en la radiografía de tórax 10. En la estenosis mitral, la fibrilación auricular debe tratarse
d. Mediastino ancho en la radiografía de tórax con anticoagulación. ¿En qué caso el paciente NO recibiría
un antagonista que no fuera de la vitamina K?
4. En la insuficiencia mitral, ¿qué soplo se puede apreciar en
la exploración? una. Enfermedad valvular reumática
una. Soplo diastólico temprano b. b. Edad avanzada
Soplo sistólico que sopla C. Enfermedad multivalvular
C. Soplo diastólico medio tardío d. Ninguna de las anteriores
d. Clic mesosistólico

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Información de CME
En los próximos números de Fecha de lanzamiento original: 1 de agosto de 2022. Fecha de
revisión más reciente: 10 de julio de 2022. Fecha de finalización: 1 de
Práctica de medicina de emergencia agosto de 2025.

Acreditación: EB Medicine está acreditada por Accredi

• Avances en Reanimación Cardiaca
tation Council for Continuing Medical Education (ACCME) para brindar educación
médica continua a los médicos. Esta actividad ha sido planificada e implementada
• Angioedema en el servicio de urgencias
de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación de ACCME.
• Vías aéreas quirúrgicas
Designación de crédito: EB Medicine designa este material perdurable por un
4 O reclamar
máximo de . Los médicos deben POR Categoría
únicamente1 el CréditosTM
crédito proporcional
grado dealsu
participación en la actividad.
A partir de junio de 2021, este tema puede ser de su
interés: Especialidad CME: No aplicable. Para más información, llame a Servicio al
Cliente al 678-366-7933.
Acreditación ACEP: está Práctica
aprobada depor
medicina de emergencia
el Colegio Estadounidense de Médicos
de Emergencia para 48 horas de crédito de Categoría I de ACEP por suscripción
JUNIO 2021 | VOLUMEN 23 | NÚMERO 6
anual.
Acreditación de la AAFP: la AAFP ha revisado la práctica de medicina de
Práctica de medicina de emergencia
emergencia y la ha considerado aceptable para el crédito de la AAFP. El plazo de
Educación Basada en Evidencia • Aplicación Práctica
aprobación es del 01/07/2022 al 30/06/2023. Los médicos deben reclamar únicamente
DESAFÍOS CLÍNICOS:

• ¿Cuáles son las características clave

el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad. Esta sesión,
que distinguen el síncope de alto riesgo
del síncope de bajo riesgo?
Manejo de emergencias agudas de válvulas cardíacas en el departamento de
• ¿Cuándo debe estratificarse el riesgo?
se utilizarán herramientas ?
emergencias, está aprobada para 4.0 créditos prescritos AAFP de material duradero.
• ¿Cuándo es apropiada la
hospitalización ?
Acreditación AOA: es elegible para
Práctica 4 horas de
de medicina decrédito de Categoría 2-A o 2-
emergencia
B por edición de la Asociación Americana de Osteopatía.
Autor
James Morris, MD, MPH, FACEP
Director de Programa, Medicina de Emergencia
Residencia, Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas
Evaluación de necesidades: La necesidad de esta actividad educativa fue
Escuela de Medicina del Centro, Lubbock, TX

Revisores
determinada por un análisis de brechas en la práctica; una encuesta del personal
Deborah Diecks, MD, MS, FACEP,
FACC Departamento de Emergencia médico, incluido el consejo editorial de esta publicación; revisión de datos de
Profesor y Presidente, Departamento de Emergencia
Medicina, Universidad de Texas Southwestern Manejo del síncope morbilidad y mortalidad de los CDC, AHA, NCHS y ACEP; y respuestas de
Centro médico, Dallas, TX

Marc A. Probst, MD, MS, FACEP

Profesor Asistente, Director de Investigación de Adultos,
Departamento de Medicina de Emergencia, Columbia
Centro Médico de la Universidad de Irving, Nueva York, NY
Antes de comenzar esta actividad, consulte
“Información de CME” en la página 22.
Esta emisión es elegible para 4 créditos CME. Consulte la página 22.
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o 678-336-8466, ext. 120, o visite www.ebmedicine.net/
groups
n Resumen
El síncope es la pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con
recuperación espontánea. Representa aproximadamente el 1% de todas las
visitas al departamento de emergencias y $5.6 mil millones en costos de
atención médica anualmente. En un subgrupo muy pequeño de pacientes, el
síncope puede ser una señal de advertencia de resultados graves o la muerte,
pero identificar a estos pacientes es un desafío, ya que el médico de urgencias
debe distinguir entre las causas que amenazan la vida y las etiologías benignas
más comunes. A menudo se realizan pruebas costosas y de bajo rendimiento,
incluso para presentaciones benignas. Gran parte de la investigación sobre el
síncope es observacional, y las reglas de decisión clínica con frecuencia
funcionan mal en los estudios de validación. Este número revisa los hallazgos
clínicos y diagnósticos que son útiles para identificar de manera segura y
eficiente a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con síncope.
Para acceder en línea, escanee con la cámara
de su teléfono inteligente o la aplicación de lector de códigos QR:
EBMEDICINA.NET
evaluación de actividades educativas previas para médicos de urgencias.
Público objetivo: este material duradero está diseñado para médicos de urgencias,
asistentes médicos, enfermeras practicantes y residentes.
Metas: Al completar esta actividad, usted debería ser capaz de: (1) identificar áreas
en la práctica que requieren modificaciones para ser consistentes con la evidencia
actual a fin de mejorar la competencia y el desempeño; (2) desarrollar estrategias
para diagnosticar y tratar con precisión las presentaciones comunes y críticas de ED;
y (3) demostrar una toma de decisiones médica informada basada en la evidencia
clínica más sólida.
Objetivos de CME: Al completar esta actividad, usted debe ser capaz de: (1) describir
las etiologías de las enfermedades de las válvulas cardíacas comunes, incluidas la
estenosis aórtica, la estenosis mitral, la regurgitación aórtica y la regurgitación mitral;
(2) enumerar los estudios de diagnóstico requeridos, con base en el historial del
paciente y el examen físico; y (3) determinar el tratamiento de las emergencias valvulares
según la etapa y las necesidades del paciente.
Discusión de información de investigación: Como parte de la actividad, el
profesorado puede presentar información de investigación sobre productos
farmacéuticos que está fuera del etiquetado aprobado por la Administración de Drogas
y Alimentos. La información presentada como parte de esta actividad está destinada
únicamente como educación médica continua y no pretende promover el uso no
indicado en la etiqueta de ningún producto farmacéutico.
Divulgación de la facultad: es política de EB Medicine garantizar la objetividad, el
equilibrio, la independencia, la transparencia y el rigor científico en todas las
actividades de CME. Se espera que todos los profesores que participen en la
planificación o implementación de una actividad de CME revelen a los participantes
cualquier relación financiera relevante y ayuden a mitigar las relaciones. De
conformidad con todos los requisitos y políticas de acreditación de ACCME, se
solicitó a todos los profesores de esta actividad de CME que completaran una
declaración de divulgación financiera completa. La información recibida es la
siguiente: los autores, Dr. Adam Sigal y Dra. Stephanie Costa; los revisores
pares, el Dr. Abbas Husain y el Dr. Evan Leibner; el Editor en Jefe, Dr. Andy
Jagoda; el Editor en Jefe Asociado, Dr. Kaushal Shah; el director del curso y
revisor de pares de decisiones de planificación, Dr. Daniel Egan; y los editores
de investigación, la Dra. Aimee Mishler y el Dr. Joseph Toscano, informan que
no tienen relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles.
Soporte Comercial: Esta edición de no recibió ningún
Práctica soporte de
de medicina comercial.
emergencia

Obtención de crédito: Vaya en línea al contenido del curso en , leer el

Para obtener más información o suscribirse, visite
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Requisitos de hardware/software: necesitará una Macintosh o PC con
capacidades de Internet para acceder al sitio web.
Políticas adicionales: para conocer políticas adicionales, incluida nuestra declaración
de conflicto de intereses, fuente de financiación, declaración de consentimiento
informado y declaración de derechos humanos y animales, visite http://www.ebmedicine.
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los Práctica de medicina de emergenciaConsejo editorial
EDITOR EN JEFE
Andy Jagoda, MD, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento de
Medicina de Emergencia; Director, Centro para la
Educación en Medicina de Emergencia y
Investigación, Escuela de Medicina Icahn en
Monte Sinaí, Nueva York, NY
EDITOR EN JEFE ASOCIADO
Kaushal Shah, MD, FACEP
Vicedecano de Consejería Académica, Vicedecana
Catedrático de Educación, Profesor de Clínica
Medicina de Emergencia, Departamento de
Medicina de Emergencia, Escuela de Medicina Weill
Cornell, Nueva York, NY
CONSEJO EDITORIAL
Saadia Akhtar, MD, FACEP
Profesor Asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia, Decano Asociado de
Educación Médica de Posgrado, Programa
Director, Residencia de Medicina de Emergencia,
Monte Sinaí Beth Israel, Nueva York, NY
William J. Brady, MD
Profesor de Medicina de Emergencia y
Medicina; Director Médico, Manejo de
Emergencias, Centro Médico UVA; Director
médico operativo, Bomberos del condado de
Albemarle, Charlottesville, VA
Dr. Calvin A. Brown III
Director de Cumplimiento Médico,
Acreditación y Servicios de Atención Urgente,
Departamento de Medicina de Emergencia, Brigham
and Women's Hospital, Boston, MA
Dr. Peter DeBlieux
Profesor de Medicina Clínica, Luisiana
Facultad de Medicina de la Universidad Estatal; Jefe
Oficial de Experiencia, Médico Universitario
Centro, Nueva Orleans, LA
Deborah Diecks, MD, MS, FACEP,
FACC
Profesor y Director, Departamento de
Medicina de Emergencia, Universidad de Texas
Centro médico del sudoeste, Dallas, TX
Dirija todas las consultas a:
Teléfono: 678-366-7933
Fax: 770-500-1316
5600 Spalding Drive, Unidad 921697 Norcross,
GA 30010-1697
Correo electrónico: ebm@ebmedicine.net
Sitio web: www.ebmedicine.net
ISSN información y descargo de responsabilidad:
Emergency Medicine Practice (ISSN Print: 1524-1971, ISSN Online: 1559-3908, ACID-FREE) se publica mensualmente (12 veces al año) por EB Medicine (5600
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tema altamente técnico y complejo y no debe usarse para tomar decisiones médicas específicas. Los materiales contenidos en este documento no pretenden
establecer una política, un procedimiento o un estándar de atención. Copyright © 2022 EB Medicina. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicación puede reproducirse en ningún formato sin el consentimiento por escrito de EB Medicine. Esta publicación está destinada únicamente para el uso del
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Residencia de Medicina de Emergencia Afiliada a
Harvard, Hospital General de Massachusetts/
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Y Medicina de Emergencia, Universidad de
Marie-Carmelle Elie, MD
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Medicina de Emergencia y Cuidados Críticos
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Florida
Medicina, Gainesville, Florida
Nicholas Genes, MD, PhD
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Departamento Perelman de Medicina de
Emergencia, NYU Escuela de Medicina
Grossman, Nueva York, NY
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y Presidente, Departamento de Medicina
de Emergencia, Carolinas Medical Center,
Facultad de Medicina de la Universidad de
Carolina del Norte, Chapel Hill, NC
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Medicina de Emergencia, Decano Asistente,
Educación en Simulación, Universidad de Florida COM-
Jacksonville, Jacksonville, FL
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Medicina, Departamento de Emergencia
Medicina, Escuela de Medicina Weill Cornell,
Nueva York, NY; Co-fundador y CEO,
MDCalc
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Presidente, Medicina de Emergencia, Mount
Sinai West y Mount Sinai St. Luke's; Vicepresidente,
Asuntos Académicos para Medicina de Emergencia,
Sistema de Salud Mount Sinai, Escuela de Medicina
Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY
Keith A. Marill, MD, MS
Profesor asociado, Departamento de
Medicina de Emergencia, Facultad de
Medicina de Harvard, Hospital General de
Massachusetts, Boston, MA
Angela M. Mills, MD, FACEP
Profesora y Presidenta, Departamento
de Medicina de Emergencia, Universidad de
Columbia Vagelos College of Physicians &
Surgeons, Nueva York, NY
23
Charles V. Pollack Jr., MA, MD, FACEP, Scott D. Weingart, MD, FCCM
FAAEM, FAHA, FACC, FESC Profesor de Medicina de Urgencias; Jefe, EM Critical
Care, Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY
Clínico-Científico, Departamento de
Escuela de Medicina de Mississippi, Jackson MS EDITORES DE INVESTIGACIÓN
Ali S. Raja, MD, MBA, MPH Aimee Mishler, Doctora en Farmacia, BCPS
Vicepresidente Ejecutivo, Medicina de Emergencia, Farmacéutico de Medicina de Emergencia, Programa
Hospital General de Massachusetts; Profesor de Director, Residencia de Farmacia PGY2 EM,
Medicina de Emergencia y Radiología, Facultad de Valleywise Health, Phoenix, AZ
Medicina de Harvard, Boston, MA
Joseph D. Toscano, MD Jefe,
Robert L. Rogers, MD, FACEP, Departamento de Medicina de Emergencia,
FAAEM, FACP Profesor Asistente de Centro Médico Regional de San Ramon, San
Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina Ramon, CA
de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD
EDITORES INTERNACIONALES
Dr. Peter Cameron
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Director Académico, The Alfred Emergency and
Profesor Clínico Asistente, Departamento de
Trauma Centre, Monash University,
Medicina de Emergencia, Thomas Jefferson
Melbourne, Australia
Universidad, Filadelfia, Pensilvania
Dra. Andrea Duca
Dr. Robert Schiller
Médico adjunto de urgencias, Ospedale
Presidente, Departamento de Medicina Familiar,
Papa Juan XXIII, Bérgamo, Italia
Centro Médico Beth Israel; facultad superior,
Medicina Familiar y Salud Comunitaria, Suzanne YG Peeters, MD Médico
Escuela de Medicina Icahn en el Monte Sinaí,
adjunto de urgencias, Flevo Teaching
Nueva York, NY
Hospital, Almere, Países Bajos
Scott Silvers, MD, FACEP
Edgardo Menendez, MD, FIFEM
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia,
Catedrático de Medicina y Urgencias
Presidente de Instalaciones y Planificación, Mayo Clinic, Medicine; Director of EM, Churruca Hospital of Buenos
Jacksonville, Florida
Aires University, Buenos Aires,
Argentina
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP
Profesor y Presidente Emérito, Departamento de Dhanadol Rojanasarntikul, MD
Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Médico de cabecera, Medicina de emergencia,
Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN Hospital Conmemorativo Rey Chulalongkorn;
Facultad de Medicina, Chulalongkorn
Ron M. Walls, MD
Universidad, Tailandia
Profesor y COO, Departamento de
Medicina de Emergencia, Brigham and Stephen H. Thomas, MD, MPH
Women's Hospital, Harvard Medical School, Profesor y Presidente, Medicina de Emergencia,
Boston, MA
Hamad Medical Corp., Weill Cornell Medical College,
EDITORES DE CUIDADOS CRÍTICOS Qatar; Médico jefe de urgencias, Hospital General
de Hamad, Doha, Qatar
William A. Knight IV, MD, FACEP, FNCS
Dr. Edin Zelihic
Profesor Asociado de Medicina de Emergencia y
Jefe, Departamento de Medicina de Emergencia,
Neurocirugía, Director Médico, Programa de Proveedores
Hospital Leopoldina, Schweinfurt, Alemania
de Práctica Avanzada de EM; Director Médico Asociado,
UCI de Neurociencia, Universidad de Cincinnati,
Cincinnati, OH
CEO: Stephanie Williford
Director de Finanzas y Análisis: Robin Wilkinson
Editor: Suzanne Verity
Directora de Calidad Editorial: Dorothy Whisenhunt, MS
Directora de CME y editora general: Erica Scott
Editora de contenido: Cheryl Belton, PhD, ELS
Editora digital y directora de proyectos: Angie Wallace
Asistente editorial: Erin Mooney, MA
Coordinadora de CME: Kristen Raynor, MEd
Representante de servicio al cliente: Kandis Slater
Ejecutivo de cuenta: Dana Stenzel
Gerente de cuenta: Kris Dupuch
Directora de Marketing: Anna Motuz, MBA
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Database Administrator: Jose Porras
© 2022 EB MEDICINA. RESERVADOS TODOS LOS DERECHOS.
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Puntos y Perlas
AGOSTO 2022 | VOLUMEN 24 | NÚMERO 8
Puntos
• La enfermedad valvular cardíaca es una consideración importante en el
diagnóstico diferencial de molestias torácicas, disnea y síncope. •
Las condiciones comórbidas incluyen insuficiencia cardíaca
congestiva e infarto de miocardio.
• La estenosis aórtica resulta de la degeneración, calcificación
o cardiopatía reumática.4,5
• La estenosis aórtica causa remodelación ventricular y posterior
enfermedad de la válvula mitral.
• Los eventos debidos a la estenosis aórtica pueden presentarse
después del esfuerzo o durante la anestesia.
• Los medicamentos para la estenosis aórtica incluyen medicamentos
vasoactivos, diuréticos y vasodilatadores.
• La estenosis mitral puede deberse a enfermedad reumática,
envejecimiento o daño por radiación a las valvas de la válvula.
• Los pacientes de edad avanzada o de zonas endémicas de cardiopatía
reumática deben someterse a pruebas de detección de disfunción
valvular.
• La estenosis mitral se asocia con fibrilación auricular, enfermedad
pulmonar crónica, volumen sistólico bajo y gradientes transvalvulares
más altos.18
• Los hallazgos del examen físico pueden variar en la enfermedad de
las válvulas; un resumen de los hallazgos del examen físico se
puede ver en la tabla 1.
• Las pruebas de diagnóstico para trastornos valvulares incluyen ECG,
radiografía de tórax y ecografía al lado de la cama. En la tabla 2
se resumen los hallazgos de las pruebas diagnósticas que se pueden
observar en cada patología valvular.
• La ecocardiografía, tanto TTE como TEE, son
necesarios para diagnosticar con precisión y clasificar la gravedad
de la patología valvular. Para ver imágenes de TEE de las 4
patologías valvulares discutidas, consulte las Figuras 2, 3, 4 y 5.
• Las arritmias necesitan ser controladas; se prefiere el control
del ritmo en la etiología valvular y se debe iniciar la
anticoagulación. • Para pacientes con fibrilación auricular y
cardiopatía reumática y/o válvulas mecánicas, se debe usar
anticoagulación antagonista de la vitamina K.
• Los pacientes con insuficiencia aórtica deben recibir profilaxis
antibiótica.16
• Las complicaciones de las válvulas mecánicas son principalmente
AGOSTO 2022 • www.ebmedicine.net
Manejo de enfermedades cardíacas agudas
Urgencias valvulares en el
Departamento de Emergencia
perlas
• Las presentaciones de estenosis aórtica severa incluyen síncope,
insuficiencia cardíaca y angina, pero un soplo puede ser el único
signo.
• La regurgitación aórtica aguda generalmente presenta
edema pulmonar y colapso cardiovascular con hipertensión,
mala perfusión periférica y estado mental alterado.
• La descompensación aguda por estenosis mitral puede presentarse
con disnea y hemoptisis.
• Los síntomas de presentación de la regurgitación mitral pueden
incluir disnea con estertores secundarios a edema pulmonar o
shock cardiogénico.
• El shock cardiogénico debe manejarse lo más rápido posible,
ya que la duración del shock está proporcionalmente
relacionada con la mortalidad.27
• El tratamiento del shock cardiogénico incluye aumentar el
gasto cardíaco y tratar la etiología subyacente. Consulte
la Tabla 3 para ver la dosificación y los efectos
hemodinámicos de los medicamentos vasoactivos para el
shock cardiogénico.31
• La regurgitación aórtica inestable aguda requiere una intervención
quirúrgica urgente.
• Las emergencias hipertensivas pueden simular enfermedades
valvulares, con edema pulmonar, dolor torácico y disnea.47
relacionado con la trombosis; Las complicaciones de las
bioprótesis valvulares suelen deberse a estenosis o
regurgitación42.
• Se presenta una obstrucción grave de la válvula protésica
como insuficiencia cardiaca; la obstrucción parcial se presenta
como disnea.40
• Los antagonistas de la vitamina K son el medicamento de elección para la
anticoagulación en pacientes con prótesis valvulares.7
• El embarazo puede exacerbar la estenosis mitral.
Los síntomas incluyen edema pulmonar, disnea, disminución de
la tolerancia al esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna.47
24 ©2022 EB MEDICINA