UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr.

Hugo López Pelayo

CURSO ONLINE

ESTIGMA
EN TRASTORNOS ADICTIVOS

UNIDAD DIDÁCTICA 05: REDUCIENDO EL ESTIGMA: TRATAMIENTOS

PSICOLÓGICOS Y FARMACOLÓGICOS BASADOS EN LA EVIDENCIA
Dr. Hugo López Pelayo
Líder Grupo Investigación Adicciones IDIBAPS. Médico Psiquiatra, Unidad Conductas Adictivas y Sección de
Psiquiatría de Enlace y Psicosomática del Hospital Clínic de Barcelona. Vicepresidente de Socidrogalcohol.

Índice de la UD: 2.6. Desintoxicación de otras sustancias

1. Barreras para el acceso al tratamiento: el estigma
1.1. ¿Qué es el estigma y qué implicaciones tiene en el
tratamiento?
1.2. Facilitar el acceso a un tto. basado en la evidencia:
vías de acceso a tratamiento.
2.7. El lugar donde realizar la desintoxicación: hospital,
ambulatorio u otros recursos
3. Deshabituación y rehabilitación: prevención de recaí-
das y otras dimensiones de la salud
3.1. Generalidades

2. El inicio del tratamiento, la desintoxicación 3.2. Tratamiento farmacológico

2.1. Generalidades 3.3. Tratamiento psicológico

2.2. Desintoxicación del alcohol 3.4. Tratamiento de comorbilidades psiquiátricas

2.3. Desintoxicación de Benzodiacepinas 4. Referencias bibliográficas

2.4. Desintoxicación de Opiáceos Anexo. Tablas y figuras

2.5. Desintoxicación de GHB y otros depresores del SNC

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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
1. BARRERAS PARA EL ACCESO AL
TRATAMIENTO: EL ESTIGMA
1.1. ¿QUÉ ES EL ESTIGMA Y QUÉ
IMPLICACIONES TIENE EN EL TRATAMIENTO?
Existes una falta de acceso a tratamiento de las adic-
ciones. Menos del 25% de las personas que padecen
un trastorno por consumo de alcohol recibe trata-
miento; esto lo sitúa entre los problemas de salud
mental con menor acceso a tratamiento, y muy por
debajo de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la
depresión o los problemas de ansiedad (Kohn et al.,
2004). En el caso de otras sustancias psicoactivas
los resultados no son mejores.
Se define el estigma como etiquetar de forma ne-
gativa las diferencias de un grupo marginal, siendo
estas diferencias una separación entre “nosotros”
y “ellos”. Además, este etiquetaje y esta separación
conducen a una pérdida de estatus y a una discrimi-
nación (Corrigan et al., 2017; Link & Phelan, 2001). El
estigma está compuesto por estereotipo y prejuicios
por una parte, y por discriminación por otra (Corrigan
et al., 2017).
El estigma asociado a las conductas adictivas es un
concepto multidimensional y con implicaciones clíni-
cas relevantes (Ahmedani, 2011; Krendl & Freeman,
2019). En comparación con personas afectadas por
otros trastornos mentales, los pacientes con adic-
ciones no suelen ser considerados como afectados
por una enfermedad y, en cambio, se los responsa-
bilizan de su condición, reciben más rechazo social y
emociones negativas, y tienen mayor riesgo de dis-
criminación estructural (Schomerus et al., n.d.; Scho-
merus, Matschinger, & Angermeyer, 2014).
El estigma se ha planteado como una barrera para ac-
ceder y adherirse al tratamiento para el trastorno por
uso de sustancias (Kamaradova et al., 2016). El acce-
so al tratamiento es bajo–siendo más bajo que en el
caso de la esquizofrenia o el trastorno bipolar (Ham-
marlund et al., 2018; Robert et al., 2004) y una de las
principales causas es el estigma percibido(Luoma et
al., 2007; Wolstenholme et al., 2013). La dependencia
del alcohol, por ejemplo, se encuentra entre las en-
fermedades mentales con mayor estigma superando
la esquizofrenia y el trastorno bipolar (Schomerus,
Matschinger, & Angermeyer, 2014; Schomerus,
Matschinger, Lucht, et al., 2014). En España, en el año
2015, la estigmatización de esta enfermedad con-
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Dr. Hugo López Pelayo
tinuaba siendo alta –por encima del 10% de los en-
cuestados entre la población general lo consideraban
un vicio(Gual; et al.,2016). Se ha visto que el estigma
percibido o autoestigma, además, es una causa de
peor pronóstico de la dependencia del alcohol -me-
nor capacidad para rechazar bebidas alcohólicas- y
de la enfermedad mental en general –mayor tasa de
suicidio- (Schomerus et al., 2011, 2015). Se trata, por
tanto, de una barrera para el acceso al tratamiento y
para la eficacia del mismo.
Por tanto, es necesario disminuir el estigma percibi-
do y el estigma social mediante estrategias bien de-
finidas. Siguiendo las recomendaciones de Mannari-
ni y Rossi (Mannarini & Rossi, 2019) para disminuir
el aislamiento social de las personas afectadas por
problemas de salud mental incluyendo las adiccio-
nes, las campañas deberían centrarse en desmontar
las opiniones erróneas (irritabilidad o desconfianza,
por ejemplo). Otros autores también proponen la
protesta ante conductas discriminatorias, las inter-
venciones en etapas educativas y el contacto directo
con las personas que padecen la enfermedad que se
estigmatiza (Rüsch et al., 2005). En todas ellas, es
clave identificar los prejuicios para poder intervenir
adecuadamente. Además de evitar el estereotipo y
el perjuicio, se tiene que evitar la discriminación aso-
ciada al diagnóstico.
En este sentido, resulta fundamental ofrecer trata-
miento basados en la evidencia e individualizados no
solo de las enfermedades adictivas de base, sino tam-
bién de las enfermedades que se derivan. Y, especial-
mente, no discriminar de tratamientos basados en la
evidencia o en el uso de recursos sanitarios o sociales
por el hecho de padecer una enfermedad adictiva.
1.2. FACILITAR EL ACCESO A UN TRATAMIENTO
BASADO EN LA EVIDENCIA: VÍAS DE ACCESO A
TRATAMIENTO
En España el acceso al tratamiento viene regulado por
dos niveles de asistencia. La atención primaria, de fá-
cil acceso, a largo plazo y destinada a cubrir principal-
mente patología de baja complejidad. Por otra parte,
la atención especializada, de acceso secundario, a cor-
to plazo y destinada a responder a patología de alta
complejidad (Gobierno de España, 2019).
Sin embargo, no son elementos del sistema aislados,
sino que están integrados y tienen constante inte-
racciones. El paciente fluye por el sistema con mayor
o menos facilidad en función de las barreras organi-
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr. Hugo López Pelayo

zacionales que existan. En cualquier caso, es habitual
que el paciente que padece una adicción sea visitado
en atención primaria, por profesionales de diversas
especialidades (infeccionas, hepatología y gastroen-
terología, cardiología, neumología, etc.) debido a las
frecuentes comorbilidades médicas, y en la red de
salud mental por las comorbilidades psiquiátricas
(Castillo-Carniglia et al., 2019; Rodríguez Artalejo et
al., 2000). Esto puede ser en dispositivos de consulta
externa, urgencias o hospitalizaciones. Sin embargo,
en ocasiones, el paciente no está vinculado a un cen-
tro especializado en adicciones como hemos visto en
el apartado anterior.
Por tanto, facilitar el acceso al tratamiento de la pa-
tología adictiva acaba siendo responsabilidad de to-
dos y cada uno de los profesionales responsables del
paciente en algún momento, así como de la estruc-
tura organizativa en la que es atendido.
En conjunto, es necesario que las organizaciones sa-
nitarias, la sociedad civil, los profesionales sanitarios
y la administración deje de percibir al paciente con
una adicción como una anomalía en el sistema (por
ejemplo, cuando acuden por una intoxicación por al-
cohol a urgencias) y empezarlo a percibir como una
situación lógica y de hecho como una oportunidad
única de intervención (Bruguera et al., 2018).
En la tabla 1 se muestran 3 ejemplos donde una
situación interpretada de forma estigmatizante no
aporta mucho en el manejo clínica del paciente mien-
tras que una interpretación basada en la evidencia
abre una oportunidad para el tratamiento.

En resumen, el paciente con un trastorno por con-

sumo de sustancias puede acceder a tratamiento
a través de atención primaria, y en ocasiones es el
lugar más adecuado para tratar dicha patología, por
ejemplo, en casos leves y con pocas comorbilidades.
O puede hacerlo a través de otros dispositivos o pro-
fesionales que identifiquen el problema. En los casos
más graves la derivación a la red especializada en
adicciones es fundamental.

Para facilitar el acceso al tratamiento de los pacientes

el profesional sanitario debe tener la formación nece-
saria en estrategias comunicativas como la entrevista
motivacional (B. Lundahl et al., 2013) y la intervención
breve motivacional, en protocolos de intervención y
derivación tipo SBIRT (Screening, Brief Intervention
and Referral to Treatment) (Gual et al., 2016) y en
abordar el estigma percibido. Por otra parte, es ne-
cesario que las organizaciones sanitarias y la admi-
nistración faciliten formación y apoyo, y estructuras
organizativas flexibles y amigables que permitan el
correcto desarrollo profesional para que se pueden
atender las adicciones de una forma adecuada en to-
dos los servicios sanitarios (Vendetti et al., 2017).

En ocasiones, incluso iniciar tratamientos comple-

jos en atención primaria, de urgencias o durante una
hospitalización por enfermedades relacionadas con
el consumo puede ser una oportunidad excelente
para vincular al paciente a un servicio especializado.
Son un ejemplo los estudios que inician tratamiento
sustitutivo de opiáceos (D’Onofrio et al., 2015).

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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
2. EL INICIO DEL TRATAMIENTO, LA
DESINTOXICACIÓN
2.1. GENERALIDADES
La desintoxicación es el proceso médico por el que
una sustancia tóxica es eliminada del organismo
y este recupera un nivel de hemostasia suficiente.
Puede durar días (por ejemplo, alcohol, heroína) o
semanas (por ejemplo, cannabis). En este período el
paciente puede presentar un síndrome de abstinen-
cia a la sustancia que son cuadros clínicos definidos,
aunque con variabilidad interindividual. Durante este
proceso el paciente puede presentar desde un leve
malestar a un cuadro clínico que implica riesgo vital
inmediato. No todas las sustancias tienen esta po-
tencial letalidad. La mortalidad asociada al síndrome
de abstinencia del alcohol está bien estudiada, tam-
bién hay casos descritos de mortalidad por otros de-
presores del sistema nervioso central como benzo-
diacepinas u opiáceos (Darke et al., 2017), aunque es
mucho menos frecuente (Soyka, 2017; “The ASAM
Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal
Management,” 2020).
Existe poca evidencia sobre los riesgos asociados a
depresores del sistema nervioso central como GHB,
ketamina o algunas nuevas drogas psicoactivas,
aunque por su mecanismo de acción podrían pro-
ducir cuadros similares al síndrome de abstinencia
de alcohol o benzodiacepinas(Tay et al., 2022; Woj-
towicz et al., 2008). No existe un riesgo vital para los
estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.), alucinóge-
nos o cannabis.
El tratamiento en régimen de ingreso hospitalario se
debe reservar a aquellos casos en los que el tratamien-
to ambulatorio ha fracasado o presenta alto riesgo de
complicaciones médicas (psiquiátricas u orgánicas).
2.2. DESINTOXICACIÓN DEL ALCOHOL
El síndrome de abstinencia del alcohol puede llegar a
ser grave ya que se puede complicar con convulsio-
nes tónico-clónicas, un síndrome confusional agu-
do grave con inestabilidad hemodinámica conocido
como delirium tremens o un déficit grave de tiamina
(Síndrome de Wernicke) (“The ASAM Clinical Practi-
ce Guideline on Alcohol Withdrawal Management,”
2020). Además, el síndrome de Wernicke puede evo-
lucionar a cuadros irreversibles como la demencia de
Korsakoff, la degeneración cerebelar o un deterioro
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cognitivo con predominio de disfunción ejecutiva.
Otro cuadro poco estudiado, es la alucinosis alcohó-
lica (Mateos-Díaz AM et al, 2022; Popa I et al 2021).
El síndrome de abstinencia sin complicaciones con-
siste en temblor, nauseas o vómitos, cefalea, su-
doración, ansiedad, inquietud, insomnio, deseo de
consumir alcohol. Cuando se añaden alteraciones
del sensorio, incluyendo alucinaciones visuales, tác-
tiles o auditivas, y alteraciones de la conciencia y la
orientación, u otras alteraciones cognitivas estamos
ante un síndrome de abstinencia grave o delirium
tremens. Suele acompañarse de inestabilidad hemo-
dinámica e implica un riesgo vital(“The ASAM Clinical
Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Manage-
ment,” 2020).
El síndrome de Wernicke es un déficit grave de tiami-
na y se diagnóstica por la presencia de 2 o más crite-
rios de Caine: 1) déficit nutricional (por historia clínica
o evidencia analítica); 2) alteraciones cerebelosas
(típicamente ataxia, dismetrías, etc.); 3) alteraciones
de los pares craneales oculomotores (diplopia, para-
lisis mirada conjugada, nistagmus, ptosis palpebral);
4) alteraciones cognitivas (desde déficits cognitivos
leves a cuadros confusionales) (Caine et al., 1997;
Chamorro et al., 2017). Sin tratamiento puede evo-
lucionar a la muerte o daños irreversibles. El más
conocido, es el síndrome de Korsakoff, un deterioro
cognitivo grave con alteración en la memoria ante-
rógrada y retrógrada, disfunción ejecutiva (dificultad
para controlar impulsos, inhibir respuesta y planifi-
car), y la capacidad de abstracción, entre otras áreas
con implicación en la funcionalidad y la calidad de
vida (Mateos-Díaz AM et al, 2022; Popa I et al 2021).
En la tabla 2 se describen las características clínicas
principales de cada cuadro y el tratamiento reco-
mendado (Socidrogalcohol, 2014; “The ASAM Clinical
Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Manage-
ment,” 2020; Pruckner et al., 2019)
Las dosis de benzodiacepinas son más altas que en el
manejo de los trastornos de ansiedad. Algunos ejem-
plos de pauta iniciales son (Socidrogalcohol, 2014):
• Diazepam: 30 mg-80 mg al día (en 3-4 tomas).
• Clonazepam: 6-12 mg al día (en 3-4 tomas).
• Lorazepam: 3-15 mg al día (en 3-4 tomas).
• Clorazepato: 15- 200 mg al día (en 3-4 tomas).
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
Tanto la profilaxis como el tratamiento con benzo-
diazepinas en el síndrome de abstinencia es por
tiempo corto (1-2 semanas). Se debe iniciar la reti-
rada cuando se estabilicen los síntomas. Otros fár-
macos con evidencia científica, aunque menor y que
pueden ser utilizados en casos específicos son: clo-
metiazol, gabapentina, oxcarbazepina o baclofeno
(Maldonado, 2017).
Se debe identificar los pacientes que tienen más
riesgo de padecer sus complicaciones y prevenirlas.
En la bibliografía se recogen los siguientes factores
de riesgo para presentar complicaciones de absti-
nencia en la primera semana tras el cese de consu-
mo de alcohol (Maldonado et al., 2014; “The ASAM
Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal
Management,” 2020; Socidrogalcohol, 2014):
• Consumo de 100 gramos o más de alcohol al día
(10 unidades de bebida estándar).
• Antecedentes de síndrome de abstinencia com-
plicado (delirium tremens, síndrome de Wernicke,
convulsiones, etc.).
• Consumo regular de otras sustancias o fármacos,
especialmente si alteran el umbral convulsivo sean
prescritos o no (algunos antidepresivos, algunos
antipsicóticos, benzodiacepinas, estimulantes, opiá-
ceos, etc.).
• Crisis convulsivas de cualquier causa u otras alter-
naciones del sistema nervioso central.
• Enfermedades orgánicas o psiquiátricas graves
descompensadas.
• Edad avanzada.
• Consumo de alcohol en ayunas habitualmente.
• Desnutrición.
Existen instrumentos para evaluar el riesgo de abs-
tinencia complicada como la “Prediction of Alcohol
Withdrawal Severity Scale”(Maldonado et al., 2015).
Para el seguimiento de la evolución del síndrome de
abstinencia se recomienda la escala “Clinical Institu-
te Withdrawal Assessment for Alcohol” (CIWA-AR)
(Pribék et al., 2021).
En caso de que aparezca un síndrome de abstinencia de
alcohol grave o algunas de sus complicaciones se trata
de una urgencia médica de tratamiento hospitalario.
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Dr. Hugo López Pelayo
2.3. DESINTOXICACIÓN DE BENZODIACEPINAS
La interrupción brusca del uso regular y crónico (> 3
meses) de benzodiacepinas puede ocasionar un sín-
drome de retirada. Dentro de este síndrome de reti-
rada se han propuesto 3 tipos de entidades clínicas
(tabla 3) (Socidrogalcohol, 2019).
Los síntomas de nueva aparición que sugieren un
cuadro abstinencial son (Socidrogalcohol, 2019;
Soyka, 2017):
• Esfera psíquica: ansiedad o insomnio de
nueva aparición, disforia, irritabilidad, hiper-
sensibilidad, alteraciones de la percepción del
movimiento, despersonalización/desrealiza-
ción no presente anteriormente.
• Esfera psíquica: hiperactividad neurovege-
tativa, hipotensión postural, cefaleas, males-
tar general, temblor, náuseas, vómitos, pa-
restesias, espasmos, vértigo, sabor metálico.
En la práctica clínica diferenciar entre los 3 cuadros
clínicos es muy difícil, no pudiéndose descartar cua-
dros mixtos.
Se han descrito como complicaciones más graves de
la deprivación brusca de benzodiacepinas: síndrome
confusional agudo, convulsiones y cuadros psicóti-
cos o maniformes. Los factores de riesgo descritos,
aunque menos contundentes que en el caso del al-
cohol son: uso a largo plazo, dosis altas de benzo-
diacepinas de vida media corta, interrupción brusca,
edad avanzada, uso de otros tóxicos, niveles eleva-
dos de ansiedad o depresión al inicio del tratamiento
u otras patologías orgánicas asociadas(Socidrogal-
cohol, 2019).
La escala Clinical Institute Withdrawal Assessment
Scale. - Benzodiazepines (CIWA-B) puede ser de uti-
lidad para realizar un seguimiento estrecho de la clí-
nica abstinencial (Busto UE et al, 1989).
Existe poca evidencia de cuál es la mejor pauta para
retirar benzodiacepinas, siendo la práctica clínica
habitual una reducción lenta de la dosis total diaria,
para lo que inicialmente se requiere suprimir el uso
de “rescates” y en ocasiones sustituir una benzodia-
cepina de vida media por la dosis equivalente de una
benzodiacepina de vida media larga (diazepam, clo-
nazepam, clorazepato). Como normal general el 50%
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
de la dosis diaria se puede retirar en un periodo de
días-semanas, el 25% siguiente requiere de una reti-
rada más gradual (semanas), siendo el último 25% el
que requiere una retirada mucho más lenta (meses)
(Socidrogalcohol, 2019).
Otros fármacos que se han propuesto para el tra-
tamiento de la desintoxicación por benzodiacepinas
(pregabalina, paroxetina, flumazenilo) tienen una efi-
cacia modesta y deben reservarse para casos espe-
cíficos (Baandrup et al., 2018). En cualquier caso, el
tratamiento debe ser individualizado.
2.4. DESINTOXICACIÓN DE OPIÁCEOS
El síndrome de abstinencia a opiáceos puede llegar
a ser clínicamente muy florido e implica en un eleva-
do grado de malestar para el paciente (ver tabla 4),
pero raramente presenta complicaciones graves. Sin
embargo, se han descrito cuadros de vómitos y dia-
rreas que han conducido a la muerte por deshidrata-
ción o insuficiencia cardiaca. Por otra parte, el uso de
opiáceos por vía parenteral está asociado a diversas
complicaciones orgánicas, esencialmente infeccio-
sas (sepsis, endocarditis, etc.), que pueden debutar
en paralelo a la abstinencia (Darke et al., 2017).
La instauración de tratamiento sustitutivo puede ali-
viar la sintomatología abstinencial y mejorar el pro-
nóstico a medio plazo. Sin embargo, la inducción con
el sustitutivo, especialmente con metadona, no está
exenta de riesgos como puede ser el alargamiento
del QT y en consecuencia una arritmia ventricular
(torsada de pointes) por lo que requiere seguimiento
electrocardiográfico(Latowsky, 2006). Este riesgo es
mayor en dosis altas, especialmente por encima de
150 mg/día. Por otra parte, el riesgo de intoxicación
por opiáceos es mayor durante la fase de inducción
(Socidrogalcohol, 2017; Socidrogalcohol, 2009).
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Dr. Hugo López Pelayo
2.5. DESINTOXICACIÓN DE GHB Y OTROS DE-
PRESORES DEL SNC
El síndrome de abstinencia del GHB presenta un
cuadro clínico similar al de la abstinencia por alcohol,
aunque de instauración más brusca y evolución más
rápida por la menor vida media. Los síntomas más
habituales son temblor, ansiedad, agitación, altera-
ciones del sueño, sudoración profusa, inestabilidad
autonómica. Se han descrito cuadros de delirium,
rabdomiolisis y convulsiones. Los factores de riesgo
para un síndrome de abstinencia grave son el consu-
mo diario de dosis altas (> 4mL/día y especialmente
> 30 mL/día), antecedentes de abstinencia y uso de
múltiples sustancias. El tratamiento y la prevención
es con dosis altas de benzodiacepinas de vida media
larga (diazepam). En los casos más graves o con ma-
yor riesgo de complicaciones se puede añadir baclo-
feno. En algunos países se utiliza una forma de GHB
(oxibato sódico) para realizar desintoxicaciones, sin
embargo, la evidencia de su utilidad es muy baja. Los
barbitúricos, los agonistas adrenérgicos (clonidina,
dexmetomidina), el propofol o los antiepilépticos se
han ensayado en casos resistentes(Tay et al., 2022;
Wojtowicz et al., 2008).
La aparición constante de nuevas drogas psicoacti-
vas (Evans-Brown & Sedefov, 2018) hace imposible
recoger el abordaje terapéutico de todos los fármacos
depresores del SNC. En estos casos, de escasa o nula
evidencia científica, la analogía con sustancias con ca-
racterísticas farmacológicas similares, la experiencia
clínica, el manejo conservador y el tratamiento de so-
porte son los mejores aliados para el clínico.
2.6. DESINTOXICACIÓN OTRAS SUSTANCIAS
Los estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) pueden
provocar síntomas de abstinencia que raramente re-
quieren de intervención médica. El nombre habitual
de este síndrome de abstinencia es “crash” y con-
siste en fatiga, pérdida de placer (anhedonia), apatía
e hipersomnia, puede estar acompañado con deseo
de consumir la sustancia o ansiedad e irritabilidad.
Raramente incluye inquietud importante, agitación
o síntomas psicóticos (ideas delirantes de perjuicio).
No existen tratamientos con suficiente evidencia
científica y se limita a un tratamiento sintomático(S-
hoptaw et al., 2009; Sofuoglu et al., 2003).
De igual forma el síndrome de abstinencia al can-
nabis, aunque insidioso es leve y no suele presentar
complicaciones relevantes. Consiste en insomnio y
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
pesadillas, pérdida de apetito, cefalea, irritabilidad,
náuseas, dolor de estómago, sudoración, temblor,
ánimo bajo o inestable, deseo intenso de consumir la
sustancia y ansiedad. En algunos casos, poco habi-
tual, puede presentar agresividad. No se debe olvidar
que en nuestro país la mayoría de usuarios de cán-
nabis lo consumen junto con tabaco y pueden mez-
clarse síntomas de abstinencia de ambas sustancias
(Bonnet & Preuss, 2017).
De igual modo, el síndrome de abstinencia a la ni-
cotina (irritabilidad, disforia, ansiedad, ánimo bajo,
dificultad para concentrarse, aumento del apetito,
insomnio e inquietud) tampoco es una urgencia mé-
dica. Sin embargo, en medio hospitalario, entre otros,
el tratamiento sustitutivo con nicotina (transdérmico
y/o oral) puede mejorar considerablemente el con-
fort del paciente y con ello su conducta(Mclaughlin
et al., 2015).
Las nuevas drogas psicoactivas suponen un reto ya
que frecuentemente no se dispone de información
fiable que permita una correcta evaluación del riesgo
en caso de adicción y especialmente en el contexto
de desintoxicación. En cualquier caso, son moléculas
que suelen poderse clasificar en alguno de los gru-
pos farmacológicos siguientes y por tanto manejarse
como tal: disociativos, estimulantes, opiáceos, ben-
zodiacepinas, cannabinoides sintéticos.
2.7. EL LUGAR DONDE REALIZAR LA
DESINTOXICACIÓN: HOSPITAL, AMBULATORIO
U OTROS RECURSOS
Como se ha indicado previamente, el tratamiento se
debe iniciar preferentemente en el medio ambulato-
rio. En esta fase (1-2 semanas) el seguimiento debe
ser estrecho (diario o casi diario) por enfermería con
formación suficiente en adicciones y con acceso rá-
pido al profesional médico. En casos seleccionados,
con bajo riesgo de abstinencia el seguimiento puede
ser menos estrecho. Sin embargo, en algunas ocasio-
nes el tratamiento hospitalario es preferible si existe
un riesgo elevado de complicaciones, especialmen-
te ante la ausencia de soporte social o familiar y la
presencia de comorbilidades médicas o psiquiátricas
graves. El fracaso del tratamiento ambulatorio para
lograr la abstinencia también puede ser una indica-
ción de ingreso programado para desintoxicación.
El tratamiento en régimen residencial (comunidad
terapéutica, piso terapéutico o similares) debe reser-
varse para los casos en que los tratamientos previos
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Dr. Hugo López Pelayo
han fracasado, previamente deberá realizarse un
ingreso hospitalario si no se puede lograr la absti-
nencia de forma ambulatoria o existen condicionan-
tes médicos que lo justifican. En los últimos años
han aparecido soluciones intermedias como son los
hospitales de día o la hospitalización hospitalaria que
pueden disminuir la necesidad de ingreso hospitala-
rio convencional con resultados similares(Socidro-
galcohol, 2014).
3. DESHABITUACIÓN Y REHABILITA-
CIÓN: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y
OTRAS DIMENSIONES DE LA SALUD
3.1. GENERALIDADES
El tratamiento de prevención de recaídas se debe ba-
sar en un abordaje integral que incluya psicoterapia
basada en la evidencia científica y complementada
con resolución de los factores sociales que puedan
perpetuar el trastorno por consumo de alcohol (vi-
vienda, apoyo social, problemas legales, subsistencia
económica y trabajo, etc.). El tratamiento farmacoló-
gico para reducir el riesgo de recaída siempre debe
ir acompañado de abordaje psicológico y social, y se
debe reservar para los casos más graves. Por otra
parte, el abordaje de la patología psiquiátrica comór-
bida también se debe realizar simultáneamente con
abordaje psicológico y/o farmacológico en función de
la patología de base y la gravedad de la misma (Soci-
drogalcohol, 2018; UNODC & WHO, 2020).
Existen principalmente 4 modelos de tratamien-
tos cuando existen patología comórbida (UNODC &
WHO, 2020):
• Secuencial: primero se aborda la patología adicti-
va y luego la psiquiátrica, o viceversa. Esta opción se
desaconseja.
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
• Paralelo: se abordan ambos trastornos en dife-
rentes dispositivos. Esta opción se desaconseja.
• Integrado: la atención de ambas patologías se
hace de forma simultánea en el mismo dispositivo.
Es la opción recomendada.
• Gestión de casos: cuando no es posible el trata-
miento integrado y el paciente tiene que circular en
ambas redes de salud, o existiendo un sistema de
salud integrado pero el paciente requiere de recursos
de otros especialistas de forma regular y/o intensiva.
Una persona coordina la correcta interacción entre
todos los dispositivos y el usuario.
La atención primaria debería estar lo más cercana
posible a la atención de la patología psiquiátrica y
adictiva, bien el mismo centro o bien establecer ca-
nales de comunicación muy fluidos que faciliten el
seguimiento, y un tratamiento integrado.
3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se disponen de fármacos aprobados por la European
Medicines Agency (EMA) y por la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
para el trastorno por consumo de alcohol (4 molé-
culas), tabaco (4 moléculas) y opiáceos (3 moléculas)
(Socidrogalcohol, 2018). Estos fármacos, aunque se-
guros, no están exentos de efectos adversos, con-
traindicaciones e interacciones por lo que se acon-
seja consultar la ficha técnica de cada molécula y
familiarizarse con el fármaco antes de prescribirlo
(ver tabla resumen 6). Actualmente no existen fár-
macos aprobados para trastorno por consumo de
cannabis, sedantes, cocaína u otros estimulantes,
ni tampoco para las nuevas drogas psicoactivas, el
MMDA, el GHB o la ketamina.
En el caso del alcohol, hay una larga experiencia científi-
ca y de uso fuera de indicación para otros cuatro fárma-
cos(Blodgett et al., 2014; Kranzler et al., 2019; Leone et
al., 2010; Palpacuer et al., 2018). En la tabla 5 se recoge
un resumen de los 4 fármacos principales para el trata-
miento del trastorno por consumo de alcohol.
Para el trastorno por consumo de nicotina se puede
utilizar la terapia sustitutiva de nicotina, el bupro-
pión, la vareniclina y la citisina. La terapia sustitutiva
de nicotina se utiliza preferentemente en forma de
parches transdérmicos. Si se trata de un fumador de
más de 20 cigarrillos al día o con un test de Fagers-
tröm de > 4 se recomienda iniciar con el parche de
9
Dr. Hugo López Pelayo
21 mg/24h y durante 3-4 semanas, posteriormen-
te utilizar el de 14 mg/24h durante 3-4 semanas y
finalmente el de 7 mg/24h durante 3-4 semanas
más. Para fumadores de menor cantidad y con un
test de Fagerström de puntuación inferior se puede
iniciar el mismo proceso a partir de un parche trans-
dérmico de 14 mg/día.
Existen fórmulas de nicotina vía oral y sublingual que
pueden ser una alternativa cuando la vía transdérmi-
ca no es posible o el paciente prefiere otras alternati-
vas. No debe fumar mientras se administra nicotina
por otra vía. La vareniclina (vía oral) se inicia con 0,5
mg c/24h para incrementar progresivamente hasta
1 mg c/12h, el tratamiento dura 12 semanas, la fe-
cha de inicio de la cesación tabáquica debe ser tras
una semana de tratamiento. La citisina (vía oral) se
utiliza en una pauta compleja que se inicia con 6
comprimidos los primeros 3 días con reducción pro-
gresiva durante 22 días, el paciente no debe fumar
durante el tratamiento. Finalmente, el bupropión se
inicia con 150 mg/24h para incrementar el séptimo
día a 150 mg c/12h. La fecha de inicio de la cesación
tabáquica debe ser tras una semana de tratamiento.
El tratamiento dura entre 7 y 9 semanas(Patnode et
al., 2021; Tutka et al., 2019).
En el tratamiento de la adicción a opiáceos existen
dos paradigmas (Donohue et al., 2021; (Socidrogal-
cohol, 2017; Socidrogalcohol, 2009)). El primero es el
tratamiento de alta exigencia basado en tratamiento
psicológico exclusivamente y, en ocasiones, con tra-
tamiento farmacológico con un antagonista opioide
(naltrexona) que dificulta o impide la recaída en opiá-
ceos ya que bloquea los receptores opioides impidien-
do el efecto de los mismos. La naltrexona se puede
administrar en forma oral (50 mg/día, 50% al inicio del
tratamiento), habitualmente tras disponer de mues-
tras de orina negativas para opiáceos y realizar un
test con naloxona. En EEUU se dispone de naltrexo-
na inyectable de larga duración (Jarvis et al., 2018). En
ocasiones, se debe realizar desintoxicación previa con
metadona. Este tratamiento de alta exigencia debe
reservarse para pacientes con una corta evolución del
trastorno por consumo de opiáceos, ausencia de co-
morbilidades y buen soporte sociofamiliar.
Por otra parte, el tratamiento más extendido es la
sustitución con agonistas opioides, siendo lo más
habitual la metadona (agonista total) y la buprenor-
fina (agonista parcial) (Sordo et al., 2017). Las dosis
habituales de metadona son de entre 60 y 120 mg/
día aunque en ocasiones se llegan a dosis más altas y
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
en pacientes estables a largo plazo se pueden man-
tener dosis más bajas. Dosis altas, especialmente
superiores a 150 mg/día suponen un mayor riesgo
de arritmias ventriculares y deberían evitarse. La do-
sis de inducción suele ser entre 10 y 40 mg/día. La
instauración es progresiva, bajo supervisión médica
y de enfermería. Normalmente se realiza dentro de
un programa de mantenimiento con metadona que
va acompañado de intervención psicológica, social y
de enfermería, y que va más allá de la adicción inclu-
yendo aspectos de autocuidado y rehabilitación. La
buprenorfina es un agonista parcial, a diferencia de la
metadona, requiere que el paciente esté claramente
abstinente antes de su administración (6 horas si el
último consumo es de un opioide de acción corta, por
ejemplo, heroína, y 24h para los de acción larga, por
ejemplo, para la metadona) porque en caso contra-
rio desplazaría de los receptores opiáceos de forma
brusca a la molécula previamente unida y desenca-
denaría un síndrome de abstinencia abrupto, intenso
y de difícil manejo.
Es necesario no solo dejar pasar el tiempo previsto
sino también observar claramente clínica abstinen-
cial y apoyarse en la escala validada Clinical Opioid
Withdrawal Scale –COWS (Wesson & Ling, 2003)
(puntuación que refiera abstinencia leve o modera-
da). Requiere un periodo de inducción supervisado
10
Dr. Hugo López Pelayo
por un equipo médico y de enfermería de entre 2 y 5
días, habitualmente. La forma oral de buprenorfina se
combina con un antagonista opioide (naloxona) que
no es activo por vía oral pero si por vía parenteral; el
objetivo de esta fórmula es evitar el uso inapropiado
de la buprenorfina. La dosis habitual de buprenorfi-
na/naloxona es de 8 a 24 mg al día, aunque algunos
pacientes pueden estar estables con dosis inferiores
a 8 mg al día. Se alcanza de forma progresiva.
Recientemente se ha aprobado el uso de buprenor-
fina en forma inyectable para aquellos pacientes que
han demostrado tolerancia a la forma oral. La dosis
habitual varía entre 8 y 32 mg a la semana, o entre 64
y 128 mg al mes. Cabe recordar que la evidencia cien-
tífica que apoya tanto el tratamiento sustitutivo como
el de alta exigencia se basa en estudios con pacien-
tes que tienen una adicción a la heroína. La evidencia
científica es más limitada para la adicción a opiáceos
analgésicos, siendo el mejor tratamiento una adecua-
da prevención (Jiménez-Fernández et al., 2022).
En el caso del trastorno por consumo por cánna-
bis se han explorado como opción de tratamiento
diversos antidepresivos (atomoxetina, bupropión,
escitalopram, fluoxetina, fefazodona, venlafaxina y
vilazodona), estabilizantes del ánimo (valproato, li-
tio), antipsicóticos (olanzapina, quetiapina), anticon-
vulsivos (gabapentina, topiramato), cannabinoides
(cannabidiol, dronabinol, nabilona y nabiximol), así
como otros fármacos (buspirona, n-acetil-cisteina,
galantamina, oxitocina, inhibidor de amida hidrolasa
de ácidos grasos PF-04457845). Los resultados de
los ensayos clínicos no permiten extraer conclusio-
nes de utilidad clínica (Socidrogalcohol, 2022).
En el caso de la cocaína y otros estimulantes la si-
tuación es similar. Existen múltiples estudios, pero
no suficientemente consistente para su aplicación
práctica de forma rutinaria. Las moléculas más pro-
metedoras son el bupropión, el topiramato, el disul-
firam, el metilfenidato, buprenorfina, naltrexona, el
aripiprazol, la atomoxetina, la mirtazapina, la vare-
niclina o el modafinilo (Chan, Freeman, et al., 2019;
Chan, Kondo, et al., 2019; Lee et al., 2018; Siefried
et al., 2020).
El uso de fármacos para el tratamiento de la adic-
ción a benzodiacepinas y otros sedantes tiene una
evidencia baja. Sin embargo, se han propuesto como
fármacos de cierta utilidad son los antidepresivos
tricíclicos, el valproato, la carbamazepina, la paroxe-
tina, la pregabalina(Baandrup et al., 2018).
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
3.3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
La base de cualquier tratamiento para las adicciones
incluye el tratamiento psicológico siendo el trata-
miento farmacológico una opción complementaria
y muy útil para los casos más graves. En la figura
1 se incluyen los diferentes niveles de tratamiento
en función de la gravedad. Es importante destacar
que la combinación de diversos tratamientos psico-
lógicos es una opción válida y habitual en la práctica
clínica(Jaehne et al., 2012).
En los casos de consumo de alto riesgo se puede rea-
lizar una aproximación desde atención primaria u otro
dispositivo tipo SBIRT (Screening, Brief Interventions
and Referral to Treatment) (Barbosa et al., 2015; Fer-
nandes et al., 2010; Goti et al., 2010; Rahm et al., 2015).
Consiste en realizar cribado sistemático con algún ins-
trumento estandarizado (por ejemplo, AUDIT-C o AS-
SIST) y en caso de que el resultado sea positivo realizar
una intervención breve basado en las 5As:
• Assessment (evaluación).
• Advice (consejo breve personalizado).
• Agree a goal (acordar objetivos).
• Assist (facilitar herramientas/estrategias
para alcanzar el objetivo).
• Arrange a follow-up (organizar un seguimiento).
Este abordaje incluye la manera adecuada de ofre-
cer seguimiento (de forma empática, sin imposición
y con ofrecimiento, de forma flexible y dispuesta a
adaptarla a las circunstancias individuales siempre
que sea posible).
Se pueden incorporar elementos de la entrevista moti-
vacional, tanto a nivel del espíritu como de las técnicas
concretas (ver apartado de entrevista motivacional).
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (BAKER ET AL.,
2002; MILLER & ROLLNICK, 1991)
Se trata de un estilo de comunicación centrado en
la persona y con una dirección hacía la mejora de
los hábitos de vida. Pretende ayudar a la persona a
tomar decisiones sobre su salud y cambiar las con-
ductas poco saludables. Más que un tratamiento en
si mismo, es la base que acompaña a cualquier abor-
daje terapéutico en las adicciones. Ha demostrado
eficacia sólida, aunque moderada para el tratamien-
11
Dr. Hugo López Pelayo
to de trastorno por consumo de alcohol, nicotina y
cannabis. Existe también bibliografía suficiente para
recomendarla para trastorno por consumo de otras
sustancias y también para condiciones asociadas a
estas patologías (adherencia terapéutica, dieta, ejer-
cicio, mejor control de enfermedades transmisibles
como el VIH o el VHC, y de enfermedades no trans-
misibles como la diabetes mellitus)(B. Lundahl et al.,
2013; B. W. Lundahl et al., 2010).
Se basa en conseguir discurso de cambio, que predi-
ce al cambio de conducta, mediante una comunica-
ción colaborativa, que busca la evocación, en un en-
torno compasivo – entendido como la búsqueda del
mayor bienestar posible para el paciente – y aceptar
el paciente con sus valores y por el hecho de ser un
ser humano y un ciudadano de pleno derecho. Este
espíritu que guía la entrevista motivacional encaja
perfectamente con la reducción del estigma tanto el
percibido por el paciente como el social y pretende
facilitar el acceso al tratamiento.
Dispone de una serie de habilidades (preguntas
abiertas, reflejos, resúmenes, afirmaciones y ofre-
cimiento de consejo) y unos procesos básicos que
estructuran la entrevista (vinculación, enfoque, evo-
cación, planificación).
Es complementaria con otro tipo de intervenciones
psicológicas, sociales y farmacológicas (Baker et al.,
2002; Carroll et al., 2006; Hettema et al., 2005).
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (MAGILL ET
AL., 2019)
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para
diversos trastornos de salud mental incluyendo el
trastorno por consumo de sustancias. El marco teó-
rico que sustenta la TCC es que los trastornos psico-
lógicos están relacionados con formas inadecuadas
de pensamiento y con conductas poco útiles, sien-
do ambos mejorables a través del aprendizaje de
estrategias de afrontamiento. Dentro de la TCC se
incluyen también la moderación de consumo me-
diante entrenamiento del autocontrol, prevención de
recaídas, entrenamiento en habilidades sociales o la
terapia de exposición. La combinación con farmaco-
terapia es especialmente eficaz(Ray et al., 2020).
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
GESTIÓN DE CONTINGENCIAS Y MUESTRAS SE-
RIADAS REGULARES DE ORINA (PETRY, 2011)
La gestión de contingencias es un abordaje en el que
se refuerza o premia un cambio de conducta posi-
tivo. La recompensa puede ser económica o bonos
cambiables por actividades o regalos al presentar
muestras de orina negativas para la sustancia o sus-
tancias. Sin embargo, existe el riesgo de que el efecto
se pierda con el tiempo, por tanto, es compatible con
realizar otros abordajes simultáneamente (di Dome-
nico & Ryan, 2017).
Por otra parte, las muestras seriadas regulares de
orina no solo tienen como objetivo identificar recaí-
das de forma precoz o ser parte del manejo de con-
tingencias, también aporta otras virtudes de acuerdo
con la perspectiva del paciente como son recuperar
la confianza de los familiares, mejorar la relación con
los terapeutas, recordarse a uno mismo que no con-
sume o sentir que tienen un seguimiento más estre-
cho (Barrio et al., 2017).
TERAPIA DE GRUPO (SOCIDROGALCOHOL, 2018)
Las relaciones sociales que se establecen en una
reunión de grupo regular (semanal) son el elemento
terapéutico de este tipo de intervenciones. Son reu-
niones de duración específica (1h aproximadamente)
con un profesional que actúa como guía de los 10-
12 pacientes asistentes. Son grupos semiabiertos.
El objetivo principal es mejorar la introspección, la
resolución de problemas, la adquisición de habilida-
des sociales y de estrategias de afrontamiento. No
se debe confundir con otros abordajes terapéuticos
donde la intervención se pude realizar a nivel indivi-
dual, pero se decide administrar de forma grupal por
criterios de coste-eficacia.
Los grupos de ayuda mutua incluido Alcohólicos
Anónimos y Narcóticos Anónimos sería un tipo de
12
Dr. Hugo López Pelayo
terapia de grupo no guiada por profesional y con
grupos abiertos(Kelly et al., 2020). Es compatible con
otros tratamientos incluyendo la terapia de grupo
guiada por profesionales.
REHABILITACIÓN COGNITIVA (CABALLERIA ET
AL., 2020)
Entre el 30 y el 70% de los pacientes con adicción tie-
nen cierto grado de alteraciones cognitivas, desde al-
teraciones funcionales leves y reversibles hasta cua-
dros de demencia franca. La función cognitiva más
frecuentemente afectada es la función ejecutiva que
permite la planificación de actividades, la inhibición
de respuesta antes estímulos y la elaboración de es-
trategias complejas de afrontamiento. La disfunción
cognitiva se asocia a peor adherencia terapéutica,
mayor riesgo de recaída, más comorbilidades y peor
pronóstico en general. Las intervenciones rehabi-
litadoras están poco estandarizadas, sin embargo,
las intervenciones informatizadas y las técnicas de
aprendizaje sin errores son prometedoras.
OTROS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
Además de los tratamientos anteriormente des-
critos pueden ser de utilidad y personalizando para
cada paciente la terapia familiar, terapia de pare-
ja, terapia sistémica o el mindfulness(Bowen et al.,
2011; Socidrogalcohol, 2018). Todos ellos son trata-
mientos que tienen estudios favorables para el tras-
torno por consumo de una o más sustancias.
3.4. TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
PSIQUIÁTRICAS
Un tercio de los pacientes con un trastorno por con-
sumo de alcohol tiene una o más comorbilidades
psiquiátricas. Este porcentaje se eleva al 50% en el
caso del trastorno por consumo de sustancias ile-
gales, especialmente en el caso de la cocaína que
alcanza el 75%. Y viceversa, entre el 25 y el 75% de
los pacientes con un trastorno mental tiene un tras-
torno por consumo de sustancias (Charzynska et al.,
2011). Los trastornos mentales más frecuentes en
pacientes con adicciones son: 1) trastornos depresi-
vos; 2) trastornos de ansiedad; 3) trastorno por es-
trés postraumático; 4) trastorno por déficit de aten-
ción e hiperactividad; 5) trastorno de personalidad; 6)
trastornos psicóticos. No es infrecuente el trastorno
bipolar y el trastorno de la conducta alimentaria, es-
pecialmente tipo bulimia nerviosa.
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
La presencia de ambos trastornos a la vez implica
(UNODC & WHO, 2020):
• Más ingresos de emergencia y hospitalización
psiquiátrica.
• Mayor prevalencia de suicidio.
• Mayores tasas de comorbilidad médica (VIH y VHC).
• Mayor riesgo de recaída (ambos trastornos).
• Peor pronóstico.
• Mayores tasas de desempleo y falta de vivienda.
• Mayor incidencia de comportamiento violento o
criminal.
Dichos trastornos se deben tratar de forma simul-
tánea al trastorno adictivos y con tratamientos ba-
sados en la evidencia tanto a nivel farmacológico
como psicológico. Desgraciadamente, los estudios
suelen excluir a los pacientes con adicciones y eso
se traduce en guías clínica que aportan pocas direc-
trices sobre el tratamiento en los pacientes con am-
bos trastornos. Se deben, por tanto, seguir las guías
clínicas para el tratamiento de los trastornos de sa-
lud mental y de adicciones (Castillo-Carniglia et al.,
2019; Charzynska et al., 2011).
13
Dr. Hugo López Pelayo
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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
ANEXO. TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Ejemplos de estigma en diferentes ámbitos y que dificultan el
acceso a tratamiento adecuado.
Percepción estigmati-
Dispositivo Situación
zante
El paciente se ha
buscado la intoxicación
Urgencias Intoxicación por alcohol
y ocupa una cama que
sería útil a otro paciente
El paciente no quiere
Descompensación dejar de fumar y tene-
Atención primaria EPOC en paciente mos que recetar cada
fumador dos por tres corticoides
y antibiótico
El paciente es insopor-
table, agresivo e inade-
Absceso cutáneo con
Hospitalización cuado. Volverá a pedir la
septicemia
alta voluntaria cuando
se encuentre bien
19
Dr. Hugo López Pelayo
Volver al texto
Oportunidad de trata-
miento
El paciente tiene una
dificultad para controlar
sus ingestas de alcohol
lo que condiciona un
criterio diagnóstico de
trastorno por consumo
de alcohol. Acompañar
empáticamente en esta
situación facilitará una
intervención breve que
puede facilitar el acceso
a tratamiento
El paciente tiene un
criterio diagnóstico de
trastorno por consumo
de nicotina. Cuando
mejore la clínica es
una oportunidad para
intentar realizar un
tratamiento para el
tabaquismo
Posiblemente el pacien-
te presenta síntomas
de abstinencia que em-
peoran las emociones y
la conducta. Consultar
con psiquiatría puede
ayudar a manejar el sín-
drome de abstinencia y
con ello el tratamiento
del absceso. Además,
puede facilitar que el
paciente se ponga en
tratamiento de mante-
nimiento con metadona
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia
Tabla 2. Complicaciones del síndrome de abstinencia del alcohol. Está basado
en la referencia Socidrogalcohol 2014 y en la referencia ASAM 2020.
Características clínicas
Pérdida de conocimiento.
Relajación de esfínteres.
Movimientos tónico-cló-
nicos.
Convulsiones Es necesario descar-
tar otras causas de
convulsiones (hematoma
subdural, alteraciones
electrolíticas, etc.)
Síndrome confusional
agudo, inestabilidad he-
modinámica y síntomas
de abstinencia.
Delirium
tremens Puede sobreañadirse
daño en otros órganos
que lo conviertan en
un delirium de etiología
mixta
Síndrome de
Criterios de Caine
Wernicke
Alteración sensopercepti-
Alucinosis
va auditivas > visuales con
alcohólica
conciencia de anormalidad
Dr. Hugo López Pelayo
Volver al texto
Aparición Prevención Tratamiento
Benzodiacepinas Benzodiazepinas vía
vida media larga vía parenteral
Primeras 72h. oral si es posible
(diazepam, clonazepam,
Brusca (diazepam, clo-
clorazepato o lorazepam).
nazepam, cloraze-
pato o lorazepam) Medidas de soporte
Benzodiazepinas vía
parenteral
(diazepam, clonazepam,
clorazepato o lorazepam).
En algunos casos es
Hasta 7-10 Benzodiacepinas necesario utilizar barbi-
días, de forma vida media larga vía túricos u otros fármacos
progresiva. oral si es posible anestésicos.
Máximo riesgo (diazepam, clo- Medidas de soporte.
entorno quinto nazepam, cloraze- Control estricto de niveles
día pato o lorazepam) electrolíticos y funciones
básicas (renal, hepática,
cardiacas), preferible-
mente en unidad de
cuidados intensivos
Tiamina vía parenteral
Tiamina vía pa- (500 mg c/8h al menos
renteral (500 mg durante 3 días y en
Variable
c/24h durante 3 función de evolución).
días) Corrección electrolitos,
especialmente magnesio
Escasa evidencia. Los
Sin tratamiento
Variable antipsicóticos pueden ser
preventivo
de utilidad.
20
UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr. Hugo López Pelayo

Tabla 3. Cuadros clínicos tras interrupción de las benzodiacepinas. Está

Volver al texto
basado en la referencia Socidrogalcohol 2018.

Abstinencia Recaída o recidiva Rebote

Síntomas y signos que Síntomas y signos que mo-

Síntomas y signos que
motivaron la prescrip- tivaron la prescripción o la
Clínica motivaron la prescripción o
ción o la toma, y nuevos toma. De intensidad mayor
la toma
síntomas a los iniciales.

Intermedia (depende vida

Instauración de la clínica media benzodiacepina), en Progresiva Brusca
ocasiones retardado.

Intensidad +++ + ++

Duración ++ +++ +

Tabla 4. Evolución clínica del síndrome de abstinencia a opiáceos. Está

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basado en la referencia Socidrogalcohol 2018.

Fase I II III IV

Aparición* Precoz (8h) Intermedia (12h) Intermedia (24h) Tardía (24-36h)

Bostezo Grado I +:
Lagrimeo Midriasis Grado I y II +:
Grado I, II y III +:
Sudoración Insomnio Hipertensión
Vómitos
Taquipnea Espasmos muscu- Taquicardia
Clínica Diarrea
Rinorrea lares Hipertermia
Eyaculación y
Ansiedad Frío/Calor Inquietud orgasmos espon-
Mialgias y artralgias táneos
Disforia Nauseas

Piloerección Anorexia

* Depende de la vida media del fármaco opioide: heroína (8h), metadona (24h), otros (>24h)

Cuando se trata de una adicción a fármacos opioides analgésicos, la evidencia del beneficio del tratamiento con sustitutivo de opiáceos es
menor (Jiménez-Fernández et al., 2022).

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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr. Hugo López Pelayo

Tabla 5. Tratamientos disponibles para el trastorno por consumo de alcohol grave.

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Está basado en la referencia Socidrogalcohol 2018.

Efecto / Obje-
Mecanismo Efectos Adver-
Fármaco tivo terapéu- Posología Contraindicac.
acción sos
tico

Embarazo

Lactancia

Insuficiencia
renal
Antagonista Disminuye Cefalea, náu-
deseo consu- seas, vómitos, 2 comp c/8h Litiasis renal,
Acamprosato NMDA
mir y reflejo diarreas, disfun- (333 mg/comp) Hipercalcemia
Agonista GABA condicionado ción sexual Diabetes

Asma,

Hipotiroidismo

Epilepsia

Náuseas,
Disminuye vómitos, Embarazo,
Antagonista insuficiencia
“priming” y diarrea, cefalea, 50 mg/día (1
Naltrexona opioide (mu > hepática
reflejo condi- ansiedad, seda- comp/día)
kappa y delta)
cionado ción, insomnio, Opiáceos
anorexia

Nauseas, Vó-
mitos Embarazo
Disminuye Cefaleas, Lactancia
Antagonista mu “priming” y 18 mg/día (a
Nalmefeno Insomnio
reflejo condi- demanda) Insuficiencia
Agonista Kappa
cionado Palpitaciones, renal
Mareos
Opiáceos
Anorexia

Cardiopatia,
Somnolencia
hepatopatia
Sabor metalico
grave y epi-
Inhibe la aldehi- Fatiga lepsia.
250-500 mg/día
Disulfiram dodeshidroge- Interdictor
Cefalea Dis- (1-2 comp/día) Psicosis.
nasa
funcion sexual.
Diabete
Hepatopatia
Mellitus mal
Neuropatia
controlada

*Todos los fármacos están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. No suele haber estudios en menores de edad.

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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr. Hugo López Pelayo

Tabla 6. Acceso rápido a la ficha técnica de los principales fármacos para

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prevenir recaídas o reducir consumo de sustancias.

Fármaco Indicación Acceso ficha técnica

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Disulfiram Alcohol
ft/12723/FT_12723.pdf

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Naltrexona Alcohol/opiáceos
ft/73938/73938_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Nalmefeno Alcohol
ft/112815002/FT_112815002.html

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Acamprosato Alcohol
ft/61201/61201_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Topiramato Alcohol (sin aprobación EMA ni AEMPS)
ft/76386/76386_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Gabapetina Alcohol (sin aprobación EMA ni AEMPS)
ft/67970/FT_67970.pdf

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Baclofeno Alcohol (sin aprobación EMA ni AEMPS)
ft/52180/52180_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Oxibato sódico Alcohol (sin aprobación EMA ni AEMPS)
ft/84432/FT_84432.html

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Bupropión Nicotina
ft/63265/FT_63265.html

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Vareniclina Nicotina
ft/06360001/FT_06360001.html

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Terapia sustitutiva nicotina Nicotina
ft/68303/68303_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/docht-
Citisina Nicotina
ml/p/32621/Prospecto_32621.html

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Buprenorfina/naloxona Opiáceos
ft/84792/ft_84792.html

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/
Metadona Opiáceos
ft/78456/78456_ft.pdf

https://cima.aemps.es/cima/dochtml/
Buprenorfina larga duración Opiáceos
ft/1181336006/FT_1181336006.html

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UD05. Reduciendo el estigma: tratamientos psicológicos y farmacológicos basados en la evidencia Dr. Hugo López Pelayo

Figura 1. Niveles de intervención en uso de sustancias y trastorno.

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*Criterios DSM 5: 2-3 criterios leve (clasificación antigua abuso/perjudicial), 4-5 criterios
moderado (algunos casos abuso/perjudicial, otra dependencia según clasificación anti-
gua), 6-11 criterios grave (clasificación antigua dependencia, o adicción).

**Según patrón de consumo (cantidad, frecuencia y circunstancias) y características indivi-

duales. Para algunas sustancias cualquier consumo implica alto riesgo.

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 MÁS INFORMACIÓN:
FUNDACIÓN PARA LA FORMACIÓN DE LA OMC
C/CEDACEROS, 10. 28014, MADRID
fundacion@ffomc.org
https://www.ffomc.org/
Tlf. 91 4260641/2/3