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Diplomado

Adicciones y Patologa Dual:


Intervenciones Teraputicas

Patologa Dual

Conceptos y Definiciones
Dr. Daniel Dolmoun Kumok
Hospital Psiquitrico El Peral

Introduccin
Si te muestras dscola, vers quien es ms poderoso, una jovencita que no
come bastante o un hombre salvaje que tiene cocana en su cuerpo.
Cuando tuve mi ltima depresin, tom cocana nuevamente y una
pequea dosis me llev a las alturas de una asombrosa manera. En este
momento estoy muy ocupado buscando literatura para escribir una obra
de esta mgica sustancia.
Sigmund Freud

Antecedentes
A partir de los aos 80.
Trastorno psiquitrico del Eje I + abuso o dependencia.
Particularidades clnicas, teraputicas y pronsticas.

TUS
DSM I (1952) tipifica TUS como un disturbio socioptico de
la personalidad.
DSM II (1968) los agrupaba junto con la desviacin sexual y
las conductas antisociales.
DSM (1980) las clasifica en 2 categoras: abuso y
dependencia y las incluye en el captulo trastorno por uso
de sustancias.
Dr. Juan Ramrez. 2014
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TUS
Predisposicin gentica.
Vulnerabilidad vinculada a factores genticos y neurobiolgicos.
Que se expresan habitualmente por un factor medioambiental.
Se alteran los mecanismos fisiolgicos de las emociones y del
control de la conducta, constituyndose nuevos esquemas
patolgicos de regulacin emocional.
Szerman et al. 2013. Jos Luis Carrasco, 2014.
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Asociaciones
Trastornos Depresivos.
Trastornos de Ansiedad.
TAB.
Psicticos.

Epidemiologa

Variacin por situaciones metodolgicas.


En poblaciones clnicas de un 20% a un 60%.
ECA (Epidemiologcal Catchment Area).
47% de EQZ tienen trastorno por abuso o
dependencia.
16% poblacin general.
EQZ 4 veces ms probable presente abuso o
dependencia.
Droga preferencia: OH o THC (2 o ms sustancias)
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Epidemiologa
Los pacientes psiquitricos tienen un mayor riesgo para
desarrollar una drogodependencia. El estudio ECA demostraba
que el riesgo para desarrollar dependencias en sujetos con:

Trastorno de ansiedad era de 14,6%,


Depresin era de 32%
Esquizofrenia era de 47%
Trastorno antisocial de la personalidad era de 83,6%.

Regier DA, Farmer ME, Rae DS. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse.
Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990.
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Otros Estudios
Otros estudios indican que, el riesgo de depresin a lo largo
de la vida en pacientes adictos a opiceos era de 54%. En
pacientes alcohlicos era de 38%, en adictos a cocana era de
32% (frente al riesgo de la poblacin general de un 7%)
El riesgo de TDA/H residual del adulto est presente en un
10 a 15% de lo pacientes adictos, respecto del 1 a 3% en la
poblacin general.
Alta comorbilidad entre adiccin y patologa psiquitrica:
patologa, trastorno o diagnstico dual.
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Hiptesis de Trabajo
Teora de la automedicacin.
Vulnerabilidad de pacientes con trastornos del nimo a
algunas adicciones, mayormente alcohol.
Anfetamina y otros estimulantes que potencian la funcin
dopaminrgica producen psicosis esquizomorfas en sujetos
no esquizofrnicos y exacerban los sntomas psicticos en
esquizofrenia.

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Relaciones

Estimulantes

> psicosis esquizomorfas

Cocana

>

Inhalantes

> demencia

Alcohol, benzodiazepinas

> amnesia, ansiedad y agitacin

paranoia txica

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Pronstico
Depende de la sustancia
De la patologa psiquitrica.
Depende de la forma de consumo.
Depende del individuo.
Depende del ambiente.
Depende de las complicaciones mdicas.
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Pronstico
Escasa adherencia al tratamiento.
Aumento en los costos de atencin, tanto por la
complejidad como por las complicaciones.
Alta tasa de fracaso teraputico.

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Gravedad
Si la dependencia se relaciona con ms de una sustancia el riesgo de
trastorno psiquitrico es ms grave y letal.
La gravedad depende de la intensidad, frecuencia y cantidad del
consumo.
Las complicaciones mdicas agravan esta asociacin.
Dualidad incrementa la tasa de suicidio.
Aumento de la cesanta.
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Factores de Riesgo
Varn
Joven
Familia consumidora
Ambiente (NSE, convivencia, Estrs vital continuado)
Ajuste previo al consumo (energa, motivacin, habilidad)
Ortiz Lobo A. Esquizofrenia y consumo de drogas. Psiquiatra pblica 1998; 10 (6): 369-377.
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Caractersticas de los pacientes

Efecto psicotomimtico de las drogas per s.


Menor cumplimiento teraputico.
Mayor tasa de recadas y hospitalizaciones.
Refractariedad relativa al tratamiento neurolptico.
Aumento de la agresividad (hacia s o hacia otros)
Mayor incidencia de problemas legales y sociales
(menor apoyo socio familiar, desempleo, vagabundeo)
Inicio ms temprano de la Psicosis.
Adopcin de roles sociales "marginales".
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Nuestra Realidad
Son tratados en unidades psiquitricas y en centros de
salud mental, focalizndose en el tratamiento de la
enfermedad mental; estando en un segundo plano el
abordaje del consumo de sustancias e incluso ni se
aborda en ocasiones.
No existen suficientes centros residenciales cuando se
plantea una complejidad en el tratamiento.
Falta de flexibilidad en el sistema.
Limitacin en las alternativas farmacolgicas.
Pacientes orgnicos (Eje III)
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Falta de Formacin y de Recursos


Pacientes conflictivos, manipulativos y que generan una
gran frustracin entre los profesionales.
Carencia de recursos asistenciales especficos y la opinin
que son pacientes "no tratables" o de mal pronstico.
Bastante difcil proporcionarles una continuidad de
cuidados.

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Ausencia de Abordajes Especficos


La literatura cientfica revisada sostiene que el modelo de
tratamiento integrativo es ms eficaz; es decir, un programa
especial que integre los elementos tanto del tratamiento
psiquitrico como del abuso de sustancias. (1)
Esto permitira realizacin de un diagnstico oportuno y
un tratamiento completo de sus padecimientos. (2)
Muchos de los pacientes que actualmente son tratados en
el sistema, ingresan por Psiquiatra Agudos.
(1) Minkoff K. An integrated treatment model for dual diagnosis of psychosis and addiction Hosp. Community Psychiatry 1989, 40 (10): 1031-1036.
(2) Slaby A. Dual Diagnosis: Fact or Fiction? In Dual Diagnosis in substance Abuse. 1991.
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DSM IV
Criterio cronolgico que clasificaba los trastornos en primarios y
secundarios, segn su orden de establecimiento.
Ignora trastornos psiquitricos que se presentan de forma
concurrente con el consumo.
El temprano establecimiento del uso de sustancias limita la
clasificacin de los trastornos como primarios.
Aquellos que persistan durante periodos de abstinencia en la
historia de consumo del paciente.
DSM-IV define como primarios o independientes los trastornos
que muestran ser temporalmente independientes del uso de
sustancias, bien porque precedan al uso de las mismas o bien
porque persisten durante un periodo de abstinencia.
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Trastornos Secundarios
A los que en funcin de la definicin no son primarios y cumplen
los criterios de la definicin del trastorno, as como un criterio
temporal de duracin entre 3 y 6 meses del episodio actual.
Los trastornos secundarios, llamados tambin inducidos por la
sustancia, son los que no puede establecerse una independencia
temporal respecto al uso de la sustancia, pero sus sntomas
exceden los usuales efectos derivados del uso o retirada de la
misma y requieren atencin clnica.
El trmino Inducidos por la sustancia sugiere que las sustancias
causan los sntomas psiquitricos, sin embargo, la propia definicin
de los mismos establece que estos deben exceder los efectos
usuales de la sustancia.
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Es que la definicin de ciertos criterios no es totalmente


precisa, lo que limita la validez y fiabilidad de este instrumento
diagnstico. As por ejemplo, el criterio de que excedan los
usuales efectos de la sustancia no es suficientemente claro.
Es preciso realizar un esfuerzo para operacionalizar la nocin
de exceder los usuales de la sustancia. Adems, las
diferentes sustancias producen sntomas diferentes por
intoxicacin o abstinencia y con una duracin diferente.
Budney, A.J. Are specific dependence criteria necessary for different substances: how can research on cannabis inform this issue?
Addiction, 101 (Suppl.1), 125-133.
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DSM IV
Trastornos concurrentes primarios:
Aquellos trastornos que muestran ser temporalmente independientes
del uso de sustancias, bien porque precedan al uso de las mismas o
bien porque persisten durante un periodo de abstinencia.

Trastornos concurrentes secundarios:


Llamados tambin inducidos por la sustancia, son los que no puede
establecerse una independencia temporal respecto al uso de la
sustancia, pero sus sntomas exceden los usuales efectos derivados
del uso o retirada de la misma y requieren atencin clnica.
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DSM V
Trastornos primarios:
primarios
Sera ms conveniente el uso de independientes en lugar de
primarios y en vez de inducidos por la sustancia se propone
considerar un trmino similar a relacionados o asociados a la
sustancia.

Trastornos secundarios:
En vez de inducidos por la sustancia se propone considerar un
trmino similar a relacionados o asociados a la sustancia.
Revista Addiction sobre la reunin mantenida por la American Psychiatric Association para el desarrollo del DSM-V.
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Aspectos Teraputicos
Escasa adherencia al tratamiento.
Aumento de costos de atencin.
Alto ndice de fracaso teraputico

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Relacin con los TP


A los clnicos nos suele ser difcil el trato con pacientes
que padezcan un TP.
Generalmente son personas muy demandantes,
exigentes, poco crticos, manipuladores, gananciales, y
poco abiertos a recibir ayuda.
Ven su sufrimiento emocional como algo inevitable, en
lugar de un factor que se debe aprender a evitar.
O simplemente no ven sus sntomas como un problema.
Qu pasa cuando viene acompaado con TUS.
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Patologa Dual y Trastornos de Personalidad


Siglo XX se consider TP como un sustrato estructural sobre el
que se daban los trastornos mentales. Bajo este sustrato se
consideraban desviaciones de la personalidad normal, anomalas
cuantitativas del carcter. Dr. Nstor Szerman, 2014.
Los TP afectan a la conducta, las emociones, las relaciones
interpersonales, control de impulsos, afectividad, etc. Tienen un
sustrato biolgico diferenciado, si bien es cierto que son alteraciones
de nuestra forma de ser que es nuestra personalidad. Dr.Vicente Rubio, 2014.
Hay estudios de las bases biolgicas de TP y la interaccin genambiente, es decir interactan determinantes biolgicos y factores
ambientales. (Carpenter et al. 2013; Depue et al. 2012).
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El DSM V
Las bases biolgicas del DSM-5 mantienen una visin
categorial de los TP, segn la cual estos seran sndromes
clnicos cualitativamente diferenciados.
Los TP se pueden contemplar desde una aproximacin
dimensional segn la cual estos seran variantes
maladaptativas de rasgos de personalidad.

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