Nombre: ________________________________________________________________________

Edad: __________________________________________________________________________

Nivel educativo: __________________________________________________________________

Sexo: ___________________________________________________________________________

¿Con qué frecuencia presenta usted algún problema de carácter emocional o de nerviosismo que le limitó
realizar sus actividades académicas?*
Todo el tiempo La mayor parte del tiempo A veces Casi nunca Nunca

¿Con qué frecuencia puede acudir a alguien para discutir sus problemas o dificultades y pedir un
consejo?*
Siempre Casi siempre Algunas veces Nunca

De las siguientes personas, seleccione aquellas con las que usted podría discutir sus problemas o le
brindarían apoyo si lo necesitara:*
Miembros de su familia Amigos Vecinos Pareja Compañeros de trabajo
o de estudio Otro Ninguno

Seleccione la opción de respuesta que mas se ajuste a su experiencia personal

Soy capaz de adaptarme cuando surgen cambios:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Puedo enfrentarme a cualquier cosa:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Cuando me enfrento a los problemas intento ver su lado cómico:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Enfrentarme a las dificultades puede hacerme más fuerte:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Tengo tendencia a recuperarme pronto luego de enfermedades, heridas u otras dificultades: *

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Creo que puedo lograr mis objetivos, incluso si hay obstáculos:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Bajo presión, me mantengo enfocado/a y pienso claramente:*

En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre
No me desanimo fácilmente ante el fracaso:*
En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Creo que soy una persona fuerte cuando me enfrento a los desafíos y dificultades vitales *
En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

Soy capaz de manejar sentimientos desagradables/dolorosos: Por ejemplo tristeza, temor y enfado: *
En absoluto Rara vez A veces A menudo Casi siempre

En los últimos 30 días usted:

¿Ha tenido frecuentes dolores de cabeza?*
Si No
¿Ha tenido mal apetito?*
Si No
¿Ha dormido mal?*
Si No
¿Ha sentido que se asusta con facilidad?*
Si No
¿Ha sufrido de temblor de manos?*
Si No
¿Se ha sentido nervioso, tenso o aburrido?*
Si No
¿Ha sufrido de mala digestión?*
Si No
¿Ha sentido que no puede pensar con claridad?*
Si No
¿Se ha sentido triste?*
Si No
¿Ha llorado con mucha frecuencia?*
Si No
¿Ha tenido dificultad para disfrutar de sus actividades diarias? *
Si No
¿Ha tenido dificultad para tomar decisiones?*
Si No
¿Ha tenido dificultad en hacer su trabajo? (¿sufre usted con su trabajo?) *
Si No
¿Se ha sentido incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?*
Si No
¿Ha perdido interés en las cosas?*
Si No
¿Ha sentido que es una persona inútil?*
Si No
¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?*
Si No
¿Se ha sentido cansado todo el tiempo?*
Si No
¿Ha tenido sensaciones desagradables en su estómago?*
Si No
¿Ha sentido que se cansa con facilidad?*
Si No
A lo largo de la vida, ¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo las que
consumió sin receta médica):Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.) *
No Si
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)*
No Si
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachís, etc.)*
No Si
Cocaína (coca, crack, etc.)*
No Si
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)*
No Si
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)*
No Si
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.) *
No Si
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)*
No Si
Opiáceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)*
No Si
Otras*
No Si
¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica) *
No, nunca Sí, en los últimos 3 meses Sí, pero no en los últimos 3 meses
¿Durante los últimos 30 días, usted ha sido víctima de algún tipo de violencia? *
Si No
En los últimos 30 días ¿buscó atención por sus problemas emocionales, nerviosos o de salud mental? *
Si No
¿En que ocupaba la mayoría de su tiempo antes de la Pandemia por COVID - 19?*
Casa Trabajo Estudio Búsqueda de trabajo
Después del aislamiento preventivo obligatorio, ¿ha podido retomar sus ocupaciones? *
Si No
¿Siente que ha podido funcionar adecuadamente en las actividades retomadas? *
Si No

MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO.