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 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” CAMPUS IV
HISTORIA CLINICA
Fecha y hora de elaboración: Tipo de interrogatorio: Directo Indirecto
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Estudiante: Matricula: Teléfono:
Semestre en curso: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo:
Estado Civil: Nacionalidad: Ocupación:
Estudiante de la Facultad o externo: Alergias:
Religión: Tipo de sangre: Primera vez o subsecuente:
Lugar de origen: Lugar de residencia:
Familiar responsable: Motivo de consulta:
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: mmHg Frecuencia Cardiaca: lpm Frecuencia Respiratoria: resp x min
Temperatura: ºC Glucemia: mg/dl SO2: %
RESULTADO DEL IMC ESTADO DE EVALUACIÓN
<18.5 PESO INSUFICIENTE
TALLA(m):
18.5-24.99 INDIVIDUO SANO
25-26.99 SOBREPESO GRADO I
PESO(kg):
27-29.99 SOBREPESO GRADO II(PREOBESIDAD)
30-34.99 OBESIDAD TIPO I
IMC(kg/m2):
35-39.99 OBESIDAD TIPO II
40-49.99 OBESIDAD TIPO III(MÓRBIDA)
CC(cm):
>50 OBESIDAD TIPO IV(EXTREMA)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

FAMILIA NUCLEAR MUERTA: MAMÁ, PAPÁ, HERMANOS O HIJOS

¿Quién? ¿Causa?

Cónyuge: Causa:
FAMILIARES QUE HAN PADECIDO O PADECEN DIABETES MELLITUS O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
¿Quién? ¿Por cuánto tiempo?

FAMILIARES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

¿Quién? ¿Cuál? ¿Desde cuándo?

ANTECEDENTES DE CÁNCER O TUMOR EN SU FAMILIA

¿Quién? ¿Cuál?

CONTACTO CON PERSONAS QUE PADECEN ALGUNA TOXICOMANÍA O PADECE DE ALGUNA TOXICOMANÍA
¿Quién? ¿Cuál?

FAMILIAR CON ALGUNA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

¿Quién? ¿Cuál?

CONVIVENCIA CON ALGÚN FAMILIAR O PERSONA CON ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS

¿Quién? ¿Cuál?

COMBE(CONTACTO CON PERSONAS INFECTADAS DE TUBERCULOSIS)

SI NO
▪ Si está en contacto con una persona enferma de tuberculosis
▪ Si está en contacto con una persona en estudio por posible tuberculosis
▪ Si está en contacto con alguna persona que tuvo tuberculosis o está en tratamiento
▪ Si vive en una zona endémica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN
No. de comidas al dia: 1-2 3-4 5 o más Calidad:
TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUME SI NO CANTIDAD(kg)
Frutas
Verduras
Legumbres(ej. lentejas, frijoles)
Cereales(ej. maíz, trigo, arroz)
Lácteos
Pescados
Carnes rojas, procesadas o embutidos
Grasas
Sal
Otros:
Agua: -500 ml 1L 1.5L 2L +2L
ANOTACIONES:
EJERCICIO
¿Realiza ejercicio? SI NO ¿Qué tipo de ejercicio realiza?
¿Cuánto tiempo le dedica? 10-30 min 30-60 min 1-2 hrs 2 o más hrs
VIVIENDA
Tipo de vivienda: Propia Rentada Material de construcción: Block Ladrillo Lamina Madera
Tipo de piso: Cemento Tierra Otros Servicios públicos:
Con quien comparte la vivienda: Cuantas personas:
Convivencia con animales: Zoonosis:
Ocupación: (Anterior/actual):
▪ Tipo de trabajo: ▪ Tiempo entre el trabajo anterior y el actual:
▪ Ambiente: ▪ Higiene:
▪ Protección: ▪ Jornada laboral:

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 ▪ Inicio de la adicción
▪ No. de cigarrillos al dia
TABAQUISMO ▪ Frecuencia entre uno y otro
▪ Podemos utilizar el test de Fagerston con las siguientes preguntas:
1. ¿Cuánto tarda en fumar su primer cigarrillo 2. ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en sitios 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?
después de despertarse? donde está prohibido?
1. 5 min 1. 3 1. Si 1. 1 1. El primero de la mañana 1. 1
2. 6-30 min 2. 2 2. No 2. 0 2. Cualquier otro 2. 0
3. 31-60 min 3. 1
4. Mas de 60 min 4. 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al dia? 5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la
horas después de despertarse que durante el resto cama la mayor parte del día?
del dia?
1. <10 1. 0 1. Si 1. 1 1. Si 1. 1
2. 11-20 2. 1 2. No 2. 0 2. No 2. 0
3. 21-30 3. 2
4. >31 4. 3
Grado de dependencia leve: 0-3 puntos
Grado de dependencia moderado: 4-6 puntos
Grado de dependencia severo: 7 o más puntos
▪ Comprobar si es consumidor
▪ Volumen de la ingesta alcohólica
ALCOHOLISMO ▪ No. de años de duración del habito
▪ Podemos guiarnos de unas cuantas preguntas sencillas:
¿Es frecuente que ansíe terminar la jornada de trabajo para poder beber unas copas y
1. Preocupación por beber
relajarse?
2. Aumento de la tolerancia ¿Ha encontrado a veces que puede beber más que otros sin embriagarse?
3. Tendencia a apurar tragos ¿Es frecuente que le guste beber sus primeras 2 o 3 copas con rapidez?
4. Consumo de alcohol como fármaco ¿Ingiere alcohol en ocasiones con el objetivo de calmar sus nervios?
5. Beber solo ¿Se detiene a veces en un bar o cantina para beber solo algunas copas?
6. Amnesia ¿Le ha ocurrido que no recuerde nada o parte de lo ocurrido durante la víspera?
7. Tener una reserva de botella escondida ¿Oculta una botella en su casa por si tiene necesidad de bebe en un momento dado?
¿Le sucede a veces que se detiene para tomar 2 o 3 copas y bebe más de lo que había
8. Ingestión no premeditada de alcohol
calculado?
9. Bebidas matinales ¿Alguna vez ha bebido en las mañanas para mitigar “la cruda”?
AUDIT(TEST DE IDENTIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL) CUANDO SE ADMINISTRA COMO ENTREVISTA,
ES IMPORTANTE LEER LAS PREGUNTAS TAL COMO ESTÁN ESCRITAS Y EN EL ORDEN INDICADO.
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica? 2. ¿ Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
▪ (0)Nunca (Pase a las preguntas 9-10) ▪ (0)Nunca
▪ (1)Una o menos veces al mes ▪ (1)Menos de una vez al mes
▪ (2)De 2 a 4 veces al mes ▪ (2)Mensualmente
▪ (3)De 2 a 3 veces a la semana ▪ (3)Semanalmente
▪ (4)4 o más veces a la semana ▪ (4)A diario o casi a diario
Pase a las preguntas 9 y 10 sí la suma total de las preguntas 2 y 3 = 0
3. ¿Cuánto consume de bebidas alcohólicas en un día de consumo normal? 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber
▪ (0)1 o 2 una vez había empezado?
▪ (1)3 o 4 ▪ (0)Nunca
▪ (2)5 o 6 ▪ (1)Menos de una vez al mes
▪ (3)7, 8, o 9 ▪ (2)Mensualmente
▪ (4)10 o más ▪ (3)Semanalmente
▪ (4)A diario o casi a diario
5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que
esperaba de usted porque había bebido? sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?
▪ (0)Nunca ▪ (0)Nunca
▪ (1)Menos de una vez al mes ▪ (1)Menos de una vez al mes
▪ (2)Mensualmente ▪ (2)Mensualmente
▪ (3)Semanalmente ▪ (3)Semanalmente
▪ (4)A diario o casi a diario ▪ (4)A diario o casi a diario
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en 8. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?
ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? ▪ (0)No
▪ (0)Nunca ▪ (2)Sí, pero no en el curso del último año
▪ (1)Menos de una vez al mes ▪ (4)Sí, el último año
▪ (2)Mensualmente
▪ (3)Semanalmente
▪ (4)A diario o casi a diario
9. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado
sentimientos de culpa después de haber bebido? preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje
▪ (0)Nunca de beber?
▪ (1)Menos de una vez al mes ▪ (0)No
▪ (2)Mensualmente ▪ (2)Sí, pero no en el curso del último año
▪ (3)Semanalmente ▪ (4)Sí, el último año.
▪ (4)A diario o casi a diario
Registre la puntuación total aquí
Puntuaciones de 8-15 son las más apropiadas para un simple consejo enfocado en la reducción del consumo de riesgo.
Puntuaciones de 16-19 sugieren terapia breve y un abordaje continuado.
Puntuaciones iguales o mayores a 20 claramente requieren una evaluación diagnóstica más amplia de la dependencia de alcohol.
▪ Nombre del fármaco
FÁRMACODEPENDENCIA ▪ Inicio del consumo del fármaco
▪ Con qué regularidad se consume
1. ¿Nombre del fármaco que consume con regularidad?
2. ¿Para que ocupa ese fármaco?
3. ¿Cada cuánto consume ese fármaco?
4. ¿Cuánto tiempo lleva consumiendo ese fármaco?
TOXICOMANÍA ▪ Tipo de estupefaciente que consume o que ha llegado a consumir
1. ¿Alguna vez ha consumido drogas? SI NO
2. ¿Qué tipo de drogas ha consumido?
3. ¿Cómo comenzó a consumir drogas?
4. ¿Cada cuánto consume drogas?
5. ¿Algún tipo de droga que ha consumido diferente a las mencionadas?
▪ Se relaciona con los antecedentes quirúrgicos del paciente, traumas o enfermedades
HOSPITALIZACIONES PREVIAS crónico-degenerativas que ocasiono que el paciente fuera hospitalizado
1. ¿Cuándo fue la última vez que lo hospitalizaron?
2. ¿Por qué lo hospitalizaron?
3. ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?
4. ¿Qué tipo de intervención tuvo en esa hospitalización?
5. Tuvo algún tipo de rehabilitación con seguimiento hospitalario:

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 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ALERGIAS
▪ ¿Ha presentado alergias en algún momento? SI NO
▪ ¿Presenta alguna reacción alérgica a medicamentos o sustancias del medio ambiente?
▪ ¿Desde hace cuánto tiempo sabe que es alérgico?
▪ ¿Cuándo se presentan más episodios de alergia?
▪ ¿En qué estación del año se presenta con mayor frecuencia?
Alimentos, medicamentos y ambiente:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
▪ ¿Ha tenido tuberculosis?

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
▪ ¿Ha tenido algún problema del corazón?
▪ ¿A lo largo de su vida ha sido hospitalizado o consume algún medicamento por problemas del corazón?

FIMICOS

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

▪ ¿Ha presentado alguna enfermedad de transmisión sexual a lo largo de su vida?

TRAUMATICOS

QUIRÚRGICOS
▪ ¿Ha tenido alguna fractura que le llevara a hospitalización o cirugía?
▪ ¿A lo largo de su vida ha sido intervenido quirúrgicamente?
▪ ¿Hace cuánto tiempo lo operaron?
▪ ¿Presento alguna complicación?
TRANSFUSIONALES
▪ Tipo de sangre:
▪ ¿Alguna vez ha recibido transfusiones sanguíneas?
▪ ¿Hace cuánto tiempo fue?
▪ ¿Cuál fue el motivo?
HOSPITALIZACIONES PREVIAS

CRÓNICO-DEGENERATIVAS
▪ ¿Alguna vez ha presentado algún padecimiento que lo lleve a hospitalizarse?
▪ ¿Sufre de alguna enfermedad crónica como diabetes o hipertensión?
▪ ¿Cuándo le diagnosticaron la diabetes?
▪ ¿Cómo le diagnosticaron la diabetes?
▪ ¿Actualmente consume algún fármaco? ¿Cuál? ¿Por qué?

FÁRMACOS QUE CONSUME

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
PROMEDIO: 30-80 ML
1 COMPRESA: 10 ML
TAMPÓN PEQUEÑO: 9 ML, REGULAR: 9-12 ML, GRANDE: 12-15 ML
COPA: 10-40 ML

FPR:___________________________ Intervalo menstrual(25-32 d):_____________________________ Duración del flujo menstrual(1-8d):_____________________________

Dismenorrea: SI NO No. de toallas/tampones/copas al dia:___________________________________________ IRS:_________________________________________
NPS: ____________________________ NPS fallecidas: _______________________________ Tipo de actividad sexual:____________________________________________
MAC usados: ______________________________________ G: _______________ Fecha: _______________________ P: ______________ Fecha:______________________
C: _____________________ Fecha: __________________________ A: ______________________ Ultima cesaría: ________________________________________________
Ectópico: __________________________ Óbito: __________________________ Preeclampsia: ___________________________ Eclampsia: __________________________
Complicaciones en embarazos anteriores: ___________________________________________________________________________________________________________
FUR: ______________________________ MAC: _____________________________ PAP: ____________________________ Mastografía: ____________________________
Leucorrea(+) (-) Dolor, ardor: _______________________ Color: ______________________ Consistencia: ________________________ Prurito: _________________________

MENSTRUACIÓN
1. Menarca(FPR): 2. Ultima menstruación(FUR):
3. Características de la menstruación:
▪ Ritmo: ▪ Cantidad de sangrado: ▪ Toallas por dia:
Flujo vaginal: Infecciones: SI NO
▪ Tipo: ▪ Tratamiento:
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD:
Hipermenorrea: Hemorragia menstrual muy intensa que tiene la duración normal o acostumbrada y ocurre con intervalos regulares, cuya cantidad es mayor de 120 ml.
Hipomenorrea: Se caracteriza por la duración normal con perdida escasa(<50 ml), duración disminuida(<2 días) o una conjunción de ambas.
Menorragia: Sangrado que dura más de 7 días y puede ser abundante.
ALTERACIONES DEL RITMO:
Oligomenorrea: Duración del ciclo menstrual mayor de los habitual.
Polimenorrea: Acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 dias.
Amenorrea: Ausencia de la menstruación.
Metrorragia: Hemorragia procedente del útero no asociada al ciclo menstrual.
Dismenorrea: Dolor pélvico o abdominal que aparece antes o durante la menstruación.
VIDA SEXUAL
1. Activa o inactiva: 2. Núm. de parejas sexuales: 3. Tipo de protección a utilizar:
4. Preferencia sexual: 5. Práctica sexual:

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 OBSTETRICIA
1. Núm. de gestaciones: 2. Duración gestacional: 3. Núm. de partos:
4. Núm. de cesáreas: 5. Núm. de hijos que nacieron vivos: 6. Núm. de hijos que nacieron muertos:
7. Núm. de hijos vivos: 8. Complicaciones: SI NO
9. ¿Qué complicaciones?
10. Abortos: SI NO 11. Naturales o provocados:
12. Causas del aborto:
DOC(DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER)
Papanicolaou: Fecha de la última vez que se realizó: Mastografía: Fecha de la última vez que se realizó:
Operación con relación a AGO:
MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ANTICONCEPTIVOS ORALES
1. ¿Qué métodos anticonceptivos conoce?
2. ¿Utiliza algún método anticonceptivo? ¿Cuál?
3. ¿Ha presentado problemas hormonales últimamente?
4. ¿Está llevando un tratamiento antidepresivo o antibacteriano?
5. ¿Planea embarazarse al dejar de usar sus anticonceptivos?
6. ¿Al usar un método anticonceptivo ha notado efectos secundarios como hemorragias vaginales?
7. ¿Con que frecuencia le gustaría aplicar el método anticonceptivo?
ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA
1. Frecuencia con la que la toma: 2. Intervalo entre dosis:
3. ¿Ha notado cambios en su menstruación posterior a la toma de este anticonceptivo?
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
1. ¿Conoce algún tipo de dispositivo intrauterino?
2. ¿Presenta algún tipo de patología en vientre(útero) actualmente?
3. ¿Presenta algún tipo de infección vaginal?
4. ¿Qué tan sensible es al dolor?
MÉTODOS DE BARRERA
1. ¿Sabe utilizar correctamente el condón?
2. ¿Conoce los beneficios? 3. ¿Sabe dónde obtenerlos?
MÉTODOS QUIRÚRGICOS
Salpingoplastia
Respecto a este procedimiento es importante corroborar en el expediente la técnica utilizada, ya que a partir de ésta se puede apoyar el médico pues los efectos adversos
varían dependiendo la técnica.
1. ¿Tiene hijos? 2. ¿Conoce el procedimiento? 3. ¿Conoce las ventajas?
4. Fecha en que fue realizada:
5. Embarazos previos y sus complicaciones(por posibles lesiones previas):
6. ¿Utiliza algún método de barrera para prevenir las enfermedades de transmisión sexual?
PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA CONSULTA URGENCIA

FECHA DE INICIO Factores causantes:

EVOLUCIÓN EN ORDEN ¿A qué atribuye su dolor?
CRONOLÓGICO ¿Por qué creé usted que está enfermo?
¿Cómo se encontraba usted de salud antes de empezar su enfermedad?
DESCRIBIR ¿A qué le echa la culpa?
¿Tenía ya usted algún otro problema de salud?
SEMIOLOGIA
ANTIGÜEDAD Localización, sitio o área del padecimiento: Irradiación:
Años Meses Dias
Frecuencia:

Especificar: Ritmo(preferencia de horario):

INTENSIDAD Atenuación:
Leve Moderado Fuerte
Características:
Terapéutica empleada para reducir o controlar el malestar:

SI PRESENTA EXPECTORACIONES O DIARREAS, DESCRIBIR

Cantidad: Coloración: CARACTERÍSTICAS Modificaciones:
Espumoso
Periodicidad: Olor: Viscoso
Liquido Fenómenos acompañantes:
Núm. de veces en que se Consistencia: Textura:
presenta:

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