ANEXO N° 12

MODELO DE ACTA DE CALIBRACIÓN DEL EQUIPO DE CLORACIÓN17

Lugar y fecha: _______________________________
Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado la calibración del equipo de cloración,
tipo_________________________________________, según detalle:

Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)

Dosis calibrada para la cloración

(ml/min)
Volumen de solución madre preparada:

Cantidad de hipoclorito de ……………(kg. o

Kg. ( ) Lt.( )
litros) de recarga

Con la presencia de representantes del prestador __________________________________________

del C.P. ______________________________, quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la
culminación y conformidad a los TRABAJOS DE CALIBRACIÓN DEL EQUIPO DE CLORACIÓN
PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

__________________________ ____________________
Responsable de las acciones de Presidente de la OC/
limpieza y desinfección y Representante del Prestador
calibración

____________________ ____________________
Secretario de la OC Operador de la OC

_________________________ ____________________
Responsable IPRESS Responsable de ATM

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En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar firmada por el Gerente Municipal o el que
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.

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