ANEXO N° 11

MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

DEL SISTEMA DE AGUA
Lugar y fecha: _________________________________________________________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y

desinfecció n del sistema de agua con có digo ____________________________________________.

Con la presencia de representantes del prestador

_____________________________________________, del C.P_____________________________________________,
quienes se reú nen a efectos de dejar constancia de la culminació n y conformidad a los
TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓ N DEL SISTEMA DE AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

________________________________________________ _______________________________
Responsable de las acciones de limpieza Presidente de la OC/
y desinfecció n Representante del prestador

__________________________ _________________________
Secretario OC Operador OC

______________________________ ___________________________
Responsable IPRESS Responsable ATM