“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAJA

Ley de Creación Nº 9718 – 02 de enero de 1857

Área Técnica Municipal (ATM)

ACTA CONSTANCIA DE CALIBRACIÓN DE LA DOSIS PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA

Lugar y fecha: .................................................................

CENTRO POBLADO

RESPONSABLE DE LA Área técnica municipal de la municipalidad distrital de Caja provincia

EJECUCIÓN DE
de Acobamba región Huancavelica
ACTIVIDADES

CAUDAL DE INGRESO AL
SISTEMA (lt/seg)

DOSIS CALIBRADA PARA

LA CLORACIÓN (ml/min)

Se deja constancia, en el lugar y fecha arriba indicado, la realización de las actividades de

calibración del sistema de cloración del agua, para el centro poblado de
……………………………………………………….…………………………………, con la presencia de representantes
de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) del C.P. ………………..…………………,
quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y conformidad a los
TRABAJOS DE CALIBRACION DE LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACION DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

……………………………………… ……………………………………..
Responsable de la ejecución de presidente de la OC
las actividades

…………………………………….. ……..………………………………
Secretario de la OC Operador del Sistema

……………………………………………………
RESPONSABLE DE ATM