“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YANATILE

MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL

SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha: _______________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado Ubigeo de Centro Poblado
Sistema
Código del Sistema

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del sistema de
agua.

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)

_____________________________, quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y
conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

__________________________ ____________________
Responsable de las acciones de Presidente de la OC
limpieza y desinfección

____________________ ____________________
Secretario de la OC Operador de la OC

_________________________ ____________________
Responsable IPRESS Responsable de ATM