MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha: _______________________________

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección
del sistema de agua con código_______________________. Con la presencia de representantes
del prestador JASS ___________________ del C.P. __________________, quienes se reúnen a
efectos de dejar constancia de la culminación y conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

__________________________ ____________________
Responsable de las acciones de Presidente de la OC/
limpieza y desinfección Representante del Prestador

____________________ ____________________
Secretario de la OC Operador de la OC

_________________________ ____________________
Responsable IPRESS Responsable de ATM