ACTA DE REALIZACION DE LA LIMPIEZA, DESINFECCION Y CALIBRACIÓN DEL

SISTEMA DE AGUA

Lugar y fecha:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado
Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del sistema
de agua.
Asi mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo…………………………………………….,según
detalle:
Caudal de ingreso al sistema (lt/seg.
Dosis calibrada para la cloración (ml/min.

Con la presencia de representantes de la junta administradora de servicios de saneamiento (JASS) del CC.
PP……………………………………………………quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la calibración y
conformidad a los TRABAJOS DE CALIBRACIÓN DE SISTEMA DE CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS
NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscribe el acta

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Responsable de las acciones de limpieza Presidente de la OC
Desinfección y cloración

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Secretario de la OC Operador de la OC

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Responsable IPRES Responsable de ATM