Radiología.

2016;58(S2):92---103

www.elsevier.es/rx

MONOGRÁFICO

Radioprotección y uso de contrastes en pediatría:

qué, cómo y cuándo
Á.M. Lancharro Zapata ∗ y C. Marín Rodríguez

Sección de Radiología Pediátrica, Servicio de Diagnóstico por la Imagen, Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
Madrid, España

Recibido el 28 de octubre de 2015; aceptado el 20 de febrero de 2016

Disponible en Internet el 13 de abril de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen La reducción de la radiación ionizante (RI) en el niño es fundamental por distintas
Radiación ionizante; causas. Ante una exposición a la misma dosis de radiación, el riesgo de desarrollo de un tumor
Contrastes en es mayor en la infancia. Varias estrategias pueden emplearse para reducir la RI. La fundamental
Pediatría; es evitar la realización de pruebas innecesarias o no indicadas, elegir una prueba alternativa
Radioprotección en que no utilice RI, y/o tomar una serie de medidas que reduzcan al máximo la dosis recibida por
Pediatría el paciente, como evitar repetir pruebas, emplear las proyecciones correctas, usar protector,
ajustar el protocolo (mAs, Kv o pitch) al volumen del paciente, etc. . .
En ecografía, se pueden utilizar contrastes sonográficos de uso endocavitario, aunque también
se está extendiendo para uso endovascular. En fluoroscopia se deben utilizar de baja osmolari-
dad, como en TC donde ajustaremos la dosis y la velocidad de inyección al peso del paciente
y calibre de la vía periférica respectivamente. En RM tan sólo están aprobados para utilización
pediátrica tres tipos de contrastes. En ciertas situaciones clínicas es necesaria la utilización de
dosis dobles o de contrastes organoespecíficos, indicaciones que aun no estando probadas en
términos de seguridad farmacológica pueden emplearse como uso compasivo.
© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Ionizing radiation;
Contrast agents in
pediatric imaging;
Radioprotection in
pediatrics
Radioprotection and contrast agent use in pediatrics: what, how, and when
Abstract It is essential to minimize exposure to ionizing radiation in children for various rea-
sons. The risk of developing a tumor from exposure to a given dose of radiation is greater in
childhood. Various strategies can be used to reduce exposure to ionizing radiation. It is funda-
mental to avoid unnecessary tests and tests that are not indicated, to choose an alternative
test that does not use ionizing radiation, and/or to take a series of measures that minimize
the dose of radiation that the patient receives, such as avoiding having to repeat tests, using
the appropriate projections, using shields, adjusting the protocol (mAs, Kv, or pitch) to the
patient’s body volume, etc. . .

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: amlancharro@gmail.com (Á.M. Lancharro Zapata).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.02.002
0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Radioprotección y uso de contrastes en pediatría: qué, cómo y cuándo 93

When contrast agents are necessary, intracavitary ultrasound agents can be used, although
the use of ultrasound agents is also being extended to include intravenous administration. In
fluoroscopy, contrast agents with low osmolarity must be used, as in CT where we must adjust
the dose and speed of injection to the patient’s weight and to the caliber of the peripheral
line, respectively. In MRI, only three types of contrast agents have been approved for pediatric
use. It is sometimes necessary to use double doses or organ-specific contrast agents in certain
clinical situations; the safety of contrast agents for these indications has not been proven, so
they must be used off label.
© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Protección radiológica en pediatría
Todos estamos expuestos continuamente a la radiación
ionizante. El promedio de dosis efectiva en la población
española es de aproximadamente 3,7 mSv/año1 , de los
cuales 2,4 mSv/año2 provienen de materiales radiactivos
naturales y de la radiación cósmica del espacio (dosis de
fondo natural). La dosis efectiva restante proviene funda-
mentalmente de la derivada de usos médicos, que para cada
miembro de la población de un país de nivel sanitario I es
de 1,28 mSv/año2 , y de ellos 1,2 mSv/año se deben a téc-
nicas de diagnóstico con rayos X y 0,08 mSv/año a medicina
nuclear.
La tasa de dosis de radiación anual derivada de usos
médicos está regulada por las directivas europeas vigentes
(Directiva 2013/59 EURATOM), que recomiendan se encuen-
tre en torno a 1 mSv/año per caput. Gracias al proyecto
DOPOES3,4 se conoce la media per caput de dosis efectiva
recibida en procedimientos diagnósticos en España (datos
recogidos hasta 2010), que es de 0,97 ± 0,35 mSv/año, simi-
lar a la de los países de nuestro entorno y que cumple la
citada normativa. Esto supondría una dosis acumulada media
a lo largo de la vida de unos 200 mSv.
Los efectos nocivos de la radiación a altas dosis están bien
documentados. En general se trata de efectos deterministas
dependientes de la dosis y consecuencia de la muerte de un
gran número de células en un tejido u órgano.
En términos de protección radiológica, una dosis baja
es aquella inferior a 0,2 Gy (tasa de dosis inferior a 0,1
mGy/min), a la que es muy improbable que ocurra más de
un evento de absorción de energía de la radiación antes
de que puedan actuar en ella los mecanismos de repara-
ción. Las medias poblacionales descritas con anterioridad,
entre las que se incluyen las derivadas de usos médicos, se
corresponden con tasas de dosis bajas.
Respecto a este tipo de dosis, y para explicar sus efec-
tos biológicos, las entidades reguladoras han adoptado un
modelo conocido como «lineal sin umbral» (LNT, lineal no-
threshold), que se basa en la hipótesis de que la radiación
siempre es perjudicial para el ser humano, incluso a dosis
infinitesimales. Para estas dosis pueden producirse efectos
estocásticos o probabilísticos que se deben a mutaciones
no reparadas sin muerte celular (fig. 1), de tal forma que es
posible que induzcan cambios somáticos o cambios heredita-
rios. Esta mutación, que puede ser única o bien acumularse
sin ser reparada a lo largo de los sucesivos ciclos celula-
res (y así sumarse a antiguas o nuevas mutaciones), puede
dar lugar a la aparición de una célula que finalmente se
convierta en cáncer. La probabilidad de aparición de estos
efectos, aunque no su gravedad, depende de la dosis, de
modo que, a mayor dosis, mayor número de mutaciones
no reparadas y, por tanto, mayor probabilidad de efectos
nocivos.
Continuamente se está cuestionando el modelo LNT,
apuntando la posibilidad de que la radiación a bajas dosis
carezca de efectos perjudiciales, aunque a falta de un mayor
número de resultados experimentales que lo sustenten se
sigue aceptando que las radiaciones ionizantes pueden pro-
ducir efectos nocivos a cualquier dosis5 .
Mayor susceptibilidad a la radiación de la
población pediátrica
Sea como fuere, parece claro que durante la edad pediátrica
hay mayor susceptibilidad a ciertos efectos de las radiacio-
nes ionizantes3,6 . Esto se debe a varios factores:
• Cuanto menor es el tamaño de un órgano o de una parte
del cuerpo, mayor es la dosis absorbida (energía deposi-
tada por unidad de masa, en Gy).
• Los efectos de la radiación son mayores en los organismos
en desarrollo. Las tasas de crecimiento de diversos órga-
nos durante la infancia son más altas, como las del tejido
linfoide, el tejido cerebral y el tejido gonadal.
• Mayor esperanza de vida. Los efectos debidos a la radia-
ción son acumulativos y pueden persistir muchos años tras
un evento determinado.
Los efectos de la radiación en la edad pediátrica pueden
resumirse como sigue7 :
• En los fetos, la radiación puede inducir la muerte, la
aparición de malformaciones diversas, retraso del cre-
cimiento o retraso mental. La anomalía encontrada con
más frecuencia en fetos supervivientes de accidentes
nucleares ha sido microcefalia y retraso mental grave.
El riesgo de desarrollar retraso mental grave se estima
en un 40% de los fetos de 8-15 semanas de gesta-
ción expuestos a dosis de 1 Sv, que disminuye al 10%
94 Á.M. Lancharro Zapata, C.M. Rodríguez

Acción
ón
indirecta ot
Pr

H e-
OH O
H P+

ón
ot
Pr

e-
Adenosina

Timidina
P+
Citosina

Guanina
Acción Grupos
directa fosfato

10 Å

20 Å

Figura 1 Mecanismo de acción de las radiaciones ionizantes. La acción directa de la radiación ionizante sobre los átomos produce
un electrón secundario, resultante de la absorción de un fotón, alterando la estructura química del ADN. En la acción indirecta, un
electrón secundario interacciona con la molécula de agua y produce un radical libre OH- que altera la estructura del ADN. El daño
resultante puede ser reparado con cierta eficacia si solo afecta a un haz de la hélice; cuando afecta a la doble hélice resulta en un
daño no reparable con eficacia.

en fetos de 16 a 25 semanas de gestación respecto en un incremento bajo, pero estadísticamente significa-

a fetos no expuestos. Este efecto es determinista y
posiblemente se produce a partir de 0,2 Gy de umbral
inferior.
• El óbito fetal puede producirse fundamentalmente
cuando el evento de radiación se produce en la fase de
preimplantación (0 a 9 días posconcepción). Es un efecto
probabilístico y posiblemente carece de umbral inferior.
• Riesgo de cáncer radioinducido. Este riesgo es proba-
bilístico y posiblemente carece de umbral inferior. La
población general sometida a dosis bajas presenta un coe-
ficiente de riesgo medio de cáncer radioinducido del 5%7 .
En la edad pediátrica este valor aumenta a un 16% por Sv
en las niñas y a un 12% por Sv en los niños en la primera
década de la vida. Este riesgo no se refiere a todos los
tumores, sino a aproximadamente un 25% de ellos: cáncer
de tiroides, cáncer cerebral, leucemia, cáncer de mama y
cáncer de piel3 . Parece claro también que el riesgo de cán-
cer sólido radioinducido persiste hasta 50 años después de
la exposición8 . Por debajo de 50 mSv los datos epidemioló-
gicos resultan contradictorios, aunque muchos autores6,9
coinciden en que dosis en el rango de 5 a 125 mSv resultan
tivo, del riesgo de cáncer radioinducido.
• Defectos genéticos heredables: riesgo del 0,2% por Sv res-
pecto a la población general.
Aproximadamente el 3-10% de todos los procedimientos
que utilizan radiación ionizante en los países desarrollados
se realizan en niños3 . En la tabla 1 se indican las equivalen-
cias medias a la dosis natural de fondo por procedimiento
radiológico.
Estrategias de reducción de dosis: de la
llamada internacional al día a día
En los últimos años, diversas sociedades radiológicas inter-
nacionales (European Society of Radiology [ESR], American
College of Radiology [ACR], Radiological Society of North
America, entre otras) han puesto en marcha campañas de
reducción de dosis, como Eurosafe Imaging, Image gently,
Image wisely o Radiation Protection of Patients. Esa misma
línea sigue la toma de posición conjunta de la Organización
Radioprotección y uso de contrastes en pediatría: qué, cómo y cuándo 95

Tabla 1 Equivalencia de dosis de técnicas de imagen habituales que emplean radiaciones ionizantes con la radiación natural o
de fondo
Procedimiento Dosis de radiación Correspondencia con la
radiación de fondo natural
TC abdomen 8-10 mSv 3-3,5 años
TC cuerpo completo 10-12 mSv 3-3,5 años
CUMS 2 mSv 6 meses
Videodeglución y EGD 3 mSv 16-18 meses
TC cráneo 2-3 mSv 10 meses
Rx tórax 0,01 mSv 20 días
TC tórax 5 mSv 2,0 años
CUMS: cistouretrografía miccional seriada; EGD: esofagogastroduodenoscopia; mSv: milisievert; Rx: radiografía simple; TC: tomografía
computarizada.

Tabla 2 Pilares básicos en radioprotección adoptados por la Sociedad Española de Radiología Médica
Práctica radiológica • Desarrollada en texto
adecuada
Formación en • Formar a los técnicos para que sean capaces de aplicar protocolos de exploración que
radioprotección reduzcan la dosis administrada manteniendo la calidad de la misma10 .
• Formar, tanto a los radiólogos como a los profesionales que solicitan pruebas diagnósticas,
en la conciencia de los riesgos de carcinogénesis asociados a las radiaciones ionizantes, para
que extremen su diligencia en la adecuada justificación de las exploraciones y en la elección
preferente o alternativa de las que no usan radiaciones ionizantes (Directiva
2013/59/EURATOM del Consejo de 5 de diciembre de 2013).
Información • Informar al público sobre el riesgo estimado que entrañan las pruebas de diagnóstico
a la población médico y los beneficios esperados de ellas en cada caso, y especialmente a los pacientes,
dentro de los principios derivados de la Ley de Autonomía del Paciente. Esta información
puede evitar una de las fuentes de exploraciones no justificadas, que es la presión del
paciente y sus familiares en el marco de la medicina defensiva.
• Hacer accesible al paciente la información sobre la dosis recibida con cada exploración, así
como de su historia dosimétrica y lo que ello supone, siguiendo lo establecido por la Directiva
2013/59/EURATOM del consejo de 5 de diciembre de 2013.
Medidas sobre el • Utilización del equipamiento más adecuado en cada momento, y en concreto de aquel que
equipamiento permita una mayor reducción de la dosis al paciente.
• Actualizar la tecnología para permitir obtener las exploraciones con calidad diagnóstica con
la menor dosis posible. Los equipos que produzcan una exposición
significativamente superior a la permitida deben ser sustituidos y su uso evitado,
especialmente en la población más sensible.
• Implementación y actualización del software de los equipos, de modo que permita instalar
alarmas y avisos de dosis en tiempo real adecuadas a cada paciente, especialmente dirigidas a
la población pediátrica.
• Disponer en el historial clínico del paciente de su dosis histórica, de modo que sea accesible
y obligatoriamente visible para el médico peticionario al realizar la prescripción y al radiólogo
al realizar la exploración.
• Optimización del equipamiento y de los protocolos de exploración para hacer que la dosis
administrada en cada equipo y en cada exploración sea la menor posible. Todo equipo debe
ser supervisado por un físico médico especialista.

Mundial de la Salud y el Organismo Internacional de
Energía Atómica en el documento Bonn Call-for-action,
y la Estrategia de seguridad del paciente del Sistema
Nacional de Salud. Periodo 2015-2020 aprobada por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en
2015. En este sentido, la Sociedad Española de Radiolo-
gía Médica (SERAM) ha elaborado un documento, publicado
en septiembre de 2015, titulado Posición SERAM sobre
los riesgos asociados a las dosis de radiación utilizadas
en las exploraciones practicadas en radiodiagnóstico (con-
sultado en octubre de 2015 y disponible en la página
web de la sociedad, http://www.seram.es). En la tabla 2
se exponen los axiomas fundamentales extraídos de este
documento10 .
96
En lo que concierne al especialista en diagnóstico por la
imagen, deberían aplicar los siguientes principios generales
de radioprotección:
--- Justificación:
• No realizar nunca una exploración radiológica no justi-
ficada que implique radiación ionizante, sustituyéndola
siempre que sea posible por una técnica que no emplee
radiación, como la resonancia magnética (RM) o la eco-
grafía.
• Deben revisarse las peticiones que impliquen radiación
ionizante. No aceptarlas de forma automática.
• Utilizar guías clínicas, protocolos o sistemas de ayuda a
la decisión siempre que sea posible. De esta necesidad
emanan documentos como Recomendaciones SERAM de
No Hacer, publicado por la SERAM en diciembre de
2014, o Appropiateness Criteria, publicado por el ACR
(consultado en octubre de 2015).
--- La aplicación del criterio ALARA (tan bajo como razona-
blemente sea posible): utilizar técnicas y protocolos de
exploración con una dosis tan baja como sea posible para
mantener una calidad de exploración suficiente.
--- Precaución en la protección de los pacientes: ajustar los
parámetros de radiación al volumen del paciente, utilizar
protectores de plomo o bismuto, etc.
--- Aplicación del modelo LNT para la evaluación de riesgos
de las radiaciones ionizantes.
Radioprotección en estudios convencionales
La radiografía simple (Rx) sigue siendo una exploración
ampliamente utilizada en pediatría. En un estudio a gran
escala realizado en cinco grupos poblacionales representa-
tivos en los Estados Unidos11 se comprobó que, combinando
todos los estudios convencionales, un niño puede haberse
sometido a siete estudios radiológicos o más antes de los
18 años de edad (asumiendo que fueran Rx de tórax, esto
supone unos 140 días de radiación de fondo).
La radiología digital, en sus distintas modalidades, ha
sustituido en gran medida a la radiología convencional placa-
película, y aunque las imágenes digitales pueden adquirirse
con dosis bajas, sin una atención cuidadosa los factores de
exposición pueden aumentar con el tiempo y dar lugar a una
sobreexposición. Esto se debe en gran parte al posprocesado
de las imágenes, ya que las imágenes subexpuestas conlle-
van un ruido o granulado que puede requerir la repetición
de pruebas. El aumento de la exposición reduce el ruido, y
el técnico, para evitar la repetición de pruebas, puede acos-
tumbrarse a sobreexponer las imágenes. El posprocesado de
las mismas evita que el radiólogo lo reconozca, y ello resulta
en una exposición innecesaria y continuada, y en un daño
potencial para el paciente. Algunos estudios apuntan una
sobreexposición hasta en el 43% de las radiografías digitales
pediátricas12 .
Otro de los problemas que se presentan con la radio-
logía digital es la posibilidad de no colimar, ya que puede
adquirirse la imagen y recortarla posteriormente. En una
publicación reciente, en torno al 50% de los técnicos reco-
noció el uso de esta herramienta el 75% de las veces13 . La
ausencia de colimación incrementa de manera innecesaria
la exposición en las partes que anatómicamente no estaban
Á.M. Lancharro Zapata, C.M. Rodríguez
incluidas en el estudio, y aumenta el producto dosis por
área.
Después de la exposición y la colimación, el tercer fac-
tor importante es la adecuada inmovilización. En pediatría
este factor probablemente condiciona el resto de la prueba,
ya que una adecuada inmovilización proporciona una mejor
colimación y un mayor control de los factores de exposi-
ción, aumentando la calidad de la imagen y disminuyendo la
necesidad de repetición de pruebas.
En la tabla 3 se detallan las medidas que pueden
emplearse para disminuir la dosis de radiología digital en
pediatría.14---17
Radioprotección en tomografía computarizada
El empleo de la tomografía computarizada (TC) para diag-
nóstico en pediatría ha aumentado desde la década de
1990, debido fundamentalmente a los avances técnicos. Sin
embargo, se ha incrementado la dosis de radiación en la
edad pediátrica, en especial por el aumento de las TC que
emplean mayores dosis, como los estudios cardiacos o de
abdomen/pelvis. Minglioretti et al.18 apuntan que hasta un
25% de la población pediátrica con una sola TC de abdo-
men/pelvis ha recibido una dosis de 20 mSv o más, lo que
supone un riesgo de cáncer inducido de 1/300-390 explo-
raciones realizadas en niñas. Un estudio19 encontró que los
niños que recibieron una dosis en el cerebro acumulada de
al menos 50 mGy presentaban 2,8 veces mayor riesgo de
neoplasias cerebrales.
El riesgo de aparición de cánceres inducidos por la radia-
ción puede disminuir en gran medida si se implementan las
siguientes estrategias de reducción de la dosis:
• Disminución del miliamperaje por segundo (mAs) en fun-
ción del tamaño corporal, que presenta una relación lineal
con la radiación, de tal manera que un porcentaje de
reducción del mAs del 20% conlleva un porcentaje de
reducción de dosis del 20%.
• Aumento del factor de paso o pitch por encima de 1. Un
aumento del pitch de 1 a 1,5 puede reducir la dosis en
un 33%. No obstante, algunos modelos de TC compen-
san el aumento del pitch con el mAs, permaneciendo la
radiación constante20 .
• Disminución del kilovoltaje. Diversos estudios han demos-
trado que al seleccionar 80 kV en lugar de los 120-130 kV
habituales se obtienen reducciones de dosis del 25-40% sin
que se afecte el diagnóstico21 . Ciertos equipos disponen
de una opción de selección automática del kilovoltaje,
que aplica la información sobre la atenuación extraída del
escanograma en función de la indicación elegida. Tam-
bién algunos fabricantes han incorporado un sistema de
modulación automática del kilovoltaje similar a los de
modulación de mAs22 .
• Inmovilización, centrado y cobertura de estudio. En los
estudios de TC pediátricos es fundamental una ade-
cuada inmovilización, que resulta en una disminución
de los artefactos por movimiento, en un cierto efecto
tranquilizador, en una disminución de la necesidad de
repetición y en unos adecuados centrado y selección del
área anatómica a estudiar. Un centrado incorrecto puede
incrementar la dosis hasta en un 13%23 . Por otra parte, en
Radioprotección y uso de contrastes en pediatría: qué, cómo y cuándo 97

Tabla 3 Medidas de radioprotección en radiología digital

Medida
Emplear una colimación ajustada
Inmovilización adecuada
No emplear la parrilla antidifusora en partes
del cuerpo <10-12 cm ni densidad aire (en
Rx de tórax)
Emplear las proyecciones adecuadas y
reducirlas al mínimo necesario
Utilizar adecuadamente los protectores
gonadales
En general, no se recomienda para ciertos
estudios pediátricos el uso de programas
anatómicos prefijados ni de exposimetría
automática
Familiarizarse con los factores de exposición
para evitar la sobreexposición; los
fabricantes deben implementar los nuevos
parámetros de exposición de la IEC16
AP: anteroposterior; IEC: International Electrotechnical Commission; kVp: kilovoltaje-pico; mA: miliamperio; PA: posteroanterior; PDA:
producto dosis área; Rx: radiografía simple.
Factor que disminuye
Esto disminuye el PDA y la radiación dispersa, lo que aumenta la calidad de
la imagen y mejora el posterior procesado de la imagen y la medición de
dosis.
Esto disminuye la necesidad de repetición de pruebas, y mejora la
colimación y la calidad de la imagen.
El empleo de la parrilla antidifusora duplica o triplica los factores de
exposición necesarios para obtener una imagen de calidad adecuada, y no
mejora el ruido en partes del cuerpo < 10 cm y densidad aire14 .
Por ejemplo, es innecesario realizar dos proyecciones de tórax en pediatría,
siendo excepcional la Rx de tórax lateral; la proyección PA en vez de AP en
la pelvis y el tórax disminuye la dosis de radiación gonadal y mamaria.
En los varones deben emplearse siempre para proteger los testículos; en las
niñas se emplearán, por ejemplo, para el estudio de las caderas, pero no
en los estudios de abdomen15 .
El uso de la exposimetría automática en radiografías de partes muy
pequeñas o Rx en neonatos no es útil, debido a que en estos casos, incluso
utilizando un solo foco, este es mayor que la parte del cuerpo a estudiar,
de tal modo que la lectura de datos no es correcta e induce errores en la
calidad de imagen, etc. En el niño es mejor el empleo de técnicas
manuales controlando factores como Kvp, mA y tiempo de exposición en
función del volumen corporal, creando si es posible unos parámetros o
«cartas» de referencia en cada centro. Son muy útiles las dosis de
referencia publicadas.
Es de gran utilidad conocer estos parámetros en cada prueba, que deberían
grabarse en el almacenamiento de imágenes DICOM para poder
visualizarlas.
Los fabricantes se comprometieron, en el Image Gently Digital Radiography
Summit de 2010, y ha sido publicado, a adoptar los parámetros IEC17 , ya
que especialmente el índice de desviación es un indicador muy útil que
sirve de retroalimentación a técnicos y radiólogos, e indica si la exposición
ha sido correcta o no (ID ≥ −1 o ID ≤ +1).

muchos estudios pediátricos puede limitarse la cobertura
exclusivamente al área anatómica de interés, intentando
evitar el solapamiento y reduciendo así la dosis de radia-
ción. En algunas indicaciones debería limitarse la TC al
área anatómica de interés, como en las TC de tórax para
pectus excavatum o las de pelvis para la displasia de cade-
ras operada, entre otras. Con el fin de reducir la dosis de
radiación procedente de los extremos de la hélice, que
no contribuyen a la formación de la imagen, los equipos
actuales disponen de colimadores que se abren y cierran
asimétricamente de manera automática al inicio y al final
de la exploración (colimación adaptativa), reduciendo la
dosis un 6-16% dependiendo de la región y de la anchura
del haz, y que puede alcanzar hasta un 55% en ciertos
estudios de arterias coronarias24 .
• Evitar estudios en dos o más «tiempos» de administración
del contraste. Raramente el estudio multifásico aporta
información adicional en pediatría, pero puede triplicar
la dosis recibida20 . Salvo en casos muy concretos, las fases
arterial y venosa deben solaparse en una sola, o bien pue-
den emplearse técnicas de reconstrucción virtual de la
imagen para simular el estudio basal precontraste si se
dispone de TC con energía dual25 .
• Sistemas de modulación automática de dosis (SMAD). En
la actualidad, la mayoría de los aparatos de TC vienen
con SMAD y el ajuste de la intensidad de corriente del
tubo se hace a partir de las características morfológicas
del paciente y de la zona anatómica a estudiar (longi-
tudinal, angular o combinada según la atenuación de los
tejidos en los ejes Z o XY, respectivamente), o por sincro-
nización con la señal del electrocardiograma. Esto puede
incrementar el ruido y disminuir la calidad de la imagen
porque enmascara los detalles de bajo contraste, pero
en pediatría habría que ser permisivo y aceptar imágenes
con mayor ruido pero suficientemente diagnósticas (prin-
cipio ALARA, As Low As Reasonably Achievable). En los
equipos de TC multicorte para pacientes pediátricos, la
efectividad de los sistemas de modulación está limitada
por su pequeño tamaño. Se han publicado disminuciones
de dosis del 10-61% en ciertos órganos (tiroides, pulmón,
esófago y mama) de pacientes con edades comprendidas
entre 1 y 10 años26 .
• Protección selectiva de órganos. El uso de protectores
de diferentes materiales, preferentemente de bismuto,
colocados delante de órganos más radiosensibles, como el
cristalino, las mamas, el tiroides o las gónadas, atenúa el
98 Á.M. Lancharro Zapata, C.M. Rodríguez

Tabla 4 Medidas de radioprotección en estudios fluoroscópicos e intervencionistas pediátricos. (Adaptada de Piscaglia et al.34 .)

Medida Factor que disminuye

Posición adecuada del paciente
Inmovilización
Emplear fluoroscopia pulsada en vez de
continua
Emplear filtros del haz de rayos X
Si se trabaja con fluoroscopia digital, evitar
la parrilla antidifusora cuando se pueda
Emplear la colimación adecuadamente
Ajustar el kilovoltaje y el mAs al área
anatómica y al tamaño del paciente
Intentar realizar el menor número de
radiografías posibles
CUMS: cistouretrografía miccional seriada; mAs: miliamperaje por segundo; Rx: rayos X.
La dosis de radiación es inversamente proporcional al cuadrado de la
distancia:
- Intentar mantener una distancia entre la piel y el tubo de Rx de 50-66 cm.
- Minimizar la distancia entre el intensificador y el paciente.
Disminuye el número de «disparos» y evita radiar zonas que no se incluyen
en el protocolo de estudio.
Una fluoroscopia continua típica implica 30 imágenes por segundo, con una
duración de cada pulso de 33 ms, lo que aumenta el mAs y por tanto la dosis
de radiación. El tipo de fluoroscopia pulsada depende del tipo de estudio:
pueden emplearse 15 imágenes por segundo en procedimientos vasculares
intervencionistas, 7,5-15 pulsos por segundo en estudios de videodeglución
o 3-5 por segundo en estudios gastrointestinales habituales o CUMS.
Elimina la radiación de baja energía que contribuye a la dosis recibida,
pero no a la formación de la imagen.
Igual que en radiología digital.
No es necesario radiar las áreas anatómicas que no interesan en el estudio
Cuando se utilicen los programas prefijados según área anatómica, debería
tenerse en cuenta si están diseñados o no para uso pediátrico.
En este sentido es muy útil el empleo de las dosis de referencia38 .
Utilizar capturas de pantalla. La realización de radiografías aumenta la
radiación y pocas veces aporta algo al diagnóstico.

haz de radiación en un 20-50%. Algunos aparatos incluyen proporciones de reducción de dosis con la PET-RM en com-
protección selectiva automática de órganos. Varios estu- paración con la PET-TC de hasta un 73%31 .
dios han mostrado que esta técnica permite reducciones
de dosis absorbida en la mama o el tiroides del 20-38%, y Reducción de dosis en estudios fluoroscópicos e
parece que se han mostrado más eficaces que los protec- intervencionistas
tores de bismuto para proteger órganos radiosensibles27 .
• Métodos de reconstrucción iterativa de la imagen.
La cantidad de radiación resultante de los estudios fluo-
Comparados con la reconstrucción tradicional por retro-
roscópicos e intervencionistas es altamente variable32 . La
proyección filtrada, con estos métodos se reduce
cistouretrografía miccional seriada (CUMS) es el proce-
apreciablemente el ruido y se producen menos artefactos
dimiento fluoroscópico más utilizado para el estudio del
en la imagen, lo que posibilita la obtención de imágenes
reflujo vesicoureteral. En un estudio realizado en 200533 ,
con calidad diagnóstica utilizando protocolos de menor
el uso de un protocolo de CUMS optimizado para pacien-
dosis. Con este método se han publicado rangos de reduc-
tes pediátricos reducía la dosis utilizada de 0,59-0,45 mSv a
ción de dosis del 23-76%28 .
0,07-0,05 mSv.
• Es conveniente el almacenamiento y la visualización de
En la tabla 4 se expone una relación de pasos a seguir
las dosis estimadas en los estudios en formato DICOM,
en estos estudios para disminuir la dosis de radiación. No
así como el empleo de niveles de referencia. En el Reino
obstante, la mejor estrategia para la reducción de dosis
Unido, el uso de niveles de referencia de diagnóstico ha
en los estudios fluoroscópicos es sustituirlos por técnicas
bajado la dosis de TC29 . Pueden utilizarse la ACR-AAPM
que no empleen radiaciones ionizantes, especialmente la
practice guideline for diagnostic reference levels and
sonocistografía35---38 .
achievable doses in medical x-ray imaging, publicada por
el ACR en 2014, y el European Diagnostic Reference Levels
for Pediatric Imaging (PiDRL), publicado en octubre de Uso de contrastes en pediatría: qué, cómo
2015 por la ESR. Las dosis de TC se expresan en unidades y cuándo
CTDIvol, SSDE o DLP.
• En los estudios híbridos, como la PET-TC, pueden apli- En la tabla 5 se exponen con cierto detalle algunas pecu-
carse las técnicas anteriormente mencionadas para bajar liaridades del uso de contrastes en pediatría. Además,
la dosis de TC. Así, en algunos estudios se apuntan dis- deberían tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones
minuciones de dosis de hasta el 50%, con una reducción generales39 :
del riesgo estimado de cáncer del 16%30 . Siempre que sea
posible hay que evitar su uso o intercambiar con otra • El trato con el niño y los padres es fundamental para
técnica híbrida, como la PET-RM, aunque en la actua- disminuir la ansiedad asociada a los procedimientos diag-
lidad esta última es poco accesible. Se han publicado nósticos. La comunicación con los pacientes pediátricos
 Radioprotección y uso de contrastes en pediatría: qué, cómo y cuándo
Tabla 5 Uso de contrastes en estudios de imagen pediátricos
Nombre (nombre Uso Dosis y vías de Precauciones / peculiaridades
commercial) administración
ECOGRAFÍA Microburbujas de Urosonografía A través de sonda vesical 1,5 Es importante mantener el índice
hexafluoruro de para estudio y seguimiento de reflujo cc previamente mezclado mecánico bajo<0,1 para evitar
azufre (Sonovue® ) vesicoureteral. En otras indicaciones, en (agitar fuertemente) antes de escindir la microburbuja.
general estudios vasculares y parenquimatosos su administración en bolsa de El Sonovue® no está aprobado
no hay suficiente experiencia para establecer suero fisiológico 0,9% de 500 para su uso en edad pediátrica. El
su indicación. ml. Mantener infusión con uso endocavitario (urosonografía)
presión constante (90 mmHg) se realiza como uso compasivo ya
que ha demostrado suficiente
seguridad y utilidad, evitando
además radiación ionizante.
No efectos indeseables en uso
endocavitario.
Precauciones de uso IV en
cardiópatas.
Enemas de solución Desinvaginación con enema bajo control Enemas de unos 500 ml en
salina fisiológica ecográfico. infusión a distintos grados de
presión
FLUOROSCOPIA Sulfato de Bario Estudios contrastados gastrointestinales altos y Solución con agua y No se debería utilizar en neonatos
bajos. edulcorante en caso de ni en sospechas de complicaciones
administración oral. En del tubo digestivo. En lactantes es
lactantes y niños pequeños recomendable 2-4 horas de ayuno
de 40 a 100 ml (dilución 1:1 o y 4-6 horas en niños mayores
1:1,5). Cuidado en pacientes aunque pueden tomar agua hasta
con dietas bajas en sal o con 3 horas antes.
intolerancia a la fructosa.
Tratamiento del ileo meconial/cuadro pseudo- Solución con agua 1:1 a 1:4. La hiperosmolaridad de este
oclusivo. Indicación discutida. Enema, recomendable con compuesto puede producir
sondas sin globo. cuadros de hipovolemia y
depleción electrolítica en
neonatos y lactantes. Se prefiere
para estas indicaciones contrastes
yodados no iónicos de baja
osmolaridad.
Contraste yodado En estudios gastrointestinales altos y bajos en Solución de 1:1 a 1:2 en El uso endocavitario es muy
no iónico de baja neonatos y lactantes. En estudios administración oral (biberón, seguro. Precaución en alérgicos y
osmolaridad gastrointestinales altos y bajos en pacientes cucharadas, aspiración con en caso de propensión al
postoperados o en situación clínica pajita) o en infusión en resto hiper/hipotiroidismo por
comprometida como sospecha de perforación, de usos endocavitarios. absorción en mucosas.
vólvulo, fístula traqueoesofágica. . ..
En estudios de vías urinarias anterógrados o
retrógrados. En fistulograma/genitografía/
estudios de malformación
anorrectal/intra-articulares.

99

Tabla 5 (Continuación)
Nombre (nombre
commercial)
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Contrastes de yodo no iónicos
iso o hipoosmolares
Contrastes de Bario
RESONANCIA MAGNÉTICA Contraste de gadolinio
macrocíclicos o de bajo
riesgo (Dotarem® ,
Prohance® , Gadovist® )
Otros contrastes de Gd® :
excreción biliar (Primovist® ,
Multihance® )
Contrastes enterográficos y
endocavitarios de alta señal T2 o
baja señal T2
CIV: contraste intravenoso; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Uso
Cualquier indicación TC
que precise el uso de CIV.
MieloTC. ArtroTC
Opacificación endoluminal
de asas
Cualquier indicación RM
que precise el uso de CIV
Indicado en distinción de
lesiones hepáticas
Estudios de enteroRM
Opacificar asas en T2
(urografíaroRM,
pancreatografía)
Dosis y vías de
administración
Dosis: 1,5---2 ml/kg. Puede
disminuirse en caso de
estudios vasculares
rápidos e infusiones lentas
por limitación del calibre
de la vía IV
Solución oral similar a
estudios fluoroscópicos
Dosis 0,2 ml/Kg. 0,4
ml/Kg en caso de
angiografía-RM o estudios
de perfusión.
Dosis habitual
Manitol al 5% en solución
acuosa (1-1,5 l), gel
ecográfico para uso
endocavitario o suero
fisiológico
Solución en zumo de piña
o de arándanos
100
Precauciones / peculiaridades
Precauciones como en el adulto:
hipersensibilidad, hipertiroidismo,
insuficiencia renal, drepanocitosis. . .
En neonatos y niños pequeños
intentar evitar su administración por
IR transitoria y posibilidad de inducir
hipotiroidismo transitorio. Existen
datos contradictorios sobre el efecto
potenciador de estos contrastes sobre
el daño celular producido por las
radiaciones ionizantes.
Indicación cada vez más en desuso
debido al excelente contraste
enteronegativo que proporciona el
agua con los TC multicorte de última
generación.
Dotarem® es el único aprobado en
cualquier rango de edad pediátrica
aunque recomiendan utilizar con
precaución en neonatos y lactantes.
No sumar más de una dosis de
contraste en 7-10 d: espaciar estudios
TC y RM con CIV
Prohance® contraindicado en
menores de 2 años.
De riesgo intermedio: si necesario,
Á.M. Lancharro Zapata, C.M. Rodríguez
utilizar ‘‘bajo uso compasivo’’
Distensión hiperosmolar de asas para
EII. Usar con Buscapina®
Mejora contraste en los órganos
pélvicos
El alto contenido en manganeso de la
piña o los arándanos permite
opacificar la señal T2 de las asas en
estos estudios
Radioprotección y uso de contrastes en pediatría: qué, cómo y cuándo
debería ser cuidadosa en todas las fases, explicando en
un lenguaje que entiendan por qué se les administra el
contraste y los posibles efectos leves de este, como por
ejemplo la sensación de calor en el sitio de punción del
contraste yodado cuando se administra por vía intrave-
nosa. Esto reduce la necesidad de repetición de pruebas
y de radiación innecesaria. En este sentido son muy útiles
y amenas las iniciativas de algunos grupos hospitalarios
pediátricos de crear un ambiente decorativo adaptado a
la infancia en los servicios de diagnóstico por la imagen.
• Es importante disponer de catéteres y sondas de distin-
tos calibres para adaptarnos al tamaño del paciente, y de
personal cualificado con experiencia en el acceso de vías
venosas y sondaje rectal/vesical en niños. Como norma
general, en lactantes y niños pequeños podremos emplear
catéteres Abbocath® de 24 a 22 G (velocidades de 1,5 a
2,5 cc/s, respectivamente). El empleo de vías centrales
puede considerarse si no se consigue obtener una vía peri-
férica adecuada40 . La limitación de velocidad en los niños
se aprovecha para mantener el bolo en situación intra-
vascular en el caso de inyecciones lentas y velocidades de
adquisición de TC o RM muy rápidas, lo que además puede
limitar la dosis si aún no se ha introducido por completo el
volumen programado. Puesto que los volúmenes a admi-
nistrar son muy pequeños, hay que considerar el volumen
de los catéteres y de las llaves de paso, de tal modo que
el bolo de contraste intravenoso debe estar en la punta
del catéter cuando se inicie el estudio, lo que se consigue
empujándolo hasta esa posición con un bolo de solución
salina fisiológica.
• Se debe evitar el uso de contrastes intravenosos en neona-
tos y lactantes, en especial en aquellos con insuficiencia
cardiaca o renal. Esto se debe fundamentalmente a
la adaptación fisiológica transitoria de la función renal
a la vida extrauterina, al volumen relativo del contraste
respecto al volumen intravenoso y a la osmolaridad de los
contrastes yodados de uso intravenoso comercializados.
A modo de ejemplo, 25 ml de contraste intravenoso en
un neonato de 3 kg de peso, que puede tener un volumen
intravascular de 255-288 ml, supone un 10% del mismo. Por
otra parte, en pacientes cardiópatas o con insuficiencia
renal esta sobrecarga de volumen puede agravarse debido
a la relativa hiperosmolaridad del contraste yodado res-
pecto a la sangre y la consecuente movilización de fluidos
desde el compartimento intravenoso al intersticial (450-
800 mOsm/kg respecto a la media sanguínea de 300
mOsm/kg). La misma consideración debe tenerse con el
uso oral o endorrectal de contrastes yodados de alta
osmolaridad, que pueden inducir deshidratación grave
con pérdida de sales por movilización de fluidos desde
el compartimento intravascular al intraluminal (tabla 5).
• Algunos medios de contraste pueden no estar acep-
tados de manera específica para su uso en la edad
pediátrica, aunque no estén explícitamente contraindi-
cados. Cuando sea necesaria su administración, como es
el caso de ciertos contrastes de gadolinio (Gd) o del
contraste sonográfico (Sonovue® ), puede hacerse como
«uso compasivo», por lo que se recomienda disponer de
este tipo de documento de consentimiento informado.
• Las reacciones adversas a los contrastes intravenosos se
previenen y tratan de forma similar a como se hace
en los adultos, considerando la dosificación pediátrica
101
especial41 . Si ocurriera una extravasación del medio de
contraste, su tratamiento también es similar al del adulto,
aunque debe tenerse en cuenta que el niño puede no
avisar de ello39,41 . La incidencia real de reacciones anafi-
lactoides es difícil de estimar, entre otras razones porque
disminuye con la edad (a menor edad, menos probabi-
lidad): se encuentra en torno al 0,18% para contrastes
yodados no iónicos de baja osmolaridad y al 0,04% para
contrastes de Gd.
• Existen muy pocos datos en la literatura sobre la nefro-
toxicidad inducida por contraste intravenoso en niños.
Como norma general, habría que evitar el uso de cualquier
contraste intravenoso en pacientes con tasas de filtra-
ción glomerular <60 ml/min/1,73 m2 . La tasa de filtración
glomerular es la medida que debería emplearse para
estimar la función renal en la edad pediátrica, y puede
utilizarse la fórmula modificada de Schwartz39 . Para el
tratamiento y la prevención de la nefrotoxicidad inducida
por el contraste intravenoso, el ACR42 recomienda seguir
las guías para adultos.
• Existen muy pocos casos comunicados en la literatura
sobre fibrosis sistémica nefrogénica relacionada con con-
trastes de Gd: 23 en pacientes con edades comprendidas
entre los 8 y los 19 años43 . El ACR recomienda seguir las
mismas precauciones que para los adultos42 .
• Todos los contrastes intravenosos de yodo o Gd atra-
viesan la placenta y no se conocen sus efectos en el
feto, por lo que se recomienda no utilizarlos. Por otra
parte, el paso de los contrastes (de yodo y basados en
Gd) a la leche materna es <1% de la dosis administrada
en las primeras 24 horas, y se estima que <1% de esta
dosis se absorbe en el tracto gastrointestinal del lac-
tante y pasa al torrente circulatorio, por lo que su uso
es seguro y no debería interrumpirse la lactancia por este
motivo39 .
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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