ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

Hoy vamos a empezar con las especialidades clínicas que existen dentro de la radiología: la
“oncología radioterápica”, que será la que trataremos hoy, la “medicina nuclear” y el
“radiodiagnóstico”.

La especialidad clínica radiológica más influenciada por la radiobiología es la radioterapia,

donde lo que vamos a encontrar son efectos determinísticos. La “radioterapia” consiste en el
tratamiento de los pacientes utilizando radiaciones ionizantes de manera que se consiga un
efecto beneficioso en este. En la actualidad, se centra fundamentalmente en el tratamiento
del cáncer (en un inicio, a los radiólogos se les consideraba como los “únicos oncólogos”). El
90% de los pacientes de radioterapia se trata de pacientes de oncología. Conforme ha
mejorado la técnica radiológica, ha aumentado el número de indicaciones de radioterapia y ha
mejorado el pronóstico de los pacientes.

ACCIONES DE LAS RADIACIONES IONIZANTES

 Acción antiinflamatoria: Mediante dosis bajas se consigue un efecto antiinflamatorio

notable.
 Inhibición de la función: Por ejemplo, la glándula tiroides al ser irradiada disminuye su
función, causando un hipotiroidismo derivado de la radiación. Otro ejemplo lo
encontraremos al ser irradiada la glándula parótida que, aún siendo irradiada por una
dosis baja, provoca que el paciente tenga xerostomía (fenómeno de sequedad bucal).
 Inmunosupresión: La radiación destruye a los linfocitos, puesto que se trata de células
muy radiosensibles, por lo que produce inmunosupresión por radiación ionizante.
 Acción antineoplásica: Se trata de la acción más importante de la radiación.

HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA

 1895 → Roentgen → Rayos X.

 1896 → Primeros intentos de radioterapia → Un estudiante de Medicina, tras pedirle
permiso a su profesor, realizó un experimento que consistía en irradiar un cáncer de
mama. Como resultado, se observó una disminución del desarrollo cancerígeno y un
cierre de la ulceración que presentaba la mujer. No obstante, el cáncer no se eliminó
por completo y al cabo de un tiempo la mujer falleció.
 1898 → Curie → Realizó un avance al inyectar agujas con radio en el interior de la zona
afectada por un tumor.
 1919 → Regaud → Sistematizante.
 1940 → Widerroe → Betatrón.
 1970 → Fletcher, Kaplan → Sentido oncológico.
 1990 → Desarrollo tecnológico y radiobiología: Lo que de verdad ha cambiado en
radioterapia con los años no han sido los aparatos, sino el radiodiagnóstico, que nos
permite visualizar mejor la región que queremos irradiar y disminuir así la irradiación
de los tejidos vecinos.
  Siglo XXI → La radioterapia moderna: Es la radioterapia que consideramos a partir de
los últimos 10 años, y en ella podemos encontrar la radioquimioterapia, la radioterapia
3D, IMRT, IGRT (continuo avance en la actualidad).

AVANCES EN LOS TRATAMIENTOS POR LAS NUEVAS TÉCNICAS DE IMAGEN

RADIOLÓGICA
El objetivo de la maquinaria utilizada en la radioterapia es tanto proporcionar toda la
información, precisión y efectividad posible, como ajustarse a las características del paciente.

ESCÁNER

El centro de la imagen de radiodiagnóstico es el escáner, un tomógrafo computarizado un poco

especial con un Gantry (agujero donde entra el paciente) más ancho de lo normal que permite
colocar al paciente en la posición que deseemos. Sin embargo, la imagen es igual al del
tomógrafo computarizado.

ACELERADOR TC
La imagen del haz de radiación del acelerador nunca es de buena calidad, puesto que se trata
de un haz demasiado energético que lo que hace es darnos una imagen con poco contraste.
Para conseguir una buena imagen se utilizan pantallas a ambos lados que permiten disminuir
su energía y, de esta forma, conseguimos una mejor calidad de imagen (los huesos absorberán
más energía que los tejidos blandos).
El acelerador permite ajustar exactamente el punto en el que irradiar, según los datos
obtenidos con la TC.

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

La “oncología radioterápica” se trata de una especialidad médica, con un ámbito específico de

actividad quirúrgica, dedicada al estudio y tratamiento del paciente oncológico, en especial, a
la aplicación de radiaciones ionizantes como arma terapéutica. Existen 3 armas terapéuticas
contra el cáncer: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

En la esfera clínica el campo de acción de la especialidad abarca:

 Estudio y tratamiento de pacientes oncológicos.
 Estudio y tratamiento de pacientes no oncológicos portadores de enfermedades
susceptibles de tratamiento con radiación.
 Estudio, tratamiento y seguimiento de individuos sometidos a irradiación diagnóstica,
terapéutica, accidental o de cualquier otro origen.

A la hora de tratar con pacientes oncológicos, se hace indispensable controlar los límites y
definiciones de los siguientes conceptos:
 Radiosensibilidad: Se trata de un aspecto endobiológico que es el indicativo de la
mortalidad celular que se produce al aplicar determinada dosis de radiación ionizante.
  Radiorrespuesta: Hace referencia a la regresión tumoral clínica producida tras la
aplicación de una moderada dosis de radiación. Hemos de tener en cuenta que una
dosis lo suficientemente elevada puede eliminar por completo cualquier organismo
vivo.
 Radiocurabilidad: Es un concepto clínico global, siendo la capacidad de un paciente
oncológico para ser curado con radiación.

Radiosensibilidad ≠ Radiorespuesta ≠ Radiocurabilidad

Por lo tanto, con lo expuesto hasta ahora podemos decir que la radiosensibilidad no es lo
mismo que la radiorrespuesta y que tampoco es lo mismo que radiocurabilidad. Para entender
esto mejor se expuso el siguiente ejemplo: La leucemia se trata de un tumor de la médula ósea
muy radiosensible a la radiación ionizante. El problema es que la médula ósea se ve afectada
en su totalidad desde un principio, pues se extiende rápidamente por todo el organismo. Por lo
tanto, pese a ser altamente radiosensible, se trata de una tumoración no radiocurable, ya que
tendríamos que irradiar al paciente en su totalidad para intentar acabar con el tumor, y esto
produciría la muerte del paciente. Lo mismo ocurre en tumores que presenten metástasis (es
posible eliminar el tumor primario, pero no si éste se ha diseminado).

Por otro lado, también se conocen casos de tumores muy radiocurables pero muy
radiorresistentes. Un ejemplo de este caso es el carcinoma basocelular de piel, común entre la
población anciana. Se trata de una tumoración resistente a la radiación, pero que no suele
causar metástasis, que presenta un crecimiento muy lento y que está en un lugar muy
accesible. En más del 90% de casos se cura por sus ventajas:
- No metastatiza.
- Es accesible (puesto que se localiza en la superficie cutánea) y se puede radiar con
altas dosis.
- Es de crecimiento lento.

En oncología radioterápica lo que más nos interesa es la radiocurabilidad, siendo una ventaja
para la radioterapia frente a la cirugía.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA

a) Clínicos:
 Tipo de tumor: Por ejemplo, no es igual de radiocurable un carcinoma
basocelular que un melanoma.
Dentro del tipo de tumor podemos diferenciar también:
o Histopatología.
o Localización: En función de si es accesible o más profundo.
o Tamaño: Cuanto más grande, peor pronóstico (debido a que tiene
mayor número de células, por lo que la posibilidad de que las células
hayan aprendido a metastatizar o infiltrar es mayor).
 o Aspecto macroscópico: Hace años se clasificaba en tumores “machos”
(aquellos grandes, bien delimitados, excrecentes, fácil extirpación) y
“hembras” (aquellos infiltrantes, más resistentes).
o Extensión locorregional y a distancia : El pronóstico no es igual si se
trata de un tumor M0 que si se trata de un tumor M2, por ejemplo.
o Vascularización: Se encuentra directamente relacionada con la
oxigenación del tumor. Si ésta se encuentra en buenas condiciones, es
menor la probabilidad de que las células tumorales sufran hipoxia.

NOTA: Un tumor sólido con metástasis a distancia es un tumor incurable.

 Paciente:
o Edad (factor importante): Por ejemplo, no es lo mismo tratar a un
anciano (puede presentar estado de caquexia, anemia, etc.) que a un
niño (si la radiación es absorbida por un hueso se impide el
crecimiento de éste, pudiendo ocasionarle daños permanentes).
o Estado general: Por ejemplo, si el paciente tiene anemia, lo cual es
importante porque produce hipoxia.
o Tratamientos previos: Si una zona es reirradiada puede no ser
conveniente para el individuo, ya que la zona se acuerda y reacciona
de una forma perjudicial.

b) Biológicos:
 Proliferación: El crecimiento de la masa tumoral requiere de un enorme gasto
metabólico.
 Oxigenación.
 Radiosensibilidad y radiocurabilidad.

c) Físicos:
 Tipo de tratamiento: radiar con electrones, rayos X, fotones…
 Dosis: Si al aplicar la radiación te quedas corto, puede haber recidiva. En
cambio, si aplicas demasiada, ocasionas daños a tejidos próximos.
 Energía: Podemos aplicar RX de alta energía (muy penetrantes) o RX de baja
energía (superficiales).
 Técnica.

MODALIDADES DE RADIOTERAPIA

a) Según el modo de aplicación:

 Radioterapia externa o transcutánea: El foco de radiación está situado fuera
del paciente. Se ataca al tumor a través de la piel, concentrado la radiación en
la masa tumoral. Se trata del tipo de aplicación más frecuente (80% de
pacientes).
 Curiterapia o braquiterapia: La fuente de radiación se sitúa dentro o muy
cerca del propio tumor, y funciona muy bien. Un ejemplo es el tratamiento de
 un cáncer de labio mediante agujas insertadas conteniendo el producto
radiactivo en su interior, en este caso iridio ( 192Ir). Se mantienen las agujas
colocadas durante el tiempo necesario para alcanzar la dosis que se requiera.
 Radioterapia metabólica: Se aprovecha el metabolismo del tumor para
introducirle isótopos radiactivos. Por ejemplo, en el cáncer de tiroides, se le
administra al paciente yodo radiactivo ( 131I), de manera que es incorporado al
metabolismo tumoral gracias a la síntesis de hormonas tiroideas y, una vez ahí,
el isótopo destruye a las células desde el interior de éstas.
El problema de este tratamiento es que es muy poco habitual que la célula
tumoral sea tan específica, por lo que no se puede utilizar en muchas
situaciones.

b) Según la naturaleza de la radiación:

 Fotones (el más usado): Producidos por RX superficial, por acelerador lineal de
alta energía y radiación gamma de la bomba de cobalto (este último tipo es
igual que los RX, únicamente se diferencia en que el origen de los RX es el
frenado de los fotones por parte del ánodo, mientras que los rayos γ se
originan por desintegración nuclear).
 Electrones: Producidos por un acelerador de gran energía, es decir, de varios
MeV. Por ejemplo, electrones de 18 MeV son capaces de atravesar 9 cm
(pudiendo alcanzar a un tumor de profundidad intermedia).
 Otras partículas: Se usan poco y tienen unas indicaciones relativas. Un
ejemplo son los neutrones (en España no existe este tipo radioterapia).

c) Según la energía de los fotones:

 Fotones de baja energía: El ejemplo claro son los RX de la radioterapia
superficial usado para el tratamiento del carcinoma basocelular (por ejemplo).
El funcionamiento de este tipo de radioterapia es económico y eficaz
 Fotones de media y alta energía: Entre 200 y 250 Kw, y no es muy frecuente
su uso.
 Fotones de Megavoltaje: Es el más usado, y dentro de este apartado
encontraremos los RX del acelerador lineal, que tienen una gran capacidad de
penetrar en profundidad. Por lo tanto, para el tratamiento de un tumor
cutáneo no emplearemos el uso de megavoltaje.

Curvas de dosis en profundidad de fotones de 60Co y de RX de 25 MeV (braquiterapia)

En estas curvas se observa cómo se
produce el fenómeno de “build up”, en el
que la radiación, a diferencia lo que
pudiera parecer, se acumula en un punto
concreto que varía en la profundidad en
función de la energía utilizada, y no en la
piel como cabría esperar. Por lo tanto, la
piel se protege de las acciones de la
radiación. En el caso del 60Co (1,25 MeV), a 4 mm de profundidad se encuentra el 100% de la
dosis.

Curvas de dosis en profundidad de electrones con diferentes energías (radioterapia externa)

En estas curvas podemos observar como los electrones se absorberán casi en su mayoría en los
primeros centímetros.

El alcance aproximado de los electrones en profundidad se corresponde aproximadamente con

la mitad de los MeV utilizados. Por ejemplo, si
usamos 9 MeV el alcance será de unos 4´5 cm de
profundidad aproximadamente.

Además, el 80% de la dosis relativa de los MeV

utilizados se corresponde con primer tercio de la
profundidad alcanzada. Por ejemplo, si usamos
18 MeV el 80% de la dosis relativa tendrá lugar
hasta los 6 cm de profundidad, por lo que estos
6 cm se irradian bien y a partir de aquí son
sometidos a una radiación mucho menor.

Curvas de dosis en profundidad de neutrones y de protones de 150 MeV comparadas con

60
Co

Podemos observar que existen radiaciones

peculiares como los neutrones, los protones, etc.

La radiación de protones es peculiar, ya que en un

sitio determinado ésta es absorbida completamente,
suponiendo esto una gran ventaja puesto que se
especifica mejor la zona, pero el coste que esto
supone es brutal. A esta absorción de energía se la
conoce como “pico de Bragg”.

OBJETIVO DE LA RADIOTERAPIA (según sus fines)

a) Curativa: La RT que damos con la intención de curar al paciente, aunque esto no es

posible en todos los casos (ejemplo de la metástasis). En este caso, es posible asumir el
riesgo de aumentar la dosis para la eliminación del tumor, aunque sea posible dañar
otros tejidos con la radiación.
b) Paliativa: En casos en los que se trata de procesos incurables como en la metástasis, se
aplica radioterapia paliativa para quitar el dolor de manera provisional. Es importante
destacar que en este caso NO estamos curando, solo paliando. Ejemplo; un paciente
con un cáncer extendidísimo que no tiene cura. El cáncer ha llegado a la vejiga, que
está sangrando muchísimo y es muy incómodo. Radiamos la vejiga con el objetivo de
evitar sangrado, pero no para curar al paciente.
c) Adyuvante: La RT adyuvante a la cirugía. En estos casos se irradia al paciente después
de operarle, ya que de esta forma se disminuye la probabilidad de recidiva (3-4%). Es
posible que pese a la radiación permanezcan clonas tumorales. En este caso tampoco
estamos curando, puesto que lo que estamos haciendo es irradiar al paciente porque
estadísticamente sabemos que puede quedar alguna clona tumoral viva.