GUIAS PARA ESTUDIANTES DE UROLOGIA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
SECCION UROLOGIA
DR RAUL RUEDA PRADA
DR JOSE LUIS GAONA

PATOLOGIA ESCROTAL

CRIPTORQUIDIA

 DEFINICION:
La criptorquidia, también denominada enfermedad de los testículos no
descendidos, hace referencia a la presencia de testículos que no están
dentro del escroto y que no pueden ser manipulados dentro del mismo
por muchos meses. Los testículos criptorquidicos pueden no haber
descendido o estar ausentes, lo cual de ser bilateralmente se
denomina anorquia. La mayoría de los testículos criptorquidicos no han
descendido, de modo que pueden permanecer dentro de la cavidad
abdominal, en el canal inquinal ( intracanaliculares ) o justo afuera del
anillo externo( ectopico ), o ser retractiles.

 EPIDEMIOLOGIA:
Afecta entre el 2 y el 5% de los recién nacidos a término, y
aproximadamente el 30% de los niños prematuros. La mayoría de los
testículos no descendidos lo harán espontáneamente durante los
primeros meses de vida, de modo que al año de vida la prevalencia
decrece a menos del 1%. La criptorquidia ocurre más en pacientes con
alteraciones en la secreción o la acción de la testosterona, defectos de
la pared abdominal y el tubo neural, parálisis cerebral, y varios
síndromes genéticos, como la trisomía 18.

 PATOGENESIS:
El mecanismo del normal descenso testicular no es aun bien
comprendido. Se cree que el descenso intraabdominal es
independiente de andrógenos y esta mediado por la descendina.
Mientras el paso por el canal inguinal resulta de la interacción entre
efectos mecánicos y hormonales, de modo que cambios en la presión
abdominal, permeabilidad del proceso vaginalis, regresión
gubernacular, andrógenos, gonadotropinas y factor inhibidor de
Muller, pueden jugar un papel importante.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Los diagnósticos diferenciales de criptorquidia incluyen la ausencia
testicular, los testículos no descendidos, los testículos de ubicación
ectópica y los testículos retractiles.

 EVALUACION:
El diagnostico es primordialmente clínico, de ahí la importancia de
realizar una adecuada historia clínica. En la anamnesis es importante
indagar si los testículos fueron palpables alguna vez y cuando, y buscar
antecedentes familiares (criptorquidia, esterilidad masculina, etc.) y
personales (obstétricos, anomalías urinarias asociadas). Al examen
físico averiguar si el testículo está presente y cuál es su posición,
determinar si hay movimiento espontaneo del testículo (testículo
retráctil), y determinar si el escroto es normal o hipoplasico
(criptorquidia). También es importante mirar características de
testículo contra lateral, del anillo inguinal y hacer una exploración
general.

Como pruebas complementarias se puede emplear la estimulación con

gonadotropina corionica huma para hacer la distinción entre testículo
criptorquidico y testículo retráctil, y entre criptorquidia bilateral y
anorquia. Los métodos de imágenes diagnosticas (Ecografía, TC y RMN)
son poco sensibles y específicos, el mejor la RMN, mientras la
laparoscopia si puede ser diagnostica y terapéutica. También se puede
emplear el cariotipo, y en casos seleccionados marcadores tumorales
(alfafetoproteina y B-HCG).

 COMPLICACIONES:
Las principales complicaciones son la infertilidad y el riesgo de
malignidad. Los índices de paternidad en criptorquidia unilateral es
equivalente a población normal, mientras en la bilateral los índices se
aproximan al 50%. Por su parte, el riesgo de desarrollar cáncer
testicular aumenta 10 a 60 veces. Mientras los testículos de
localización abdominal serán más propensos a desarrollar seminomas,
los que se someten a orquidopexia desarrollaran tumores no
seminomatosos de células germinales.

 TRATAMIENTO:
Tener en cuenta que no es claro si la colocación escrotal del testículo
modifica el riesgo de malignidad o infecundidad, por eso los objetivos
serán reducir el riesgo de torsión, facilitar la exploración del testículo,
mejorar la función endocrina y crear un escroto de apariencia normal.
Es ideal iniciar el tratamiento entre los 6 y 9 meses de vida, y se
pueden emplear métodos hormonales (estimulación con HCG y
andrógenos) cuya eficacia se encuentra muy controvertida. El
tratamiento quirurgico es lo ideal, ya sea orquidopexia u
orquidectomia según cada caso en particular.

HIDROCELE

 DEFINICION:
El hidrocele es una colección de líquido entre las capas visceral y
parietal de la túnica vaginalis. Los hidroceles pueden ser comunicantes
o no comunicantes. El hidrocele comunicante usualmente se genera
como resultado de una alteración en el cierre del proceso vaginalis
durante el desarrollo, de modo que el liquido contenido en el testículo
proviene de la cavidad peritoneal. Por su parte, el hidrocele no
comunicante no tiene conexión con el peritoneo, y el líquido proviene
del revestimiento mesotelial de la túnica vaginalis.

 EPIDEMIOLOGIA:
Los hidroceles son comunes en los recién nacidos, y la mayoría de estos
resuelven espontáneamente hacia el primer año de vida. En niños
mayores y adolescentes, los hidroceles no comunicantes pueden ser
idiopáticos u ocurrir secundariamente a epididimitis, orquitis, torsión
testicular, torsión del apéndice testicular, trauma o tumor, de modo
que estas entidades deben ser excluidas en esta edad.

 MANIFESTACIONES CLINICAS:
Se presentan con una masa escrotal quística. Los hidroceles que
comunican con la cavidad peritoneal aumentaran su tamaño durante el
día o con las maniobras de valsalva, mientras que los hidroceles no
comunicantes no son reductibles y no cambian su tamaño o forma con
la risa y el llanto.

 DIAGNOSTICO:
El diagnostico de hidrocele puede ser hecho mediante el examen físico
y la transiluminacion del escroto que demostrara una colección liquida
quística. Los hidroceles comunicantes son usualmente reductibles,
mientras los no comunicantes no lo son. La ultrasonografia doppler
puede ser necesaria para evaluar el testículo y para descartar una
causa secundaria.

 TRATAMIENTO:
La reparación quirúrgica de los hidroceles está indicada en recién
nacidos cuyo afección persiste después del primer año de vida, para
hidroceles comunicantes, y para hidroceles idiopáticos (no
comunicantes) que son sintomáticos o comprometen la integridad de
la piel. El manejo en neonatos o menores de un año usualmente es de
apoyo, teniendo en cuenta que la mayoría resuelven espontáneamente
antes del primer año de vida, a menos que se acompañen de una
hernia inguinal.

Los hidroceles comunicantes en pacientes mayores raramente

resuelven solos y si incrementan el riesgo de desarrollar una hernia
inguinal encarcelada, razón por la cual se procede a realizar la
reparación quirúrgica tan pronto se hace el diagnostico, y más aun si el
escroto esta tenso.

Los hidroceles idiopáticos usualmente son asintomáticos, de modo que

su reparación quirúrgica debe ser llevada a cabo cuando se tornan
sintomáticos o cuando comprometen la integridad de la piel por
irritación crónica, presión, etc. Por su parte los hidroceles reactivos o
secundarios generalmente resuelven con el manejo de su condición
subyacente.

ESCROTO AGUDO

Posibilidades diagnosticas: Torsión testicular, torsión de los apendices

testiculares, orqui/epididimitis, traumatismo testicular, hidrocele,
purpura de henoch schonlein, edema escrotal idiopatico, hernia
encarcelada.

TORSION TESTICULAR.

 TIPOS DE TORSION:
EXTRAVAGINAL: Solo en neonatos, 10% de los casos de infarto por
torsión, debido a ausencia o debilidad de las uniones gonadales a la
pared escrotal en el momento del descenso testicular
INTRAVAGINAL: En población no neonatal.
 ETIOLOGIA:
Ausente o inadecuada fijacion de la tunica vaginal y el gubernaculo al
testiculo, cordon espermatico largo, deformidad en badajo de
campana: la tunica vaginal tiene una fijación anormalmente alta
permitiendo que le testiculo descanze de forma transversal en ell
escroto) todas estas alteraciones permiten la libre movilización del
testiculo dentro del saco escrotal, principalmente cuando el músculo
cremaster se contrae ya sea por exitacion sexual, ejercicio, frio ETC; la
torsión causa disminución de la irrigacion testicular llevando
rapidamente a isquemia y necrosis.

 EPIDEMIOLOGIA:
Picos de incidencia: periodo neonatal y de los 12 a 25 años con pico a
los 14 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad, incidencia de 1:
4000 menores de 25 años.

 CLINICA:
Enfermedad actual: Dolor de inicio subito, menor de 12 hs de duracion,
de severa intensidad irradiado a hipogastrio, region inguinal, 25% de
los casos se asocian a nauseas, diarrea o vomito.
Al examen fisico: si la torsión es de larga data el escroto estara
edematoso, eritematoso, con cambios inflamatorios, cambios ausentes
en torsiones de corta evolucion, adicionalmente presentara dolor a la
palpacion, signo de prehn ( la elevación del contenido escrotal alivia el
dolor en caso de epididimitis y los aumenta o permanece igual en caso
de torsión testicular), hay 4 cambios predominantes: signo de
Gouverneur: testiculo horizontalizado y elevado por acortamiento del
cordon testicular, Epididimo en posicion anterior, Reflejo
cremasteriano (-), testiculo duro

 DIAGNOSTICO:
Principalmente hecho por la clinica, las ayudas diagnosticas no deben
retrasar el tratamiento, en caso de dudas y cuando la clinica no sea
sugestiva de torsion testicular y con el fin de realizar diagnosticos
diferenciales se podra realizar:
Eco-Color doppler: se observara disminución de la perfusion testicular,
Gammagrafia testicular mostrara ausencia de perfusion
Ecografia: Util para descartar diagnosticos diferenciales, poco util en
torsión testicular debido a los cambios de ecogenicidad con el tiempo
(inicialmente hiperecoico, posteriormente hipoecoico)
Paraclinicos: toma de uroanalisis y cuadro hematico para orientar
orquiepididimitis.

 TRATAMIENTO:
La viabilidad del testiculo es inversamente proporcional a el tiempo de
iquemia.
Se ha definido lo siguiente: Viabilidad conel tiempo a detorsion <6
h:85-97%, Detorsión 6-12 h:55-85%, Detorsión 12-24h:20-80%,
Detorsion > 24h: <10 %.
Se recomienda realizar detorsion quirurgica en testiculo viable (
isquemia < 12hs) y orquiopexia bilateral evitando asi la recurrencia del
testiculo afectado y prevencion de la torsión del testiculo contralateral,
Se recomienda la orqquiectomia en caso de testiculo no viable con
orquiopexia del testiculo contralateral.
Algunos autores refieren depresion de la fertilidad y espermatogenesis
depues de la torsión en caso de que el testiculo sea dejado in situ.

 DETORSION:

MANUAL: Puede ser considerada previo a la remision o al ingreso a
sala qx. La torcion testicular por lo general ocurre hacia la linea media.
QUIRURGICA: se realiza una insicion en el rafe escrotal o una insicion
transversa inguinal, se realiza exploracion de ambos testiculos,
exteriorizacion y detorsion del testiculo afectado, se determinara la
viabilidad del testiculo observando: cambio de coloracion, sangrado a
nivel de la tunica vaginal, uso de eco doppler intraquirurgico, en caso
de viabilidad se realizara fijación (orquipexia) bilateral del testiculo a el
saco escrotal.

ORQUI/EPIDIDIMITIS
 ETIOLOGIA:
INFECCIOSA: En hombres sexualmente activos la chlamidia es el agente
causal mas frecuente, seguido por N. gonorrea, E.coli en mayores
edades, e infecciones virales (post-parotiditis), menos frecuentemente
se ven asociados: ureaplasma, mycobacterium, cytomegalovirus,
cryptococo en pacientes con VIH.
NO INFECCIOSA: Ppoco comun, principalmente en pacientes con
alteraciones anatomicas del tracto urinario, en donde, los episodios de
reflujo urinario a traves de los conductos eyaculadotes producen
inflamación quimica con posterior obstrucción ductal.

 PRESENTACION CLINICA:
Enfermedad actual: Dolor de presenacion aguda o subaguda de
moderada intensidad, cambios inflamatorios testiculares, síntomas
urinarios irritativos ( frecuencia urinaria, disuria, urgencia), fiebre.
Cambios lentos y progresivos
Examen fisico: El testiculo afectado se encuentra en posición normal,
hay cambios inflamatorios notorios, con gran edema escrotal, reflejo
cremasterico (+),disminución del dolor con elevación testicular (signo
de prehn)

 DIAGNOSTICO:
Es predominantemente clinico, Laboratorios: cuadro hematico: revela
leucositosis, uroanalisis: evidencia piuria , bacteriuria
Si se sospecha epididimitis por ETS se pedira tambien: tincion de gram
para n. gonorrea, test de chlamidia, VDRL y test VIH.
Si el diagnostico es incierto el eco doppler puede ser util revelando un
flujo normal o incluso aumentado por el proceso inflamatorio.
 TRATAMIENTO:
Todos los pacientes se beneficiaran de: anlalgesia, reposo en cama,
elevación testicular, hidratación. El tratamiento se basa en el probable
agente causal.
Epididimitis por ETS: tanto al paciente como a la pareja sexual se daran
antibioticos que cubra N. gonorrea y chlamidia, el regimen sera
revaaluado en caso de no mejoria despues de 3 dias de tratamiento:
Primera linea: ceftriaxone ( i g IM en 1 dosis) + doxycycline (100 mg VO
2 veces al dia por 10 dias)
Segunda linea: ciprofloxacina 500 mg VO 2 veces al dia por 10 dias o
levofloxacin (500 mg VO 1 vez al dia por 10 dias)
En pacientes con epididimitis no infecciosa se debe realizar valoración
urologica completa buscando anomalias de las vias urinarias: Válvulas
uretrales posteriores, reflujo vesico ureteral, ureteres ectópicos,
neuropatía vesical

LESIONES QUÍSTICAS EPIDIDIMARIAS

Dentro de las lesiones quísticas epididimarias encontramos el

espermatocele, los quistes simples y los quistes de vestigios
embrionarios

ESPERMATOCELE O QUISTE DE EPIDIDIMO

 DEFINICIÓN

Lesión quística llena de líquido ,ocasionalmente dolorosa ubicada en la

cabeza del epidídimo. Se forman por la obstrucción y dilatación del
sistema eferente y su contenido por definición consiste en
espermatozoides, linfocitos, células descamadas y grasa..Cuando su
tamaño supera los 2cm se les llama espermatoceles. Varían de tamaño
de 2 a 5 cm, pero a veces pueden alcanzar un volumen importante.

 PRESENTACIÓN CLÍNICA

o Es generalmente asintomática. Su incidencia aumenta con la

edad y es del 20 al 40%.
o El espermatocele puede ser palpado como una estructura suave
y esférica, adyacente al testículo sobre la cabeza del epidídimo
y transilumina positivamente. En contraste, los tumores
testiculares se palpan dentro del testículo y no transiluminan.
o Ocurren con mayor frecuencia en hombres descendientes de
mujeres que utilizaron dietilestilbestrol durante el embarazo y
en más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Von
Hippel-Lindau y generalmente es bilateral. También son más
frecuentes en hombres post-vasectomía. Los procesos
infecciosos previos y los traumas pueden ser factores
desencadenantes.

 DIAGNÓSTICO

o Generalmente con el examen físico se diferencian de otras

masas intraescrotales, pues por su localización en la cabeza del
epidídimo está localizado siempre sobre el testículo.
o El ultrasonido puede ser útil para confirmar el diagnóstico en
caso de duda. Se observa como una colección anecoica bien
definida No afectan la fertilidad.

 TRATAMIENTO

La gran mayoría no requiere manejo quirúrgico. Sólo esta indicada su

resección excisional en caso de complicaciones como:

o Dolor
 o Aumento de tamaño exagerado que cause incomodidad al
paciente
o Dudas sobre su naturaleza beningna, espermatoceles
complicados o calcificados pueden simular masas sólidas
o Anticuerpos antiespermáticos: pueden formarse por el esperma
estancado y son causantes de infertilidad. Se han publicado
casos en los que tras la exéresis del espermatocele éstos han
desaparecido.

El procedimiento quirúrgico consiste en una extirpación cuidadosa del

quiste para no dañar el epididimo, pues se han documentado
obstrucciones del mismo tras éstos procedimientos, lo que puede
ocasionar infertilidad. La aspiración está contraindicada por la gran
posibilidad de recurrencia.

QUISTES SIMPLES

 DEFINICIÓN

Éstos quistes son pequeñas colecciones cuyo contenido no es esperma,

sino líquido. Su origen parece ser linfático. Además pueden presentar
tabiques y septos. Tienen preferencia por la cabeza del epidídimo. Son
típicos en varones de mediana edad y asintomáticos. En los pacientes
con enfermedad de Von Hippel-Lindau vemos un aumento de la
incidencia de estos quistes.

 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Es raro que crezcan tanto como para ocasionar molestias y tampoco es

frecuente que obstruyan el trayecto epididimario, siendo causa de
infertilidad. En el caso de que sean múltiples, podemos hablar de
“enfermedad poliquística” que suele aparecer a partir de los 40 años y
produce el agrandamiento y deformidad del epidídimo, por
numerosísimos quistes.

En la exploración física nos encontramos con un epidídimo abollonado,

muy aumentado de tamaño y sensible. A veces se acompaña de
hidrocele por lo que la exploración es más dificultosa.

 DIAGNÓSTICO

Con la exploración física suele ser suficiente para evidenciar su

naturaleza quística y su localización, pero son indistinguibles de los
espermatoceles; incluso por ecografía, ya que los dos se ven como
masas anecoicas con refuerzo posterior.

QUISTES DE VESTIGIOS EMRIONARIOS

Surgen de restos del conducto mesonéfrico de Wolf y se encuentran en

el polo anterosuperior del epidídimo en el caso de la Hidátide
pediculada de Morgagni y en la parte superior de la cabeza del
epidídimo en el caso del paradídimo u órgano de Giraldés caudal a los
conductillos eferentes. También encontramos el conducto aberrante
del epidídimo o Vas avernas. La hidátide sésil de Morgagni o apéndice
testicular derivado del conducto paramesonéfrico y localizado en el
polo anterosuperior del testículo, también puede presentarse de forma
quística. La forma de aparición, exploración física y actitud terapéutica
es la misma que con los espermatoceles y quistes simples.

QUISTE DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

 DEFINICIÓN

El cierre del conducto peritoneo-vaginal se produce en el octavo mes

de embarazo, aunque puede persistir por uno o dos meses después del
nacimiento. El cierre sectorial del conducto, dará origen a los quistes
del cordón espermático.

 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se desarrollan en forma progresiva y en general son un hallazgo del

paciente o del médico, ya que son asintomáticos. Al exámen físico se
palpa una formación redondeada y renitente por encima del testículo,
en el trayecto del cordón espermático. La prueba de transiluminación
es positiva cuando el quiste es grande.

 DIAGNÓSTICO

La ecografía es el procedimiento ideal para el diagnóstico, en especial

para hacer el diagnostico diferencial con procesos sólidos y con los
quistes de epidídimo. Su diagnostico diferencial radica con el hidrocele
en que el testiculo en el quiste del cordon espermatico es rechazado a
untado , al igual que en la hernia inguino escrotal por lo cual se palpa
muy bien, en el hidrocele el testiculo queda involucrado dentro del
hidrocele y es dificl palparlo.

 TRATAMIENTO

La conducta es expectante o en caso de ser sintomáticos, resección

quirúrgica. Está contraindicado puncionar, igual que en los quistes de
epidídimo.
DR RAUL RUEDA PRADA
DR JOSE LUIS GAONA
DOCENTE UROLOGIA UIS