COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

Ciudad Bolívar, diciembre 2021

 El escroto agudo es un cuadro sindrómico reconocido como una urgencia
urológica en la que el paciente presenta dolor intenso de aparición brusca , en la
bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayoría de las ocasiones con aumento
de su tamaño.

 Se trata de un síndrome de etiología variable y tratamiento específico, por lo que

pueden existir diferencias clínicas dependiendo del proceso que lo genera.

 En la evaluación clínica es fundamental alcanzar un diagnóstico correcto, ya que

del mismo dependerá la viabilidad posterior del órgano, con la consiguiente
repercusión para el paciente.

 Existe una estrecha relación entre los grupos de edad y las patologías
responsables de este síndrome.
 Las causas fundamentales
del síndrome del escroto
agudo son: (95% de los
casos).
 Torsión del testículo, o más
correctamente denominada
torsión del cordón
espermático.
 Orquiepididimitis aguda.
 Torsión de los apéndices
testiculares
 El resto de las causas son
muy variadas.
 Puede aparecer a cualquier edad: más frecuente durante la
adolescencia (menores de 25 años).

 Un segundo pico de incidencia se presenta durante el periodo neonatal,

siendo durante el mismo predominante la torsión de tipo extravaginal.

 Suele afectar a ambos testículos con igual frecuencia.

 Torsión testicular y torsión del cordón espermático se utilizan de

forma indistinta, la torsión testicular verdadera es muy rara y tiene lugar
cuando el testículo se retuerce sobre el epidídimo.
  Se considera una urgencia quirúrgica.
 Tratamiento en un plazo de menor a seis horas

 Infarto de testículo, con la consiguiente pérdida del

órgano.

 factores anatómicos predisponentes: gubernaculum

testis demasiado largo o inexistente, mesorquio
redundante o ausente, anomalías de la unión
testículo-epididimaria o un cordón espermático
demasiado largo.
 La anomalía anatómica más frecuente, denominada
testículo en "badajo de campana“ (la túnica
Torsión del vaginal visceral rodea por completo el testículo y el
cordón epidídimo, impidiendo la unión del epidídimo a la
espermático Torsión pared escrotal).
testicular  Tras un estímulo físico intenso, un traumatismo,
verdadera coito, o incluso durante el sueño puede producirse
la rotación del cordón espermático
FORMAS ANATOMOCLINICAS
A/ TORSIÓN EXTRAVAGINAL

 Su presentación es infrecuente y se produce casi

exclusivamente en el recién nacido.

 Representa el 5 % de las torsiones. Clínicamente se

manifiesta como una masa escrotal firme y dura que no
transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal.

 Se debe realizar diagnóstico diferencial con la hernia

inguinal estrangulada, hidrocele a tensión.

 El testículo suele estar necrótico y el tratamiento es la

orquiectomía
B/ TORSIÓN INTRAVAGINAL
 Es la forma común de
presentación en la adolescencia y
se caracteriza por la torsión del
testículo situado dentro de la
túnica vaginal.

 Clínica:
 El dolor constituye el principal
síntoma de presentación.
 náuseas y vómitos.
 Menos frecuente: fiebre (traduce
necrosis testicular, por lo que se
observa sólo en casos
evolucionados).
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 El hemiescroto afectado presenta

signos de flogosis (dependiendo
del tiempo de evolución).

 El testículo se presenta ascendido

y horinzontalizado. (signo de
Gouverneur)
Signo de Gouverneur
 La elevación del testículo hacia el
canal inguinal aumenta el dolor
(signo de Prehn)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A/ ESTUDIO ANALÍTICO
 HC y examen de orina.

B/ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR

 Permite la visualización de la anatomía

intraescrotal y su vascularización, y puede
distinguir áreas de flujo vascular intratesticular
normal, aumentado o ausente.

 Alcanza una sensibilidad del 90% y una

especificidad del 100%14. La ausencia de flujo
arterial es típico de la torsión, mientras que la
hipervascularización es típica de lesiones
inflamatorias.
 En casos de duda diagnóstica es la técnica de
elección.
Torsión testicular: A. Testículo derecho con presencia de flujo
intratesticular en el modo Doppler-color. Ausencia de flujo
intratesticular en el testículo izquierdo. B. Doppler pulsado, flujo arterial
intratesticular que descarta torsión. C. Torsión testicular evolucionada
(más de 24 horas). Véase el aumento de espesor de las cubiertas
escrotales del testículo izquierdo debido a congestión y edema. D.
Torsión testicular evolucionada (más de 24 horas) que muestra
ecogenicidad heterogénea con áreas hipoecogénicas compatible con
infarto. Ausencia de señal Doppler color. Existe flujo periférico reactivo
en la túnica vaginal, que no debe confundirse con flujo intratesticular.
TRATAMIENTO:

 Reducción Manual.
 Pocas horas de evolución, alivia cuadro álgido.

 Paciente en posición de litotomía, se realiza detorsión desde rafe medio hacia afuera.

 El éxito de la misma se puede verificar mediante el doppler.

 Las posibilidades de éxito serán mayores cuanto más precoz sea el intento, ya que en
estadios avanzados existe fijación a la pared escrotal, por infiltración edematosa.
Quirúrgico:
 Vía de acceso quirúrgico
habitualmente es la escrotal. Una
vez exteriorizado el testículo y
reducida la torsión, debe valorarse
el cambio de coloración del mismo
tras su calentamiento con suero
fisiológico, desde el tinte típico
cianótico del testículo isquémico,
hasta el color nacarado habitual de
la albugínea testicular.
TECNICA QUIRURGICA
 Si la orquidopexia tiene lugar dentro de las 4-6 horas del inicio de los síntomas.

 Más allá de las 24 horas, el 100% de las gónadas sufren atrofia.

Efecto de la torsión en la fertilidad subsecuente:

 En estudios se ha visto que el seminograma es claramente patológico en aproximadamente el

50% de los casos, y que es normal tan sólo en el 5% de los pacientes.

La causa es incierta y se han implicado varios factores:

 La existencia de testes patológicos previamente a la torsión.

 La presencia de globulinas citotóxicas que ocasionen un fenómeno de autoinmunización, con el

consiguiente daño en el teste contralateral.

 La existencia simultánea de otras condiciones patológicas, como varicocele, episodios de torsión

previos, etc.
 Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del
escroto agudo en la edad pediátrica.

Pueden sufrir torsión:

 Hidátida sésil de Morgagni (resto del conducto

mulleriano) presente en el 90% de los testículos, y su
torsión es responsable del 90% de las torsiones de los
apéndices.

 La hidátida pediculada de Morgagni (resto del conducto

de Wolff) representando sólo el 7% de los apéndices
torsionados.

 El órgano de Giraldés (paradidymis) y el conducto

aberrante del epidídimo (vas aberrans de Holler) (restos
wolffianos) raramente están presentes y muy pocas veces
se torsionan.
 La clínica consiste en dolor escrotal de inicio brusco,
raramente acompañado de síntomas sistémicos como
náuseas y vómitos generalmente, de menor intensidad que
en el caso de torsión testicular.

 A la exploración física se puede objetivar una masa

palpable entre el testículo y la cabeza del epidídimo. Este
signo es patognomónico, sobre todo si la masa aparece
azul cuando la piel escrotal se sostiene tensa sobre la
misma (signo de punto azul).

 A mayor tiempo de evolución, más edema e inflamación

escrotal ocurrirá, por lo que llega a ser imposible de
distinguir de la torsión del cordón.
ECOGRAFIA DOPPLER TESTICULAR
 Puede ser de gran utilidad para establecer el
diagnóstico diferencial con la torsión testicular al
objetivarse flujo intratesticular normal e importantes
signos de edema en el polo superior del testículo.

TRATAMIENTO
 Si el diagnóstico clínico de la torsión del anejo está
claro no es necesaria la exploración quirúrgica, por lo
que el tratamiento es sintomático, a base de
analgésicos y antiinflamatorios.

 Habitualmente el cuadro álgico e inflamatorio remitirá Visión intraoperatoria de

en unos 5-7 días. apéndice de
Morgagni torsionado
 Si tras la valoración clínica existen dudas
diagnósticas, está indicada la exploración quirúrgica.
 La inflamación del
contenido escrotal plantea
un problema de
diagnóstico en el escroto
agudo principalmente con
la torsión funicular.

 Predomina en hombres
jóvenes sexualmente
activos y en ancianos con
infección urinaria pero se
puede producir a
cualquier edad.
 Dolor y tumefacción del epidídimo implicado, de
instauración rápida, que progresa desde la cola hasta la
cabeza.

 La induración localizada inicial evoluciona hacia la

inflamación y edema extensos, afectando al hemiescroto
implicado.

 En ocasiones, se produce un hidrocele reactivo.

 Fiebre, escalofríos y dolor lumbar ipsilateral referido. Signos cutáneos típicos de

(precedido en la mayor parte de las ocasiones de epididimitis aguda
molestias miccionales discretas o, en algunos pacientes,
de un episodio franco de infección urinaria y, en los
jóvenes, de un episodio de uretritis aguda)

 La elevación del escroto disminuye el cuadro álgico (signo

de Prehn positivo).
DIAGNOSTICO:

 LABORATORIOS: destaca
leucocitosis con desviación a la
izquierda, que mostrará cifras más
elevadas cuando el microorganismo
causal sea un gram negativo y más
discretas cuando se trate de una ETS.

 Examen de orina: se detectará piuria en

la mayor parte de los casos; bacteriuria
franca (en estos casos el urocultivo será
positivo, lo que constituye la prueba
diagnóstica definitiva).
A. Engrosamiento de las cubiertas escrotales en
la imagen izquierda comparada con la derecha. B
Aumento de la vascularización en la cabeza del
epidídimo en la imagen izquierda. Quiste de
epidídimo (derecha), hallazgo incidental
TRATAMIENTO:

 Reposo en cama durante

la fase aguda.

 Elevación testicular
mediante suspensorio
escrotal disminuye el
dolor.

 Uso de analgésicos y
antiinflamatorios.
Cuando el diagnóstico y tratamiento se establecen
de forma precoz, las complicaciones son raras:
(abscesos, gangrena fournier, epididimitis crónica o
bien infertilidad si el proceso es bilateral).

En raras ocasiones, la infección recurrente del

epidídimo o el dolor crónico puede precisar la
epididimectomía.
 Consiste en la acumulación de líquido
entre las capas visceral y parietal de la
túnica vaginal, produciéndose de manera
progresiva e indolora.

 Constituye una causa frecuente de masa

escrotal, tanto en niños como en varones
adultos.

 Sólo ocasionalmente se puede desarrollar

de forma acelerada (traumatismo local,
radioterapia, neoplasia testicular, Hidrocele bilateral de gran
epididimitis). tamaño en un paciente
adolescente que provoca
enterramiento del pene.
 Se palpa una masa intraescrotal quística,
redonda, lisa y no dolorosa que se
transilumina.
 La ecografía un método
muy fiable para establecer
el diagnóstico que,
además, se debe realizar
para excluir una neoplasia
testicular subyacente,
objetivándose una
Gran hidrocele. Colección anecogénica entre
colección fluida anecoica las dos capas de la túnica vaginal. Puede
que rodea al testículo. presentar pequeños focos hiperecogénicos
en su interior.
Tratamiento Quirúrgico:
 Mayor posibilidad de curación y la recidiva es
improbable.

POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO

 Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado
del hidrocele.
Incisión transversal en el
Se va profundizando lentamente Apertura de la vaginal y
hemiescroto afecto entre los vasos
la incisión con bisturí eléctrico y aspirado del contenido
escrotales superficiales
tijera hasta llegar a la túnica líquido. (Fig 3)
(Fig. 1) vaginalcon cuidado de no abrirla.
- Mientras el ayudante presiona
el escroto, la túnica vaginal se va
Exponiendo (Fig 2)
Ampliación de la apertura de la vaginal
siguiendo el eje longitudinal del
testículo, por arriba hasta la inserción
más craneal de
vaginal en el cordón espermático, y
por abajo hasta 1 cm del epidídimo.
- Resección de la vaginal redundante
dejando 1 cm de margen alrededor del
testículo en todo su contorno (Fig. 4).

Eversión de la vaginal y sutura continua

con ác. poliglicólico (DEXON®) o
poliglactin (VICRYL®) de 2/0 del borde de
un lado con el otro comenzando desde el
extremo caudal
y ascendiendo cranealmente hasta
terminar a nivel del cordón con cuidado
de no estrangularlo (Fig. 5).
 Recolocación del testículo en el escroto sin torsionar el
cordón.

 Drenaje de Penrose exteriorizado por contraincisión en una

zona declive del hemiescroto afecto.

 Cierre en dos planos: dartos con puntos simples de

DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con puntos de colchonero de
poliglactin (VICRYL RAPIDE®), ác. Poliglicólico (SAFIL
QUICK®) o poliglitona (CAPROSYN de 2/0.

 Uso de suspensorio testicular.

 Denomina como tal, la
dilatación y tortuosidad de las
venas del plexo pampiniforme,
encontrándose más
frecuentemente en el lado
izquierdo (70-100%), y más
inusualmente la localización
bilateral (0-25%) o derecha (0-
10%).

 La mayor parte son idiopáticos,

aunque a veces pueden
coexistir con un defecto del
sistema valvular espermático
interno.
 Las venas del cordón espermático emergen a nivel medio del
testículo para formar el plexo pampiniforme. Estas venas se
unen unas a otras, y en un 60% de los casos, acaban formando
un tronco único a nivel del conducto inguinal.
 El plexo pampiniforme, está constituido por tres grupos de
venas que se anastomosan entre sí (Vena espermática
externa, vena deferencial y la pudenda externa)

1.- el grupo de la vena espermática anterior o interna, que

procede del testículo y acompaña a la arteria espermática hasta
que desemboca en la cava.

2. - el grupo deferencial medio, que acompaña al conducto

deferente hasta desembocar en las venas pélvicas.

3.- el grupo posterior, espermático externo, cremastérico o

funicular, que sigue la porción posterior del cordón
espermático. Este grupo desemboca en ramas de las venas
epigástricas inferior profunda y superficial externa.
 Los grupos venosos medios y posterior
constituyen una vía que permite la circulación de
retorno a partir del testículo en el caso de que
falle la vena espermática interna.

 La vena espermática interna derecha

desemboca en la vena cava inferior en sentido
oblicuo por debajo de la vena renal derecha,
mientras que la izquierda lo hace en la vena
renal izquierda en ángulo recto y al parecer, sin
que existan formaciones de válvulas.

 “Esta asimetría anatómica explicaría el hecho

de que el 98% de los varicoceles se formen
en el lado izquierdo”
ETIOLOGÍA

 Defectos en el desarrollo del músculo cremastérico y atonía congénita del escroto.

 Elevación de la presión hidrostática, debido a la mayor longitud de la vena espermática izquierda.

 La existencia de condiciones desfavorables para el drenaje de la vena espermática izquierda en

la vena renal izquierda, ya que se realiza mediante una angulación de unos 90º.

 La presencia de debilidad congénita-hereditaria del tejido conectivo y paredes vasculares, que

predispone al estatus varicoso.

 La mayor presión de la vena renal izquierda comparada con la vena cava o elevaciones de la
presión por compresión de la vena renal en "la pinza" aortomesentérica.

 Diminución o ausencia congénita de válvulas o insuficiencia de las mismas.

Clínica

 Aumento de tamaño del hemiescroto izquierdo

 Pesadez o dolor sordo a nivel escrotal que aumenta con el
esfuerzo o la bipedestación.

Exploración física
 Se puede iniciar con el paciente en decúbito supino y mediante
una palpación minuciosa del cordón espermático identificando
sus elementos.

 La exploración debe continuarse en bipedestación y aplicando

la maniobra de Valsalva.

 Palpar el plexo venoso con dilataciones varicosas suele ser en

muchas ocasiones fácil y se identifica como una "bolsa de
gusanos“.

 En la exploración del testículo debemos valorar su volumen y

consistencia, que podrán estar disminuidos y con una mayor
sensibilidad al tacto.
Seminograma
 No es una prueba diagnóstica
por sí misma.

 Suele presentar anomalías

morfológicas sobre todo de la
cabeza (teratozoospermia),
disminución en el recuento
(oligozoospermia) y/o en la
movilidad espermática
(astenozoospermia).

 Ecografia- Eco doppler.

Tratamiento:

EMBOLIZACIÓN RADIOLÓGICA
 El objetivo de la oclusión radiológica es
interrumpir el reflujo venoso a lo largo de la
vena espermática, induciendo la
desaparición del varicocele sin necesidad de
cirugía a través de:

 Inyección directa de soluciones hipertónicas,

embolización con materiales adhesivos,
balones desmontables y espirales metálicas
o "coils".
Tratamiento Quirúrgico Abierto.

Abrimos las fascias

Pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, disección espermáticas externa e
por planos hasta visualización del cordón espermático. interna y apreciamos las
Liberación y exteriorización del mismo. múltiples venas dilatadas
que se entremezclan con la
arteria testicular.
Identificamos la arteria testicular para no lesionarla.
Localizamos los linfáticos para no ligarlos y provocar
complicaciones (hidrocele).
Ligadura de vasos venosos dilatados
Ligadura suprainguinal o
laparoscópica
Complicaciones del tratamiento quirúrgico

Infección
Hidrocele
Recurrencia
Atrofia testicular (raro)
Adormecimiento escrotal
Dolor crónico
 Se define como la ausencia de al menos uno de los testiculos en el
escroto, y puede ser unilateral (85% de los casos, siendo el derecho
el mas frecuentemente ausente –hasta un 70% de los casos
unilaterales–), o bilateral.

 La criptorquidia es la endocrinopatia mas frecuente y la

malformacion congenita mas frecuente de los genitales externos
masculinos.

 Aparece en un 3-9% de los varones nacidos a termino, y en mas

del 30% de los preterminos, estando en relacion directa con la edad
gestacional.
 La criptorquidia puede aparecer aisladamente, asociada a otras
anomalías congénitas, o ser signo de endocrinopatias o de
alteraciones cromosómicas o alteraciones del desarrollo sexual.

 Lo mas frecuente es que el testículo criptorquidico se localice a lo

largo del trayecto habitual de descenso, tanto intraabdominal,
como inguinal o en la raíz del escroto, siendo la localización mas
frecuente la inguinal
 El testiculo se desarrolla a partir de la gonada indiferenciada desde
la sexta semana de gestacion.

 El desarrollo testicular normal depende de la presencia del gen SRY

en el brazo corto cromosoma Y, y de que la migracion y su posicion
definitiva en el escroto tenga para ello expedito e integro el camino
hacia el.

 Fase transabdominal: los testiculos se
deslizan por la cavidad abdominal
hasta situarse junto al orificio inguinal
interno hacia la 15.a semana,
permaneciendo en esta situacion diez
semanas mas.
 fase regulada por la hormona similar a
la insulina tipo 3 (INSL-3) secretada por
las celulas de Leydig fetales. Los
androgenos parecen tener un papel
menor impidiendo la regresion del
ligamento suspensorio craneal.
Fase inguino-escrotal: a
partir de la 28 semana
de gestación el testículo
que se encuentra
situado a la entrada del
canal inguinal, guiado
hasta el escroto. Esta fase
se completa
al final de la semana 35.
Altamente andrógeno
dependiente, y en parte
también de otros factores
anatomicos.
Diagnostico
 Antecedentes familiares de criptorquidia u otras alteraciones relacionadas
(varones esteriles, hipospadias u otras malformaciones del aparato
genitourinario).
 Antecedentes obstétricos: edad gestacional y peso al nacer, prematuridad,
ingesta o contacto con fármacos antiandrogenicos.
 Es fundamental preguntar sobre el momento desde el que le aprecian la bolsa
escrotal vacía, y de si es unilateral o bilateral

Exploración física
 Posición de decúbito supino con las piernas flexionadas y en abduccion
completa, si tenemos dudas volveremos a explorarlo en posición de Taylor: el
niño sentado y con las piernas cruzadas, lo que disminuye el efecto
cremasterico.
Los datos mas importantes que debemos recabar son:

 Visualización del testículo en el canal inguinal.

 Desarrollo del escroto: normal o hipoplasico.
 La región inguinal se explorara en dirección caudal, deslizando los dedos suavemente
 a lo largo del canal inguinal hasta la base del escroto para detectar el testículo
 Evaluar el tamaño, consistencia y la movilidad deltestículo.
 Características del cordón espermático.
 Examinar y explorar el hemiescroto contralateral.
 Establecer si además de la criptorquidia existe hernia inguinal y/o malformaciones
asociadas.
Diagnostico por imagen:

 Ecografía: sirve para visualizar los testes en trayecto inguino-

escrotal, de menos utilidad para identificar testes intraabdominales.

 Resonancia magnética: Mas útil que el anterior para identificar

testes intraabdominales. Su sensibilidad es del 67-96% y su
especificidad del 90%.

 Laparoscopia
Tratamiento quirúrgico

 El descenso quirúrgico del testículo, u orquidopexia es la

terapia mas extendida y habitualmente de primera
elección.

 la mayoría de los expertos a recomendar la intervención

antes de los 18 meses de edad, pero no antes de los 6
por la posibilidad de descenso espontaneo.
 Malignizacion:
REPERCUSIONES DE LA CRIPTORQUIDIA

 Fertilidad: Se considera un factor de

riesgo asociado, cuatro o cinco
 En casos de criptorquidia bilateral si la cirugía
se realiza a partir de los cuatro anos, el veces mayor riesgo que en la
porcentaje de seminogramas normales es del población normal, al desarrollo
26%, mientras que en los intervenidos entre los
10 meses y cuatro anos este porcentaje de cáncer testicular.
aumenta al 76%.

 En los casos unilaterales, estos porcentajes

Este es el mas frecuente entre
son del 71 y 75% respectivamente, aunque si la segunda y la cuarta década de
no se interviene, disminuye al 49%.
la vida e países desarrollados.

Tumor mas frecuente es el

seminoma (74%)
 No se encuentran entre las causas de consulta urológica urgente más
frecuentes.

 Los traumatismos en esta localización suponen el 0,4% de las urgencias por

traumatismos, y cerca de un 17% de los que afectan a órganos
genitourinarios.

 Los traumatismos cerrados son más frecuentes que los abiertos, en general:
63% vs. 37%.

 Un 10% de los pacientes presentan lesiones asociadas generales (óseas,

abdominales) y el 6,2% otras lesiones genitourinarias.
 TRAUMATISMOS CERRADOS (NO PENETRANTES)

Etiología

 Deportivos: pelotazos (fútbol, béisbol, tenis) artes marciales.

 Agresiones: patadas, rodillazos, pisotones con individuo en el suelo.
 Accidentes de tráfico, sobre todo de motocicleta.
 Animales: caídas desde caballos8.
 Accidentes: caídas a horcajadas, golpes contra esquinas de mesas,máquina cortacésped,
aspiradoras.
 Traumatismos cerrados en conflictos bélicos.

 En los pacientes adultos, dependiendo de factores socio-culturales, los más frecuentes son los
deportivos, las agresiones y los accidentes de tráfico
 Mecanismo de producción:

 Se necesita una considerable

fuerza de compresión repentina,
con una dirección habitualmente
ascendente u oblícua-
ascendente, y que atrape la
gonada entre el marco óseo
(sínfisis del pubis, ramas
isquiopubianas) o el muslo, es
decir, una resistencia firme, y el
objeto contundente
Contusión testicular: La albugínea está
intacta y no se desarrolla hematoma en la
glándula; se producen hemorragias
capilares intersticiales que respetan el tejido
noble. Su evolución espontánea es rápida
hacia la mejoria sin secuelas.

Hematoma intratesticular o
intraparenquimatoso:
la albugínea está intacta pero el hematoma
que aparece en la glándula produce
compresión, con peligro de isquemia y
esclerosis.

Rotura testicular: Se rompe la albugínea y

se produce extrusión de túbulos seminíferos
por la brecha testicular, sangrante (suele
acompañarse de hematocele), con necrosis
rápida.
Modo de presentación

Síntomas principales:

 Dolor
 Aumento de volumen
 Equimosis-hematoma de escroto:Su cuantía es variable y pueden extenderse con la
evolución hacia periné, pene e incluso la pared abdominal.
 Pueden asociarse a nauseas, vómitos, hipotensión con síncope, y, a veces, shock. Se
describe también la retención urinaria persistente.
 Síntomas tardíos: drenaje espontáneo sero-purulento, estéril y sin leucocitos, que se
corresponde con parénquima testicular necrosado
Evaluación del traumatismo cerrado:

 Inspección y Exploración física: cambios

de tamaño y coloración de uno o ambos
hemiescrotos.

 En presencia de hematomas de cubiertas

o hematoceles la diafanoscopia mostrará
ausencia de transiluminación.

 Laboratorio: análisis de sangre y orina

(complementarios).

 Ecografía/ Eco Doppler

 Hematoma. Contorno testicular irregular y masa
hiperecogénica. El antecedente traumático
orienta hacia el diagnóstico de hematoma.

Rotura testicular. Se observa una

discontinuidad de la túnica albugínea
(flecha). Hematocele.
Manejo del traumatismo no penetrante:

Traumatismos leves: (contusiones o hematomas escrotales simples,

o epididimitis postraumáticas).

 El manejo conservador conlleva reposo, elevación escrotal,

aplicación de hielo local, analgésicos y/o antiinflamatorios y
compresión, aplicar calor con el fin de reducir el edema por aumento
de la circulación.

 Ecografía de control para un posterior seguimiento.

Traumatismos importantes-graves:

a) Ausencia de hematocele:
 tratamiento conservador en aquellas contusiones o hematomas
intratesticulares que midan menos de un tercio del tamaño testicular.
 Cirugía si son mayores de este tamaño o se detecta rotura de la túnica
albugínea.

b) Con hematocele:
 Ante un hematocele y/o datos claros o sospechosos de rotura testicular se
debe optar por la cirugía precoz, antes de 72 horas desde el evento
traumático.
Técnica quirúrgica:

 La incisión se realizará por vía escrotal transversa, paralela a la

vasculatura. En la apertura de los planos escrotales previos a la
vaginal iremos encontrando edema y/o hemorragia. Los hematomas
del escroto se evacuarán en lo posible, sin ser exhaustivos ya que
su disección lo único que conseguirá será un mayor sangrado.

 Una vez abierta la vaginal la actuación inicial será evacuar el

hematocele que pueda existir para poder revisar el resto de las
lesiones posibles
 En caso de rotura del epidídimo, una vez evacuado su hematoma, se le
pueden practicar incisiones superficiales de descompresión ya que se
encontrará inflamado. Si es posible se intentará su reparación mediante
suturas de ácido poliglicólico.

 Se debe examinar la porción intraescrotal del cordón espermático pero

sin disecar sus elementos, salvo que haya un gran hematoma; si hay
sangrado arterial se liga o electrocoagula.

 Cuando exista avulsión del plexo pampiniforme se realizará ligadura del

mismo
 Ante una contusión del testículo éste se encontrará tumefacto. Si dicha inflamación
es importante se pueden llevar a cabo incisiones en la albugínea para descomprimir
el parénquima y prevenir los efectos de una hiperpresión.

 Frente a la rotura de la albugínea se debe intentar salvaguardar toda la sustancia

testicular conservable en apariencia, con excisión del parénquima extruído no viable y
los hematomas intratesticulares, e intentando una reparación, ya sea primaria,
cerrando la albugínea con puntos sueltos (catgut crómico o ácido poliglicólico 3-4/0)
o, si no se puede garantizar un cierre sin tensión, empleando un injerto libre de
vaginal no afectada por el hematocele.

 Si el testículo ampliamente dañado se efectuará una orquiectomía, valorando la

posibilidad de implantar una prótesis, según su disponibilidad
La piel se cerrará del modo habitual con puntos "de
colchonero" (catgut 2- 4/0).

 Dejar drenaje tipo Penrose, que suele retirarse el primer

día tras la cura de la herida.

 La compresión escrotal se puede realizar de forma

convencional ya que reduce la incidencia de hematoma y
edema escrotal y, por tanto, de infección y mala
cicatrización.
TRAUMATISMOS ABIERTOS (PENETRANTES):

Etiología:

 Accidentes laborales en máquinas con piezas giratorias (correas de

transmisión, poleas, etc.) en ambientes rurales y/o industriales.

 Armas de fuego, arma blanca, agresion sexual, automutilaciones.

 Accidentes automovilisticos.

 Mordedura por animales.

 Tipos de lesiones:

a) Incisiones:
 Producidas por objetos cortantes (navajas, cuchillas, vidrios); producen lesiones mínimas e
inmediatas.

b) Heridas o laceraciones propiamente dichas:

 Causadas por fuerzas que rompen o desgarran los tejidos en sentido oblícuo, multidireccional,y
de carácter radial, ocasionando lesiones con bordes dentados e irregulares.

c) Perforaciones:
 Suelen ser por objetos de extremo agudo o proyectiles de alta velocidad.
 Son lesiones profundas y con un pequeño orificio de entrada.
Evaluación:

 Ha de ser lo más rápida posible. En principio, si el traumatismo no ha

penetrado la vaginal, no requieren; en tal caso se puede proceder como en
los traumatismos no penetrantes.

 Si el traumatismo ha perforado la vaginal o hay sospecha de lesion, se debe

realizar una exploración completa a través de una ampliación de la lesión
escrotal.

 Siempre tendremos presente la posibilidad de otras lesiones asociadas.

Manejo:

 Dependerá de si el traumatismo se atiende de forma precoz o si el paciente no consulta de modo

inmediato.

 Como regla general común a todos ellos se practicará una limpieza precoz para eliminar cuerpos
y materiales extraños accesibles.

 Después se procederá a eliminar los tejidos desvitalizados descubriendo las zonas más
profundas.
 Luego se explorará o no, según lo anteriormente descrito, el contenido escrotal.

 Si la herida no parece excesivamente contaminada y se atiende de forma precoz (primeras horas)

se puede colocar un pequeño drenaje tipo Penrose, se aproximan los tejidos profundos y el
dartos con puntos sueltos de catgut 3/0 y se afrontan los bordes de la piel, sin tensión, de la
manera habitual.

 Si la herida plantea dudas por su contaminación o su evaluación ha sido tardía es mejor dejar la
herida abierta, con packing de gasas estériles que se recambiarán diariamente, y cierre diferido
en dos planos sin drenaje hacia el 5º día, si la evolución es buena.
 El uso de un soporte escrotal minimizará el edema y los hematomas, así como los
vendajes compresivos.

 No suelen ser necesarios los antibióticos aunque muchas veces se administren de

forma poco rigurosa "para una mayor seguridad".

 En el caso particular de las mordeduras de perro que originen perforaciones o

heridas, éstas deben irrigarse, desbridarse y, si no hay signos de infección, cerrarlas
primariamente.
 Al considerarse heridas de alto riesgo sí se recomienda profilaxis antibiótica empírica
en todos los casos cubriendo las frecuentes resistencias.

 Debe administrarse también profilaxis antitetánica y antirrábica.

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL

Ciudad Bolívar, diciembre 2021

 EMBRIOLOGÍA:
 En la 8va semana de gestación principia la
diferenciación externa del sexo.
 Adquiere características definitivas a los 3 meses.
 El tubérculo genital se alarga para formar el falo.
 Los cuerpos cavernosos están representados a la
7ma. Semana por columnas mesenquimatosas.
 En la 10ma semana los pliegues uretrales
comienzan a fusionarse.
EMBRIOLOGIA:
 En la 14ava. Semana la fusión es completa (se
forma la uretra peneana
 El cuerpo esponjoso resulta de la diferenciación
de las masas mesenquimatosas.
 El glande se define por el desarrollo del surco
coronario circular alrededor de la parte distal del
pene.
 En el 3er. Mes un pliegue de piel en la base del
glande comienza a crecer distalmente forma el
prepucio.
ANATOMIA:
 El pene: es un órgano copulador masculino.
 Consta: de una raíz y de un cuerpo.
 La raíz del pene: es la porción fija y
comprende las raices de los cuerpos
cavernosos y el bulbo del cuerpo esponjoso,
que son 3 formaciones de tejido eréctil.
 Cuerpo del pene: porción libre y colgante del
pene y está cubierto de piel.
 El rafe peniano en la cara uretral y se
continua con el escroto.
ANATOMIA:
 El cuerpo está formado por 2
cuerpos cavernosos que se
continuan de sus raices y el cuerpo
esponjoso continuación del bulbo.
 En la terminación del pene forma el
glande que consta de un cuello y
una corona.
ANATOMIA – ESTRUCTURA:
 Piel delgada, lisa, elástica y color
oscuro.
 En la corona y el cuello estan las
glándulas prepuciales que secretan el
Esmegma.
 Capas del pene:
 Tejido subcutáneo.
 Dartos escrotal y aponeurosis
perineal profunda.
ESTRUCTURA:
 Tunica albuginea del cuerpo
cavernoso:
 Tabique peniano
 Tunica albuginea del cuerpo
esponjoso
 Espacios cavernosos con abundantes
trabeculas
 Formado por fibras colagenas elasticas
y musculatura lisa
 Atravesados por arterias y nervios
DRENAJE: Esta dado por el
plexo formado por la Vena dorsal
profunda del pene (fascia
profunda) pasa por el ligamento
arqueado del pubis y desemboca
en el plexo prostático
La sangre de la parte superficial
drenan a la vena superficial, la
vena pudenda externa superficial
o a la pudenda lateral
INERVACIÓN
 NERVIOS DORSALES DEL PENE
 RAMAS PROFUNDAS DE LOS
NERIOS PERINEALES
 NERVIO ABDOMINOGENITAL
MENOR
 NERVIOS CAVERNOSOS DEL PENE
 FIBRAS AUTONOMAS DE LOS
NERVIOS CAVERNOSOS
 FIBRAS SIMPATICAS Y
PARASIMPATICAS
MECANISMO DE ERECCION:
Estimulación de las fibras simpáticas
Dilatación de las arterias helisinas
Aumento del flujo sanguíneo
Los nervios simpáticos producen constricción
de las arterias,
La sangre pasa las venas y el pene vuelve a
ser flácido .
DEFINICIÓN:
Trastorno en que el prepucio contraído no

puede retraerse sobre el glande.

La fimosis es bastante frecuente, sobre todo en niños,

antes de la adolescencia. Se estima que solo menos del
2% de los adolescentes de 17 años padecen fimosis.
ETIOLOGIA:
 INFECCIÓN CRÓNICA

 MALA HIGIENE LOCAL

 PACIENTE NO CIRCUNCIDADOS

 PUEDE PRESENTARSE A CUALQUIER

EDAD
 CLINICA:
 EDEMA
 ERITEMA
 HIPERSENSIBILIDAD DEL PREPUCIO
 PRESENCIA DE UN EXUDADO PURULENTO
 MOLESTIA PARA RETRAER EL PREPUCIO
Diagnostico diferencial
Es importante diferenciar la fimosis de la parafimosis, urgencia
urológica producida por la inflamación o edema del prepucio,
que impide el recubrimiento del glande tras su retracción
forzada y que produce una constricción o estrangulamiento
del glande por un anillo del prepucio que se ha retraído, con
riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su
pérdida.
Es relativamente frecuente en adultos con sondaje urinario y
en niños tras sus primeras manipulaciones penianas.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

FIMOSECTOMIA
TECNICAS QUIRURGICAS:

TECNICA DE LA DOBLE

INCISION
FIMOSIS
TECNICA ALTERNATIVA
TECNICA QUIRÚRGICA:

TECNICA CON PLASTIBELL

TECNICA QUIRÚRGICA:

TECNICA DE HENDIDURA
DORSAL
Las complicaciones de la fimosis
son:
COMPLICACIONES
 - Coito doloroso, debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande
y pene.
 - Balanitis, debido a la acumulación de esmegma en el espacio
balanoprepucial.
 - Infecciones de vías urinarias.
 - Problemas de la micción, que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas
de orina de
 repetición y que requieren sondeo urinario.
 - Adherencias balanoprepuciales.
 - Cáncer de pene, que aunque es rarísima se ha observado que se presenta
más en pacientes
 no circuncidados.
 El priapismo es una erección prolongada, con una duración mayor a
cuatro horas, puede ser dolorosa, desencadenada o no por estímulos
sexual y que no se modifica con la eyaculación.
 Erección prolongada (EP). Es la complicación inmediata más
frecuente en los pacientes que se auto inyectan drogas vaso activas
(ejemplo papaverina), que a partir de las 2 horas comienza con cambios
humorales como la caída de pH y tensión de oxigeno, con aumento del
anhídrido carbónico y la viscosidad con una duración menor a 4 horas.
Sin evidencia de cambios tisulares. Puede convertirse en un priapismo.
( 4Hs es el límite de seguridad).

De bajo flujo--- ISQUEMICO

De alta flujo NO ISQUEMICO
Recurrente
 EDAD; 20 rango de 2.5 y de 38 años
 Jóvenes: enfermedad de células falciformes y en mas adultos por
medicamentos

 Enfermedad de las células falciformes

 Maligninad hematológica
 Carcinoma de los cuerpos cavernosos
 Carcionma renal, de vejiga, próstata
 Estenosis lumbar
 Medicamentos
 Fistula traumatica ( alta flujo)
 Idiopáticas
 Priapismo arterial, no isquémico
o de alto flujo:
Causas
 Erección parcial y no dolorosa
 El eco-Doppler muestra flujo en el pene;
 la gasometría de la sangre de los CC es normal. –
Tratamiento: no urgente, se resuelve al cabo de semanas o
incluso meses de forma espontánea con medidas
conservadoras como la compresión o la aplicación de hielo.
Si esto falla está indicada la umbilicación selectiva.
 La cirugía es el último recurso y consiste en la ligadura de la
fístula mediante abordaje perineal guiado por eco-Doppler.
Priapismo venoso, isquémico o
de bajo flujo:
 Es el más frecuente.
 Causas.
 - Diagnóstico: erección completa y dolorosa
 la eco-Doppler muestra ausencia de flujo en el pene
 la gasometría de la sangre de los CC es acidótica.
 Tratamiento: es urgente a partir de las 4 horas por isquemia, fibrosis de los CC y disfunción
eréctil permanente.
 La primera medida es la evacuación de la sangre acidótica pinchando un CC con una aguja 19G-
21G mientras se aspira y se comprime el pene, y la posterior irrigación con 30-40 ml de suero
fisiológico (Fig. 1).
 Si esto falla se practica una inyección intracavernosa de 0,2 mL de una solución 1 mg/mL de
fenilefrina, pudiendo repetirse la dosis cada 3-4 minutos hasta máx 1-1,5 mL, siempre
monitorizando la tensión arterial.
 Si esto falla se indica cirugía practicando un shunt distal (CC-glande). Si falla el
 shunt distal se practica un shunt proximal (CC-esponjoso o CC-safena o CC-vena dorsal del
pene). El shunt se cierra espontáneamente al cabo del tiempo restaurándose función eréctil.
DIAGNÓSTICO
Éste es inconfundible, ya que no hay actividad sexual
Se basa en el examen clínico:
Buscar antecedentes: de trauma, ingesta de drogas y medicamentos, drepanocitosis neoplasias, etc.
Bajo flujo; erección aguda rigida y extremadamente dolorosa
Alata flujo: tardíamente como una erección parcial e indolora.

METODOS DIAGNOSTICOS
Los estudios de laboratorio iníciales consisten en hemograma completo, extendido sanguíneo para células
falciformes o una electroforesis de la hemoglobina para descartar leucemia o drepanocitosis como posibles
etiologías.
Toxicologia
Gasometría: isquémico ph: < 7,25 po2 <30 Pco2 > 60
Eco-Doppler-Color
Angiografía Y gammagrafía peneana
 SHUNTS DISTALES CC-GLANDE Son los preferibles en
primera instancia por ser los más fáciles y tener menos tasa de disfunción
eréctil postoperatoria.

 Técnica de Winter:
 Con un TruCut (aguja de biopsia prostática) se practican múltiples orificios
en cada CC a través del glande.
Se puede intentar aprovechar siempre el mismo orificio del hemiglande y
angular ligeramente la aguja para cada pinchazo en la punta del CC
homolateral
- Se comprime el pene para vaciar la sangre acidótica.
- Si persiste la detumescencia indica un buen resultado del shunt.
 Se accede percutáneamente a través del glande con un bisturí del
11 hasta penetrar en la punta de un CC.
 Una vez penetrado se gira el bisturí 90º para ampliar el orificio en la
albugínea del CC. Se retira el bisturí unos milímetros sin sacarlo del
glande y se vuelve a perforar en un sitio cercano, así hasta haber
hecho 3-4 orificios. - Se practica el mismo procedimiento en el
hemiglande contralateral creando 3-4 orificios en el otro CC.
 - Se exprime el pene para vaciar la sangre acidótica de los CC y se
espera a que el pene quede fláccido.
 Es el procedimiento más efectivo y puede realizarse si
falla cualquiera de los dos anteriores, pero puede producir
más disfunción eréctil postoperatoria si el shunt no se
cierra espontáneamente al cabo del tiempo.
 Se practica una incisión transversal en el dorso del glande
a 1 cm del surco balano-prepucial.
 La parte distal del glande se inclina ventralmente para
exponer la punta de los CC - Con bisturí frío se reseca una
elipse de albugínea de 5 mm en cada CC .
 Indicados sólo si hay edema distal severo en el pene que impida realizar
un shunt distal o cuando estos han fallado.

Shunt CC-cuerpoes ponjoso (técnica de

Quackles):
 Posición de litotomía. - Sonda vesical 18 Ch para identificar la uretra. –
 Incisión vertical en rafe medio entre el escroto y el ano de 5-6 cm. –
 Separación de los músculos bulbocavernosos y exposición de los CC y el
esponjoso.
 Escisión de una elipse longitudinal de 1 cm en el CC y otra paralela y
cercana en el esponjoso (Fig. 7). –
 Evacuación de la sangre acidótica por el ojal del CC mediante compresión
del pene.
 Sutura del ojal del CC con el del esponjoso, primero la cara posterior y
después la anterior con una sutura continua de polipropileno
(PROLENE®/SURGILENE®) de 5/0.
 Decúbito supino con abducción y rotación externa del miembro inferior del lado donde se va a
tomar la vena safena.
 Incisión longitudinal 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal que se puede extender caudal-
mente siguiendo el curso de la safena (Fig. 9).
Localización de la unión de la vena safena con la femoral a nivel de la fosa oval y movilización de
8-10 cm de safena en dirección caudal.
Ligadura de la safena por debajo de esos 8-10 cm con seda (SEDA®/ MERSILK®) de 2/0.
 Incisión vertical de 2 cm a nivel de la raíz del pene sobre el CC homolateral a la safena moviliza-
da y exposición de la albugínea
-Tunelización subcutánea entre las 2 incisiones pasando la safena sin tensión, angulación ni
rotación (Fig. 10). –
 Escisión de una pequeña elipse de albugínea en el CC. - Compresión del pene y evacuación de la
sangre acidótica de los CC.
- Espatulación de la vena y anastomosis con sutura continua de polipropileno
(PROLENE®/SURGILE- NE®) de 5/0 (Fig. 11).
• Shunt CC-vena dorsal del pene:
 - Decúbito supino.
 Incisión dorsal longitudinal de 4 cm desde la raíz del pene y apertura
de la fascia de Buck. –
 Identificación y movilización de la vena dorsal del pene con ligadura
de sus colaterales. –
 Resección de una elipse de albugínea en uno de los cuerpos
cavernosos.
 Ligadura distal de la vena y espatulación del extremo proximal. –
 Anastomosis con sutura continua de polipropileno (PROLENE®/SUR-
GILENE®) de 5/0 (Fig. 12).
Impotencia sexual transitoria o permanente
Hemorragias
Edema
Infecciones y sepsis
Neuralgias (dolores nerviosos) hiperestesia (aumento de
la sensibilidad) o hipostesia (disminución de la
sensibilidad)
Persistencia de la enfermedad