Tratamientos

Psicológicos I
Curso 2022/2023

Terapias de tercera generación

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Trabajo 1 - Tratamientos Psicológicos 1

Campos Pérez, Lucía – I2

49674303-F
1.- Introducción

La “tercera generación”, “nueva generación” o “nueva ola” fue mencionada por

primera vez en un artículo de 2004 de Behavior Therapy (Hayes, 2004) (a pesar de
considerarse su comienzo en los años 90) y se refiere a una nueva generación de la terapia
de la conducta que se aprecia en la aparición de una serie de terapias en el ámbito
conductual y cognitivo-conductual en los últimos años. La tercera generación de terapias
representa un salto cualitativo porque las técnicas que engloba están orientadas, no a la
evitación/reducción de síntomas, sino a que la persona actúe con la responsabilidad de la
elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder

Tras la rebelión ante la psicología clínica establecida y la instauración de una terapia

psicológica sustentada en principios psicológicos en la “primera generación” (basada en
las terapias de conducta clásica apoyadas en el cambio directo del comportamiento
mediante el manejo de contingencias) y tras la revolución cognitiva y del panorama del
procesamiento de la información de la “segunda generación” (que otorgaban un papel
primordial a los eventos cognitivos como eje causal y mecánico del comportamiento), la
“tercera generación” surge por la recuperación de las raíces contextuales de la terapia de
la conducta, apareciendo el conductismo radical, y por los límites de la terapia cognitivo-
conductual y supone la “desmedicalización” o replanteamiento contextual de la
disciplina. Así, se empezó a establecer el punto de vista contextual de la terapia de la
conducta frente al punto de vista cognitivo.

2.- Descripción de las distintas terapias de tercera generación

a. Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, McCurry, Afari y Wilson,
1991)
La primera y más completa es la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT),
que es coherente con un modelo funcional sobre la cognición y el lenguaje (la Teoría
del Marco Relacional) y sustenta una perspectiva nueva de la psicopatología en la que
resulta central el concepto funcional de evitación experiencial destructiva.
La Teoría del Marco Relacional (TMR), en la que se apoya la ACT, tiene como
marco filosófico el Contextualismo Funcional, que considera al organismo como un
todo siempre en acción donde priman las funciones que controlan el comportamiento.
Defiende que los eventos privados se conforman en la historia individual, y que las
relaciones entre eventos privados y acciones del organismo responden a relaciones
arbitrarias potenciadas socialmente y no a relaciones mecánicas. La TMR supone un
avance cualitativo en cuanto a la investigación del marco del análisis funcional y trata
aspectos que apenas habían sido analizados como el análisis funcional del lenguaje y
la cognición. Propone leyes que establecen las condiciones para la formación y la
alteración de funciones y contempla el efecto de las contingencias, pero su foco de
análisis es el lenguaje y la cognición concebidos como aprendizaje relacional. Se
mantiene que el aprendizaje relacional es una respuesta operante que consiste en
aprender a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstracción
de la clave contextual que los relaciona y se aplica a eventos nuevos. Así, el organismo
responde a un evento en términos de otro con el que no comparte elementos físicos
en común. Las claves relacionales que aprendemos son numerosas y permiten
numerosas transformaciones de funciones teniendo en cuenta que siempre son
contextuales. Las características del aprendizaje relacional implican derivación de
relaciones y funciones nuevas. Responder a un estímulo en términos de otro, y la
transformación de funciones paralela, es clave para entender el sufrimiento más
acuciante de los seres verbales. Por ejemplo, el miedo al futuro es un producto
derivado de la historia personal cuya emergencia en un momento dado no está bajo
control del individuo, lo que sí es posible controlar es la reacción personal a ese
miedo. Estas características del aprendizaje relacional permiten la derivación de
recuerdos positivos, pero también de los negativos; permiten comprender, razonar y
derivar conclusiones que nos hacen ser exitosos en el control del ambiente, pero
también aquellas que regulan acciones con efectos peligrosos y desadaptativos.
Explican que se deriven estados de ánimo, que cambien “sin aparente razón” y que
tengamos o cambiemos nuestra valoración de alguien o algo sin ninguna razón que lo
justifique.
La ACT (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002; Hayes y Stroshal, 2004)
es un giro radical en el foco de la terapia: no se trata de cambiar o reducir los
pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos, sino que se trata de alterar su función
y de generar flexibilidad en la regulación del comportamiento. La ACT busca generar
las condiciones para que el paciente aprecie la paradoja de su comportamiento y busca
potenciar interacciones clínicas que permitan al paciente tomar conciencia plena,
abierta, del flujo de los eventos privados de modo que haga, o no, uso de ellos para
actuar de modo valioso. Los métodos que se incorporan tienen su lógica de
funcionamiento en el aprendizaje relacional. Las paradojas, las metáforas y los
ejercicios de exposición plena/consciente en el aquí/ahora de uno mismo son
esenciales en ACT y la clave es que la dirección que lleva la aplicación de
cualesquiera de estos métodos es la de aceptar los eventos privados porque esa
aceptación está al servicio de la actuación impregnada de valores personales.
La ACT es una terapia con una teoría específica (la Teoría del Marco
Relacional) que recoge la filosofía y conocimientos del Análisis Experimental y
Aplicado del Comportamiento a raíz de los datos provistos desde otros ámbitos de la
psicología sobre tipos de afrontamiento y efectos paradójicos. Las aportaciones
básicas en las que se sustenta la ACT son que existe evidencia sobre el surgimiento
de pensamientos, emociones, recuerdos a través de vías derivadas; la derivación
contextualizada correlaciona con niveles altos de inteligencia y facilita la formación
de comportamiento relacional complejo; la detección de los tipos de regulación verbal
que son limitantes; la evidencia sobre la correlación entre actuación fusionada y
numerosos problemas; el funcionamiento por adición de las relaciones verbales, de
modo que los intentos por cambiar sus contenidos se tornan en efectos rebote; la
evidencia de la transformación de funciones de los contenidos cognitivos con métodos
de cambio contextual; los beneficios de la práctica múltiple en aceptar la experiencia
privada versus su control; los tipos de transformación de funciones en los métodos
clínicos (práctica de exposición a eventos privados desde el yo-contexto, uso de las
metáforas, métodos para la clarificación de valores) (Barnes-Holmes, Barnes-Holmes
et al., 2004; Barnes-Holmes, Cochrane, et al., 2004; Dahl, Wilson, Luciano y Hayes,
2005; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004; Hayes y Stroshal, 2004; Luciano,
Rodríguez y Gutiérrez, 2004; O’Hora y Barnes-Holmes, 2004; Wegner y Zanakos,
1994).
La ACT pretende generar un amplio repertorio de acciones encaminadas a
avanzar hacia metas u objetivos inscritos en direcciones personalmente valiosas, no
por la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos y emocionales valorados
como negativos. La persona no estaría apreciando que son sólo pensamientos y
sensaciones y que detrás de todo eso está la persona y el contexto que proporciona
perspectiva y desde el que podemos darnos cuenta de la parte de uno que resulta ser
el “jefe de esos productos cognitivos”. Estar fusionado a los contenidos cognitivos es
no ser consciente de todos ellos y no situarse en la posición desde la que se puede
elegir hacerles caso según convenga. Sin esa perspectiva, la persona no se distingue
del contenido y proceso de pensar y sentir y actúa fusionado al pensamiento.
La ACT es un tratamiento centrado en las acciones valiosas para uno,
contempla el malestar/sufrimiento como normal (producto de la condición humana),
define que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia general el
sufrimiento patológico, promueve el análisis funcional de los comportamientos del
paciente (se basa en la experiencia del paciente como la clave del tratamiento), tiene
como objetivo flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del paciente
le dice que resistir los eventos privados limita la vida (centrarse en ellos es perder la
dirección). La ACT trata de romper la rigidez del patrón de evitación destructivo o la
excesiva regulación por procesos verbales que amplifica la cultura al potenciar
sentirse bien de inmediato y evitar el dolor como fundamental para vivir y, para esto,
implica clarificar valores para actuar en la dirección valiosa (aceptando con plena
conciencia los eventos privados que surjan y practicando la aceptación cuanto antes
y las veces que sea posible) e implica aprender a “caer y levantarse” (elegir actuar
hacia valores que sobrevengan por la recaída).
Los métodos clínicos de la ACT proceden de otras terapias y se generan por
la investigación y ajuste a las necesidades del paciente en cada momento. La clave no
está en las técnicas/métodos, sino en su fin especificado. El estilo clínico es flexible
y cualquier actividad está sujeta a atender las conductas en sesión para general
flexibilidad en la reacción a los eventos privados.
Los componentes de la ACT se han presentado con ligeras variaciones en
sucesivas versiones (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002), resaltando la más
reciente como guía práctica en su aplicación a diferentes problemas de Hayes y
Strosahl (2004) y específica al dolor (Dahl et al., 2005). En estas, el análisis funcional
del problema del paciente y los objetivos en ACT para darle solución, delimitan seis
aspectos centrales que definen la inflexibilidad psicológica y su alteración, son: los
niveles tanto de aceptación de eventos privados como de de-fusión cognitiva, el nivel
de clarificación de valores personales y el nivel de las acciones en esa dirección, el
nivel de contacto en el momento presente, la dimensión del yo como contexto de todos
los contenidos cognitivos. Las actuaciones clínicas se orientarán a potenciar aquellos
aspectos más endebles para facilitar la flexibilidad con los eventos privados mientras
uno orienta su vida hacia lo que verdaderamente importe.
 El terapeuta ACT dirá al paciente con palabras y actos que lo importante en la
sesión será él y su experiencia al tratar de resolver su vida; se minimiza la función del
terapeuta como alguien que le diga que tipo de vida ha de llevar, lo que debe sentir o
pensar. Creará condiciones para que el paciente experimente el resultado de su
estrategia, inhabilitando la posibilidad de ajustarse a las razones que “justifican” las
estrategias ineficaces, resaltando la capacidad del paciente para elegir la trayectoria
valiosa y afrontar el malestar y mostrando que la incomodidad psicológica es una
señal conectada a sus valores. Presentará y pedirá metáforas o ejemplos, mostrará
paradojas y realizará tantos ejercicios como sea preciso para normalizar el malestar
que surja en sesión, aceptando pensamientos, sentimientos y recuerdos difíciles o
contradictorios. La primera fase es generar las condiciones para producir la
experiencia de la Desesperanza Creativa (actuaciones dirigidas a generar las
condiciones para que el paciente experimente lo que quiere, lo que hace para
conseguirlo y los resultados obtenidos). Desde aquí, se hacen precisas las actuaciones
clínicas dirigidas a apreciar que la estrategia de control de los eventos privados.
La base de la ACT son las actuaciones dirigidas a la clarificación de valores,
que están presentes desde el inicio de la terapia ya que sin ese contexto de valor no
habría sufrimiento. La clarificación formal de las direcciones de valor supone la
introducción de diferentes metáforas y ejercicios que permiten al paciente discernir
qué quiere para su vida y por qué en términos de valores. Esta clarificación sirve para
detectar las áreas de la vida que puedan ser importantes para la persona (son
reforzadores construidos socialmente por los que una persona sigue una trayectoria u
otra y perpetúa uno u otro tipo de regulación verbal. El proceso de clarificación de
valores trata de situar al paciente al cargo de las acciones, permitiéndole la
discriminación de sus acciones como actos elegidos en cada momento y en una
dirección, estando dispuesto a tener los eventos privados que ello conlleve. Por
último, la aceptación y actuación en dirección valiosa no es posible sin un nivel de
distanciamiento de eventos privados, por lo que el paciente aprenderá a ejercitarse en
desliteralizar los contenidos privados y tomar perspectiva de estos, diferenciando el
acto de tener un pensamiento, del propio pensamiento y de la persona.
A la par que metáforas, conviene practicar con múltiples ejercicios para tomar
conciencia del proceso o el hecho a evaluar. Es la experiencia de darse cuenta de que
se tiene un pensamiento con la conciencia de que “uno es mucho más que eso”. Las
metáforas y los ejercicios de distanciamiento y desliteraliación implican
transformación de las funciones de los eventos privados a través de diferentes marcos,
esencialmente, los deícticos. Situar los eventos privados en estos marcos permite
contextualizar el contenido privado, detectar cuando “estás pillado por los
pensamientos/sensaciones”, practicar la contemplación de esos eventos privados…
Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios y ensayos clínicos
controlados y se ha mostrado mejor o igualmente eficaz al finalizar los tratamientos.
Ha resultado eficaz para evitar cronicidad y alterar el curso de secuelas y síntomas
variados, habiéndose aplicado en formato breve y amplio e individual y grupal. Aún
con las limitaciones y la necesidad de encontrar más evidencia a favor de esta terapia,
el balance es optimista, aunque considerado con cautela y parsimonia. Es un proyecto
ambicioso que representa la visión conductista radical de los eventos privados
enriquecida con la investigación en aprendizaje relacional y que mejorará la terapia y
permitirá un conocimiento más acertado de la condición humana para prevenir y
resolver problemas.

b. Terapia de Conducta Dialéctica (Linehan, 1993)

Esta terapia se utiliza con pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Supone que los pacientes límite presentan déficits cognitivo-conductuales de
importancia, en el área de las relaciones interpersonales, el control de las
emociones y en la capacidad para tolerar el sufrimiento. Además, estos pacientes
reaccionan personalmente de forma pasiva, pero demandan solución por parte de
los demás de forma activa. Por esto, en la terapia dialéctica conductual (TDC) se
ofrecen distintas modalidades terapéuticas: en un formato grupal (dos horas y
media por semana) la terapia es altamente estructurada y se enseñan habilidades
básicas; en un formato individual (una hora semanal) se trabaja la motivación u se
promueve la generalización de habilidades a las situaciones específicas de la vida
del paciente.
La TDC consiste en un conjunto de estrategias aplicadas a una jerarquía
de objetivos de tratamiento. Es especialmente relevante el establecimiento de esta
jerarquía y de un marco teórico coherente. En general, para los pacientes límite
toda terapia centrada exclusivamente en el cambio sería desfavorable, ya que
resalta los aspectos disfuncionales de los pacientes y la necesidad de cambio,
reforzando la idea de que el problema es el paciente. Por otro lado, una terapia que
sólo trate la aceptación y validación incondicional tampoco sería eficaz, pues
transmitiría al paciente que sus problemas no son tan graves y se sentirá
trivializado si su terapeuta no reconoce la necesidad del cambio. Por eso, el
terapeuta debe combinar estas dos perspectivas, apoyando y aceptando al paciente,
pero también promoviendo el cambio.
Una parte importante del TDC es la aplicación de principios conductuales
a los problemas del TLP, pero esta se diferencia de la terapia conductual
tradicional en que otorga una importancia primordial a la aceptación y a la
validación de la conducta; enfatiza el abordaje de conductas que interfieren con la
terapia; resalta la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento y el
centro de la acción está en función de los procesos dialécticos.
En la TDC las estrategias se relacionan tanto con técnicas específicas para
lograr un objetivo determinado como con la función o papel que cumple el
terapeuta, adaptando siempre su aplicación al momento terapéutico y las
características del paciente. Se usan cuatro tipos de estrategias para lograr los
objetivos terapéuticos:
1. Las estrategias dialécticas funcionan como un elemento organizador de
la terapia, que se basa en prestar atención al contexto y utilizar las
conductas de oposición que se producen en la terapia, equilibrando
intentos de cambio con aceptación a través de tres tipos de estrategias:
las estrategias dialécticas que se relacionan con la forma en la que el
terapeuta estructura las interacciones, las que tienen que ver con lo que
el terapeuta define como conducta eficaz y las estrategias terapéuticas
que se emplean a lo largo del tratamiento. El terapeuta se centra en
combinar apoyo con cambio y hacer énfasis en las habilidades y la
aceptación del déficit. El objetivo es mostrar los opuestos y fomentar
las condiciones para una síntesis, para esto, se enseña y modela una vía
intermedia que evita enredarse en los extremos (en vez de “si te vas de
vacaciones quiere decir que no te importo”; “me voy y me importas”).
Lo básico es no invalidar la segunda polaridad cuando aparece la
primera. La estrategias dialécticas de tratamiento son ocho, pero
destacamos tres: Formular y utilizar la paradoja (subrayar las
contradicciones internas del paciente, de la terapia o de la realidad para
aprender a tolerar la ambigüedad y ayudar al paciente a resolver la
paradoja, encontrando una síntesis de las distintas posiciones),
 Representar el “abogado del diablo” (el terapeuta defiende una forma
extrema del pensamiento del paciente mientras este lo refuta, hasta que
sea obvia la cualidad autoderrotista de este), Extremar el significado
de las expresiones (intentar producir un cambio por “saciedad” en el
que se toma al paciente más seriamente de lo que él mismo lo hace,
intentando sacar a este de su punto de equilibrio y obligarlo a moverse
en la dirección contraria)
2. En las estrategias centrales, basadas en la validación y la resolución de
problemas, la definición del problema se realiza mediante un análisis
conductual exhaustivo de la cadena de acontecimientos que llevó a la
respuesta disfuncional, comenzando con un suceso específico del
medio para continuar con acontecimientos concurrentes y
consecuentes en cada eslabón de la cadena. Luego se realiza la
construcción y comprobación de hipótesis sobre los acontecimientos
que se están manteniendo y generando la conducta problema y, una vez
identificado, se intenta encontrar soluciones alternativas.
3. Las estrategias de estilo tienen que ver don los dos estilos de
comunicación que utiliza la TDC: la comunicación recíproca (se utiliza
para reducir la diferencia de poder percibida entre el paciente y el
terapeuta gracias a la honestidad, la autorrevelación y la responsividad)
y la comunicación irreverente (se usa para “descolocar” al paciente de
forma que pueda “recolocarse” de una manera más sana; es útil para
atraer la atención del paciente, cambiar la respuesta afectiva y mostrar
un punto de vista totalmente distinto). Es importante que ambos estilos
se mezclen y se equilibren mutuamente
4. Las estrategias de control constituyen un grupo de tres estrategias que
se refieren a la forma en que el terapeuta se relaciona con el mundo
externo del paciente y son: La de consulta para el paciente (requiere
que el terapeuta sea consultor para el paciente y no para los que se
relacionan con este, ayuda al paciente a vérselas e interactuar con su
medio, transmitiendo la creencia de que el paciente es un ser capaz de
manejarse e interactuar eficazmente, disminuyendo la posibilidad de
conflicto entre los diferentes profesionales y manteniendo al terapeuta
al margen de ellos), la de intervención sobre el medio (si el paciente
 está en peligro y otro profesional no colabora, el terapeuta interviene
haciendo lo necesario para proteger la seguridad de su paciente o de
otros) y la de consulta/supervisión para el terapeuta (facilita el
establecimiento de una relación de colaboración reformulando
comportamientos del paciente, ayudando a abordar tempranamente
conductas que interfieren con el progreso de la terapia e insistiendo en
la causalidad recíproca de las interacciones terapeuta-paciente y
evitando la asignación de culpables).
Los objetivos terapéuticos en TDC son la disminución o eliminación de la
conducta suicida, de las conductas que interfieren con la progresión misma de la
terapia y de las conductas que obstaculizan llevar una vida razonablemente
adaptativa, la adquisición de habilidades conductuales de afrontamiento, la
reducción de los efectos del estrés postraumático, el aumento del respeto por uno
mismo y la obtención de otros objetivos del paciente.
Esta terapia ha sido la primera en ser evaluada empíricamente para el
tratamiento de pacientes límite (Linehan et al., 1991; Linehan, Heard y
Armstrong, 1993). Con un grupo homogéneo de mujeres muy disfuncionales y
con conductas suicidas crónicas, mostraron una mejoría significativa en el
comportamiento suicida, una menor tasa de abandono precoz de la terapia, una
menor cantidad de días hospitalizados, una mejor adaptación social y general,
reducción de la ira y una mayor sensación de control emocional y de ajuste
interpersonal. En el futuro, la investigación determinará con mayor precisión el
alcance y las limitaciones de este tratamiento.

c. Terapia de Activación Conductual (Jacobson et al., 2001) y Terapia de

Activación conductual para la Depresión (Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y
McNeil, 2001)
La Terapia de Activación Conductual (AC) y la Terapia de Activación
conductual para la Depresión (TACD) parten del mismo origen, pero se
diferencian al menos en cuatro parámetros importantes:
1. Algunas teorías que sirven para justificar sus intervenciones
2. Las estrategias empleadas, la estructuración y la duración de la
terapia
 3. Las manifestaciones depresivas sobre las que centran su
intervención
4. Los cuadros para los que hasta la fecha se han revelado eficaces
Esta terapia surge de estudios consistentes en el desmantelamiento de
componentes de la terapia cognitiva de Beck. Jacobson, tras sus trabajos en los
que se les asignaba a los sujetos con diagnóstico de depresión aleatoriamente una
terapia exclusivamente cognitiva, una exclusivamente conductual o una
combinada planteó la recuperación de las técnicas comportamentales para
formalizar una terapia para la depresión basada exclusivamente en los
planteamientos funcionales de la terapia de conducta, la Terapia de Activación
Conductual (ACT). Derivado de la esta, presentaron un modelo de tratamiento de
activación conductual más breve y parsimonioso, la Terapia de Activación
Conductual para la Depresión (TACD) y, de nuevo, los resultados fueron óptimos
exclusivamente para la condición de terapia conductual frente a la terapia
cognitiva o fármacos antidepresivos.
Es una terapia innovadora porque pone énfasis en el contexto ambiental de
la vida de los clientes, muestra un insistente aliento al cliente para comprometerse
en actividades que puedan entrar en contacto con reforzadores naturales, se centra
en la modificación del ambiente y no del pensamiento y se focaliza en el patrón
de evitación conductual. También, respecto a enfoques anteriores similares,
supone una elaboración técnica mejor perfilada y sencilla para explicar tanto el
origen como la perpetuación del estado depresivo; un nuevo enfoque sobre
aspectos motivacionales para comprometer al cliente en la intervención; un
protocolo de tratamiento bien elaborado, organizado jerárquicamente y
formalizado a partir de las técnicas de activación conductual más contrastadas,
una integración genuinamente conductual de los aspectos cognitivos, en que la
rumia depresiva se aborda desde una perspectiva funcional; el desarrollo de
algunos instrumentos de evaluación originales para valorar el curso de la terapia
y una cuidada búsqueda de evidencia empírica para incluir las intervenciones entre
las terapias de probada eficacia para el tratamiento de la depresión y un análisis
detallado sobre los casos en los que ha sido eficaz.
El núcleo tanto de la AC como de la TACD es el cambio de perspectiva,
la necesidad de reorientar el análisis y girar de nuevo el foco de atención desde el
interior de los sujetos hacia las relaciones que establece con su entorno y,
particularmente, a las consecuencias de sus acciones en ese entorno. Las
diferencias entre la AC y la TACD son pequeñas en general, pero el énfasis que
se da a algunos aspectos sí es diferente... En la AC el foco se dirige
fundamentalmente hacia el reforzamiento negativo, mientras que en la TACD se
considera además la importancia del reforzamiento positivo. Desde el marco de
ambas técnicas, se considera que debe des-biologizar y desculpabilizar al sujeto,
las respuestas depresivas son consideradas lógicas.
En la AC se considera que el inicio de la depresión es consecuencia de un
suceso desencadenante que aparta de la vida del sujeto reforzadores importantes,
enfatizando el papel de las pérdidas vitales como elicitadores (Dimidjian et al.,
2008). La perpetuación de este estado se debería al mantenimiento de conductas
que impiden romper la dinámica que encadena al sujeto a una vida pobre en
reforzamiento positivo. Lo más importante es cuando empieza a funcionar un
control aversivo que haga que el sujeto se aleje o rompa con el entorno habitual,
interrumpiendo rutinas presentes en su vida, pues contactar con las actividades
precias comporta dolor o incomodidad, por lo que el sujeto decide no afrontarlas
y, como consecuencia de esto, surgen los problemas conductuales secundarios.
También, la perpetuación de esta situación causa una pérdida progresiva de la
capacidad para resolver problemas. Todo este marco se torna más difícil cuanto
más tiempo se pase en esta dinámica.
La TACD no niega todo este proceso, pero considera útil añadir las
predicciones de la “ley de igualación” de Hersnstein (1970) que dice que si los
beneficios por manifestar conductas características del diagnóstico depresivo son
mayores que los inconvenientes derivados de éstas la situación se perpetuará. Por
tanto, solo se revertirá la situación haciendo que los beneficios de la conducta
depresiva disminuyan. Así, la TACD pone énfasis en que no se consiga
reforzamiento positivo por el comportamiento depresivo y que se busquen
reforzadores al sujeto cuando actúa de forma no depresiva. En la TACD se
recomienda que el paciente y sus familiares firmen un contrato en el que se elimine
cualquier atención ante las manifestaciones depresivas y que se refuercen incluso
materialmente los comportamientos sanos. Los registros diarios de actividades en
el TACD sirven para comprobar si se está obteniendo el reforzamiento ambiental
buscado. La activación que se logra al dirigir al sujeto hacia las tareas reforzantes
es también un camino indirecto para que cesen las conductas evitativas que se
pueden producir.
Se considera fundamental que un sujeto depresivo entienda y esté de
acuerdo con el enfoque que se le presenta para justificar su situación y comprender
por qué debe comprometerse con unos objetivos independientemente de que se
encuentre desmotivado. La mejora anímica sucede “de fuera a dentro”, no se
puede esperar a que mejore “interiormente" para actuar de manera adecuada, sino
que primero debe actuar de acuerdo con los objetivos y así contactar con los
reforzadores que incrementarán su estado de ánimo. La relación terapéutica debe
ser cuidadosamente atendida y la capacidad del profesional para motivar,
convencer y apoyar de forma empática es un requisito.
En cuanto a las técnicas de intervención, estas no son ajenas a la tradición
psicosocial. Sin embargo, tanto en el AC como en el TACD se emplea como
estrategia fundamental la monitorización a través de registros de actividades, la
jerarquización de tareas y su programación. En la AC todo este conjunto de
procedimientos se centra en la reducción/extinción de las conductas de evitación
complementado con reforzamiento positivo de los comportamientos que suponen
activación (fundamentalmente reforzamiento social). En cambio, en la TACD el
reforzamiento semanal contingente a la ejecución de las tareas de activación se
considera esencial y se combina el reforzamiento social con el material. (Hopko,
Armento, Cantu, Chambers Y Lejuez, 2003; Hopko, Lejuez, Ruggiero et al., 2003;
Lejuez et al., 2001, 2002).
La auténtica meta de ambas modalidades de terapia es que el sujeto
recupere las actividades que le sirvan de reforzamiento natural. Tanto en la
evaluación como en la intervención son importantes los registros de actividad y
estado de ánimo para que el sujeto comprenda mejor la lógica del modelo,
favorecen la recuperación de las rutinas interrumpidas, facilitan el aprendizaje de
claves contextuales y sirven de aliciente para motivar la continuidad del esfuerzo.
También se utilizan técnicas sencillas de resolución de problemas, muchas veces
combinadas con auto-instrucciones, para que el sujeto mantenga su motivación,
continue con las conductas deseables y restablezca las rutinas perdidas.
En cuanto a la concreción de los objetivos, debe ser directiva y
estructurada, a ser posible con limitación temporal (más flexible en la AC que en
la TACD), reservando un tiempo para la prevención de recaídas y subrayando que
la terapia es concebida como un proceso de aprendizaje para que los patrones de
comportamiento que han podido ser un problema no se repitan en un futuro.
Además, en los protocolos de la AC suelen emplearse entre 20 y 24 sesiones de
aproximadamente una hora (dos sesiones semanales al inicio y una semanal más
adelante), mientras que en los TACD no se sobrepasan las 15 y esa duración solo
es necesaria en las primeras sesiones, reduciéndose luego entre 15 y 30 minutos
(al comienzo tres veces o más por semana, para espaciar luego las sesiones a dos
o una vez por semana).
En cuanto a la perspectiva sobre la cognición, existe una clara diferencia
entre la AC y la TACD, pues la en la AC se plantea este tema (rumiaciones,
alteraciones del pensamiento…) de forma directa y se aborda con el cliente, ya
que considera que puede tratarse de conducta problema al ser una fuente de
evitación y su presencia puede inferir en el tratamiento haciendo menos probables
los efectos reforzantes de algunas actividades; en la TACD se cree que estas
desaparecerán de forma natural cuando el sujeto esté lo suficientemente activado
(Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell, 2007; Lejuez et al., 2001).
Una de las pretensiones de la AC y la TACD es recuperar un planteamiento
conductual al tratar con cuadros depresivos y desprenderse de una evaluación
nomotécnica y común en todos los casos, buscando para cada persona las variables
causales que explican sus comportamientos y eligiendo el análisis funcional como
marco básico para la evaluación e intervención.
Se ha demostrado la eficacia de estas terapias en varias ocasiones además
del estudio mencionado anteriormente en el que el protocolo de la AC mostraba
resultados superiores a la terapia cognitiva (y a la paroxetina con pacientes
moderados y graves) (Dimidjian at al., 2006). Se ha demostrado su eficacia con
sujetos latinos, en cormobilidad con obesidad, en modalidades de aplicación
grupal y en pacientes con depresión severa medicados y no medicados. Aunque la
TACD no ha mostrado todavía una investigación tan desarrollada, se han
presentado también pruebas muy sólidas de su utilidad comparándose con otros
tratamientos de apoyo estándar en pacientes ingresados en una unidad psiquiátrica
y ha presentado ya estudios en una gama más amplia de problemas, además de la
depresión, como trastornos mixtos ansioso-depresivos, en consumidores de
drogas ilegales con síntomas depresivos, enfermos de cáncer o en pacientes con
TLP o riesgo de suicidio, en adolescentes y en casos de depresión moderada.
3.- Valoración global de las terapias de tercera generación

He de admitir que cuando empecé a leer los propósitos y bases de las terapias de
tercera generación me mostré un poco escéptica ante el marco teórico conductista que
plantean, pues he leído y tengo opiniones sobre ciertas terapias plenamente conductistas
que no me acaban de convencer, pero tras leer los artículos me he dado cuenta de que no
se trata de romper con todo el progreso de las terapias de segunda generación y el
cognitivismo asociado a ellas, sino que en su mayoría se trata de buscar soluciones
partiendo de una terapia conductista para poder “hacer arrancar” a los pacientes y así
solucionar los hábitos insanos existentes y poder inculcar otros hábitos y rutinas que
ayuden, además, a que desaparezcan los pensamientos negativos, las rumias, etc. Es decir,
este panorama conductista haría desaparecer también los problemas cognitivos del
paciente, no se trata de un conductismo radical.

Pero por encima de todo esto, el punto con el que estoy más de acuerdo es con la
forma de aplicación de estas terapias es el papel activo que se le da al paciente y a la
importancia de su relación con el terapeuta. Este enfoque me parece muy importante y
necesario, pues el hecho de que el paciente esté involucrado en la propia terapia y hacerlo
consciente de sus problemas y los pasos que se están llevando a cabo para solucionarlos
hace, en mi opinión, que este esté más motivado a la hora de afrontarlos y, por tanto, la
terapia será más rápida y eficaz. Además, esto ayudará a que el paciente no se como un
problema, ni desde el punto de vista del terapeuta ni desde el suyo propio.

Además, un aspecto sobre el que yo me mostraba muy crítica durante la carrera era la
insistencia de la relación jerárquica entre el paciente y el terapeuta, pues nos insistieron
en numerosas ocasiones y ámbitos en que esta diferencia de poder era primordial y, en
cambio, en este tipo de terapias se fomenta la relación de iguales y de confianza mutua,
favoreciendo las autorrevelaciones y la honestidad por parte del psicólogo. Me parece
primordial que el paciente no se sienta como alguien inferior en ningún momento durante
la consulta, pues esto además afectaría negativamente a la autopercepción del mismo y,
con esto, a la perspectiva de superación del problema que tiene.
 Las tres terapias mencionadas en este trabajo hacen mucho hincapié tanto en la
relación que tiene el paciente con su problema, fomentando la aceptación y voluntad de
cambio e interiorizando la causa del problema para que este no se sienta el culpable de la
situación, como en la relación de este con el terapeuta, fortaleciendo y confianza entre
ambos.

Es cierto que la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) me ha resultado más

confusa, pues, aunque el principio general de intentar que el paciente entienda su
comportamiento y tome conciencia de sí mismo me resulta verdaderamente interesante y
útil, no he entendido del todo la actuación que el terapeuta debe tener para llevar al
paciente a esto ni el contexto en el que sería útil aplicar este tipo de terapia.

En general, me gustaría seguir informándome sobre este tipo de terapias, pues, al ser
tan novedosas, las investigaciones que se han hecho sobre ellas son escasas y es innegable
que es necesario comprobar su utilidad en distintas poblaciones y distintas problemáticas.
Aún así, me ha parecido que, en los contextos de los que hablaba cada una (en especial el
Trastorno de Personalidad Límite en la Terapia Dialéctica Conductual y la Depresión en
la Terapia de Aceptación Conductual) la aplicación estaba muy bien dirigida, teniendo en
cuenta las mayores problemáticas de este tipo de pacientes, pero sin generalizar, es decir,
tratando los casos de cada paciente de manera individual y teniendo en cuenta las propias
características de la persona y del momento de la intervención.

Además, un aspecto que creo que es necesario destacar es la investigación sobre la

eficacia de estas terapias por encima de la medicación, pues durante muchos años y aún
hoy en día la administración de fármacos es una solución rápida y beneficiosa a nivel
económico para quién lo administra, pero en la mayoría de los casos no es la mejor para
la recuperación del paciente. En numerosos estudios para probar la eficacia de las terapias
de tercera generación se prueba su utilidad en comparación con la medicación y los
resultados son notablemente superiores en el primer caso. Me parece muy necesario
incidir en este tipo de soluciones, pues además de no ser tan útiles como gran parte de la
población piensa, en muchos casos un mal diagnóstico y, por lo tanto, una medicación
errónea, puede conllevar efectos secundarios y empeorar la situación inicial del paciente.
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