UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Cátedra de Psicología Clínica

Prof. Adjunto Mgter. Patricia Cecilia Di Marco
Revisión 2021

“La influencia de la investigación en el alcance y los límites de la psicoterapia y la

formación de los psicoterapeutas”

La Psicoterapia, como el psico-diagnóstico, es un proceso. Comencemos por reflexionar

desde su concepto. Freud (1890, p.115) definía como tratamiento psíquico o del alma al
tratamiento de las perturbaciones tanto anímicas como corporales que utiliza recursos que de
manera primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre. Agrega que un recurso de esta
índole es sobretodo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del
tratamiento anímico. Para el creador del Psicoanálisis, éste es una forma de psicoterapia aunque
no toda psicoterapia sea psicoanálisis.
Si nos basamos en la definición de Ávila Espada (1999, p.25): Es el conjunto de sistemas
teórico-técnicos aplicados de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos y multiprofesional
en su práctica, derivados de modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias, basado en
la especial relación entre dos o más personas, una de las cuales se encuentra profesionalmente
formada y autorizada para ejercer esa práctica y el otro experimenta algún problema en su ajuste
emocional, conductual o interpersonal y quiere resolverlo para lo cual inicia esta relación
(Rampulla, 1996). Su finalidad principal es la resolución, por medios psicológicos de los trastornos
del comportamiento y/o la inducción de cambios estables en los diferentes niveles de expresión de
la conducta en orden al logro del bienestar biopsicosocial de los individuos en sociedad.
El objetivo es promover la modificación de conductas, actitudes, estados conflictuales que
perturban al paciente, a fin de restaurar (invertir-aliviar y modificar) su bienestar y procurarle una
adecuada relación con el ambiente (fomentar crecimiento y desarrollo de la personalidad). Y
donde, parte de la estrategia es comenzar por una evaluación metapsicológica (Freud, A., 1971),
un proceso psicodiagnóstico (García Arzeno, 1997) o una evaluación cognitiva (Salvetti, 2005) en
donde se reconoce y sistematiza la repetición regular de signos (lo observable y registrable
objetivamente. Ej: conductas, inquietud motora, pérdida de peso, lenguaje, llanto) y de síntomas
(información subjetiva no siempre observable. Ej: estados de ánimo, percepciones, actitudes,
recuerdos, dolor, humor depresivo) y se establecen las recurrencias (proceso que se repite, vuelve
a ocurrir o aparece en otro momento) y las convergencias (lo que coincide visto desde distintos
indicadores), desde la observación e interpretación de los datos detectando el problema lo antes
posible (García Arzeno, 1997, p.14-16) para establecer la incorporación o no de programas
terapéuticos.
Si no tenemos un psico-diagnóstico o una evaluación diagnóstica, deberemos comenzar
por conocer el qué y por qué se consulta, establecer hipótesis diagnósticas presuntivas
(inmediato o por datos directos, mediato o racional y exjuvantibus de Galeno; lo observado e
inferido en un contexto) desde las entrevistas de admisión, y/o las entrevistas preliminares
exhaustivas y/ o el inicio del tratamiento (Freud, 1913), para elegir las estrategias terapéuticas
más adecuadas, que según Othmer (1995) nos guiará en los pasos a seguir en el proceso, como
una “hoja de ruta”(en Di Marco, 2010).
Entonces, el psico-diagnóstico, es como el I Paso del proceso de INVESTIGACIÓN
CLÍNICA, donde para investigar la personalidad total, habrá que:
1) Planear procedimientos para recopilar los datos: interrogantes o preguntas,
observación
2) Recopilar los datos de la evaluación, recolectar el material
3) Procesar datos y formar hipótesis, analizar en el contexto y organizar el material
4) Comunicar datos. Devolver y realizar informe para elaborar un perfil (toda la
información no se considera aislada sino integrada al contexto al que pertenece)
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Las primeras entrevistas son de alto valor porque son la puerta de entrada que se ofrece
al que consulta. Es el pasaje previo a través del cual se accede al tratamiento. Cada etapa debe
incluir una evaluación de los resultados permanente porque el diagnóstico es evolutivo, y por
ende, el pronóstico: probable.

Las Estrategias terapéuticas- el plan tentativo de trabajo, la programación (Fiorini, 1980)

implican metas y objetivos terapéuticos, una forma de llevar a cabo los objetivos planteados con
diferentes recursos tácticos o modos de intervenir ante las situaciones clínicas. Es el conjunto de
procedimientos y técnicas que se pondrán en juego para tratar de encontrar una solución al
problema en cuestión. Es el camino que se propone (González, 2004)

La estrategia siempre parte de un diagnóstico exhaustivo de la situación desde un modelo

teórico que permite comprender. ¿Con qué estrategia?
Existen diferentes modelos psicoterapéuticos, basados en distintos cuerpos teóricos
(psicodinámicas, fenomenológicas, de aprendizaje). Frank (1982, en Fernández Álvarez, 1992)
resume en las siguientes características, las notas comunes a todas las psicoterapias:
1) relación particular entre paciente y terapeuta con el ingrediente principal de la
confianza del paciente en la competencia del terapeuta para ayudarlo.
2) Sus entornos son designados por la sociedad como lugares de curación, tal que el
ambiente genera expectativa de alivio y esperanza para aliviar el sufrimiento.
3) Se basan en un mito de salud enfermedad que debe ser compartido por la cultura que
defiende el paciente y el terapeuta.
4) Toda psicoterapia implica un procedimiento que resulta de una prescripción teórica.
5) Facilitan la activación emocional, aumentan las sensaciones de dominio y autoeficacia.
6) Incrementan las oportunidades de verificar los cambios y los logros en la práctica.

Según Samat (2003) es útil describir a la psicoterapia como un campo heterogéneo que se
despliega entre oposiciones conflictivas que determinan tensiones diversas a veces fecundas y
otras estériles que influyen en la eficacia, el alcance y los límites de la psicoterapia y la formación
de los psicoterapeutas. El autor sugiere la existencia de polaridades posibles o ejes de tensión
que es importante evitar:
- 1) Eclecticismo acrítico versus fundamentalismo teórico: se refiere en un polo, al
“todo vale”: donde el terapeuta, ante un conjunto de técnicas guardadas a disposición,
recolectadas a lo largo de su historia personal y profesional (experiencias terapéuticas,
supervisiones variadas, encuentros significativos, cursos realizados, grupos de
estudio), a las que irá sacando, según su intuición o su emoción. No se trataría de
disponer de un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, sino de un uso acrítico y
irreflexivo de técnicas y de principios teóricos, que responde a veces a una
contratransferencia ignorada y otras al azar de la circunstancia. Se olvida así la
sabiduría contenida en la conocida proposición de Lewin: “No hay nada más práctico
que una buena teoría”. El segundo polo, hace referencia a una adhesión rígida y ciega
a una teoría, constituyéndose ésta en una verdad absoluta, indiscutida e indiscutible,
que desvaloriza o ataca otras perspectivas, obturando la flexibilidad terapéutica como
la singularidad individual. Así tenemos, por ejemplo, al psicogenetista absoluto que se
niega a derivar a un paciente en medio de una crisis psicótica al psiquiatra, para que
reciba medicación, por entender que el delirio, en tanto intento de restitución, no debe
ser estorbado en su despliegue. O el que niega toda posibilidad de abordaje familiar en
un niño, pensando que su labor debe limitarse al estudio de su mundo interno. O el que
pensando que la mente humana es una caja negra, desestima la posibilidad de
examinar los sistemas de creencias y fantasías del sujeto, pensando que sólo cuentan
las interacciones con el medio. O el que cimienta todos sus razonamientos en textos
sagrados a los que considera infalibles y a los que otorga una autoridad absoluta que lo
exime de la responsabilidad de pensar sobre el caso. Aquí la formación del terapeuta
que se propone, es un adoctrinamiento con pretensiones de cientificidad, dejando a la
singularidad del terapeuta como irrelevante y su función reducida al mínimo de aplicar
la teoría pura y ortodoxamente, que parecería tener una eficacia descarnada desligada
de las características personales del que la pone en práctica. Ello también puede llevar
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a descuidar la especificidad diferencial de las distintas patologías, cayendo en un
reduccionismo simplista. Este abordaje homogeiniza los tratamientos en contra de la
actual tendencia a rescatar la heterogeneidad, la variedad y la diversidad de las
estructuras clínicas y de los recursos terapéuticos.
El autor concluye que estos ejes deben ser balanceados mediante una reflexión seria que
indague las bases teóricas de lo que se hace y a través de una revisión epistemológica que ponga
en crisis a toda teoría juzgada como garantía de verdad, apelando al sentido común. Bleichmar
(1998) propone una vigilancia continua sobre las razones emocionales de nuestras adhesiones
teóricas a modelos simplificantes y una autoexigencia a ir profundizando en la producción de
conocimiento particular dentro de modelos complejos. Como dice Morin (2007) luchando contra la
disyunción y a favor de la conjunción, estableciendo ligazones entre cosas separadas.

- 2) La psicoterapia como ciencia versus la psicoterapia como artesanía: otro punto

de tensión es cuando se considera la psicoterapia una actividad solamente científica o
bien como una pura artesanía. Muchas veces es entendida como la aplicación
mecánica de una teoría científica rigurosa con una finalidad práctica, con el sesgo de
una actitud tecnológica. En esta perspectiva, se privilegian criterios de eficiencia y
eficacia que trasuntan la ideología positivista que los impregna. Desde la otra
polaridad, es un producto “casero” en donde prima la espontaneidad y los afectos que
se diferencia muy poco de una charla entre amigos. Esta actitud revela la necesidad de
lectura, estudio, dedicación y reflexión continuos generando informes con fundamentos
teóricos y prácticos clínicos.
- 3) La psicoterapia como proceso omnipotente versus la perspectiva impotente,
pesimista, escéptica: la tensión deriva de concebirla que puede curarlo todo, desde
psicosis crónicas hasta trastornos profundos del carácter, pasando incluso por
enfermedades orgánicas graves como el cáncer. Esta actitud desconoce las
limitaciones de la psicoterapia, basada en motivos más subjetivos que en
investigaciones científicas, exhibiendo los logros y ocultando sobre los fracasos,
dejando la impresión que si la terapia falla, no es por ella misma sino por defecto del
terapeuta que la aplica. Si bien muchas veces es así, no debe omitirse la falta en la
teoría misma, que toda teoría tiene en alguna medida. Como decía Freud en “Sobre la
Iniciación del tratamiento” (1913), aún personas inteligentes olvidan la necesaria
proporcionalidad entre tiempo, trabajo y resultado. Es decir, por ejemplo, que con una
sesión por semana o por quincena, no vamos a poder lograr lo mismo que con una
frecuencia mayor. La actitud opuesta, descree de poder lograr algún resultado con la
psicoterapia, la que se ejerce por inercia o por pensarse que hablar de sus problemas
aliviará de alguna manera al paciente, pero no puede esperarse mucho más. Una
práctica mediocre o irreflexiva pueden conducir fácilmente a esta desesperanza que
confunde la esterilidad de la propia práctica con la de la psicoterapia en general. Si
esta actitud es de un formador o de un jefe de servicio o área, el efecto se podría
multiplicar con nefastas consecuencias.
Las actitudes de omnipotencia- impotencia, que pueden coexistir, van a tener una gran
incidencia sobre el proceso terapéutico y por ende, sobre el paciente mismo.
La eficacia de cada técnica depende de la de las otras, de los aportes de cada una que se
combinan en un proceso creador y flexible como debe ser el plan estratégico. Luego, se reconoce
el campo, las líneas estratégicas, el programa de operaciones según la etapa de abordaje y los
recursos disponibles delimitando el foco terapéutico, delineando objetivos y evaluando los efectos
para reajustar y articular los recursos terapéuticos. Implica operaciones específicas: consideración
de variables; selección de la población, planteo de hipótesis y análisis de los datos (González,
2004), lo cual nos vuelve a llevar a lo que es un proceso de investigación, tarea esencial e
ineludible del psicólogo clínico. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la
técnica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de un determinado tratamiento.
Las dimensiones personales del terapeuta son muy importantes pero no cruciales. Lo más
importante es que no sean un obstáculo (Keegan, 2009).

Se aplican medidas tácticas mientras se mantiene la estrategia general siempre al

servicio del paciente.
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“Cada decisión vital es irrevocable porque aunque se regrese a la encrucijada del camino
para seguir otra ruta, no es posible suprimir los efectos de la experiencia que provienen de la
primera elección” (Chioza, 1995).

Los objetivos clínicos son (González, 2004, Bohoslavsky, 1984):

- evaluar
- predecir
- intervenir, para estimular el aporte de más datos; corregir distorsiones; sintetizar datos;
informar.
Los resultados finales de una psicoterapia están fuertemente influidos por lo que ocurre en las
primeras sesiones.
Según Fernández Álvarez, 2003, podemos formular principios iniciales de la consulta
terapéutica, que se desdobla en tres fases: inicial (precedentes, fuente, contacto inicial),
central y final (devolución y cierre de la consulta):

1) la mejor psicoterapia es la que aprovecha mejor los recursos disponibles, no la que

persigue un proceso ideal de cambio.
2) Habiendo múltiples programas disponibles, es bueno seleccionar el más adecuado,
evitando la tentación de imponer el que más se practica. o el que está más de moda
3) Un conocimiento equilibrado de los precedentes es el mejor modo de estar preparado para
una consulta. El dominio de ciertos indicadores orienta bien inicialmente.
4) El terapeuta debe ajustar sus preguntas a una economía de medios que le permita
equilibrar una actitud abierta con la necesaria búsqueda de los elementos que le ayuden
para orientar su tarea hacia un fin.
5) Es conveniente no desafiar al paciente a que ahora logrará mejorar lo precedente. Aunque
es bueno marcar la diferencia de este intento, evitando sumarlo a las experiencias previas.
6) Toda consulta terapéutica debe contribuir a que el paciente contemple el trabajo a realizar
como una labor de cooperación con el terapeuta para garantizar el rol activo del paciente
necesario desde las primeras decisiones.

Las entrevistas de admisión (Rampulla, 1996) incluyen la instancia de devolución que es el

paso que más manifiesta la experiencia clínica

“En ciencia, por lo menos la mitad de la batalla está ganada cuando comenzamos por formular
las preguntas correctas” (G. Tyler Miller, 2007)

Es importante conocer del paciente:

- Su nombre.
- Su historia vital personal, su personalidad, sus antecedentes, su estado de salud, la
descripción de su problema con la historia y evolución.
- Cómo llega a la consulta.
- Su motivo manifiesto (síntoma u “historia oficial” del paciente) y latente (síntoma real o
“historia del inconsciente”, de la represión, lo que es necesario des-hacer, des-traducir),
pero prestando especial atención a su pedido.
- su conciencia de enfermedad (qué entiende el paciente de su estar enfermo, cómo impactó
en él su padecimiento qué estrategias defensivas utiliza frente al temor que le despierta
enfermedad y con quién cuenta, Vidal y Benito, 2002).
- su fantasía de enfermedad (lo que cree de su enfermedad, ej: “se arreglará con el tiempo”;
“es incurable”; “no tengo solución”)
- su fantasía de curación (lo que imagina es la solución a sus problemas, ej “ud cree que si
yo…-me muero-se soluciona todo”).
- su fantasía de análisis (cómo cree será su tratamiento).
- sus mecanismos de defensa.
- su motivación para realizar el tratamiento. No todos los pacientes lo saben. Ej “ud cree que
si yo supiera por qué vengo, yo estaría aquí?”. Es importante que la tenga y mantenerla
para que conserve su capacidad de auto-observación.
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“Qué es lo más difícil de ver (agrego oir)?. Escuchen bien: lo que más fácil parece. Y es ver
por los ojos (agrego oídos) lo que a los ojos (agrego oídos) se ofrece: lo obvio”. (W. Goethe,
1749,1832)

En el sistema interactúan el paciente y su contexto que incluye también al terapeuta. Hay

necesidades del paciente que pide o demanda, cada paciente con sus características, es único
(con su edad, su nivel sociocultural, su grupo étnico, su contexto, según su calidad y grado de
patología/déficit y lo que lo motiva, según su momento vital) tiene un perfil. Cada uno es distinto,
por lo tanto necesita cosas distintas. Es esencial singularizar al paciente y en función de eso,
planificar la estrategia y el tiempo (Rampulla, 1996).

“El hombre no es un cerebro actuando, ni una conducta ni un complejo socioafectivo: un

hombre es un todo con su historia vivida, con su presente y con su historia por construir” (Mías,
2000)

Hay también necesidades del terapeuta, con su historia personal y profesional, con su
teoría, sus técnicas, instrumentos y recursos, con características personales adecuadas (según
Feixas y Miró, 1993: capacidad de asombro, de aprendizaje, de trabajo en equipo, de manejo
teórico y técnico, de análisis, de síntesis integradora, de escucha, de competencia de habilidades,
de interpretar, de intervenir, de relacionarse, de empatía, de ética)
Requiere (Freud, 1912-13 y Samat, 2003):
- su trabajo o terapia personal;
- estudio teórico práctico y técnico sistemático, con coherencia entre objetivos, estrategia de
cambio e instrumentos (actitudes-intervenciones-encuadre1-tests-técnicas y recursos2-tipo
de entrevista)- Una mirada, una escucha, Un montaje, Una perspectiva
- Supervisión de casos
- Creación de espacios de reflexión

Entonces, deberán considerarse todos los componentes del sistema terapéutico (Feixas y
Miró, 1993, Jorge, 2004)
- Paciente
- Terapeuta
- La relación terapéutica, diferente a otras relaciones por su asimetría, su carácter
retributivo u honorarios, el encuadre y la alianza terapéutica. Ésta está basada en 2 pilares:
en la confianza con la garantía del secreto profesional, la privacidad, la confidencialidad, la
neutralidad, la actitud ética y en la cooperación.
La psicoterapia no es por lo tanto un tratamiento que se “recibe” del terapeuta, sino una
relación de trabajo encaminada a buscar soluciones a los problemas emocionales, afectivos y/o de
relación que los pacientes padecen, con la intención que tales modalidades de enfrentamiento de
las dificultades resulten más efectivas que las que dichos pacientes han estado utilizando hasta
ese momento (Vidal y Benito, 2008, p.209). Lo fundamental del proceso terapéutico no pasa por la
modificación de las estructuras, sino por la experiencia humana de sentirse comprendido,
respetado y valorado por otro, que es figura de autoridad y que está disponible (p.225). Se trata de
un proceso activo y co-participativo que se desarrolla en un contexto interpersonal definido en
tiempo y espacio (Fernández Álvarez y Opazo, 2004). El vínculo personal y emocional es muy
importante y allí influyen los rasgos de la personalidad del terapeuta, estableciéndose además
relaciones transferenciales y contratransferenciales. Debe posibilitarse que predomine la creación
en lugar de la repetición, abriendo un espacio para que el paciente construya su propia historia,
1
Un encuadre (“modus operandi”, variables constantes con una actitud permeable y abierta: plasticidad):
Modalidad, objetivo de trabajo, tiempo, lugar, horarios y duración, honorarios y roles de c/u.
2
Técnicas: procedimientos especiales donde se interpreta, da órdenes/consignas y prohibiciones con
respecto al comportamiento.
Tests: Prueba universalizada en su administración y nomenclatura que ilustra sobre ciertas características-
afectivas-intelectivas o sensoriomotrices-del sujeto, permitiendo situarlo “objetivamente en relación con otros
miembros del grupo al que pertenece.
Recursos: medio de cualquier clase para conseguir un objetivo, elementos para resolver una necesidad.
 6
registrando qué desencadena en nosotros ese paciente para comprender qué desencadena en su
entorno. Por lo tanto es muy importante el reconocimiento de los límites del profesional.
Entonces, independientemente del tipo de estrategia, es clarificador delimitar el problema,
revisar la bibliografía sobre el problema, establecer la estrategia metodológica (González, 2004)
pero, por sobre todo considerar la posición ética del terapeuta, la ética del cuidado, que es
hacer ciencia con el otro, con-ciencia, a la luz de los valores y de los principios. Toda práctica
está atravesada por la ética. De ahí la importancia de nuestra responsabilidad ética donde debe
prevalecer el principio de la autonomía del paciente ya que en los problemas y decisiones de la
vida del paciente sólo cabe su elección personal. Para ello no olvidemos el derecho del paciente al
acceso de la información, empezando por la explicitación del encuadre y en la devolución del
material que nos ofrece. Junto a ello la justicia, la beneficiencia y la no maleficiencia. El de los
Derechos humanos es el código al que debemos adherirnos sin reservas pero no sin pensamiento
crítico y sentido común, más allá de cualquier estrategia terapéutica (Samat, 2003).
La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia
clínica con los resultados de la investigación. Sabemos que la palabra puede ser eficaz y
hemos logrado perfeccionar algunos métodos para dirigir esa eficacia en cierta dirección. Aunque
no sea claro cómo se producen los cambios, es importante saber producirlos en forma regular y
predecible. Gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la
psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer
ciertas condiciones “saludables”, que aborda la psicoterapia y otro dirigido a lograr un crecimiento
personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella, que podría abordarse
por medios ajenos a la psicoterapia. Sin embargo, en nuestra cultura y época, se da un valor
especial a nuestra palabra como psicoterapeutas, dándonos la posibilidad de ayudar a rever la
forma de percibir los hechos y con ello, la psicoterapia podría ser un instrumento importante de
prevención primaria, disminuyendo el riesgo de un futuro trastorno psíquico. Así habremos
cumplido un importante servicio para el paciente y su comunidad. Si la crisis derivara en trastorno
que requiriese tratamiento, evaluaremos la situación y haremos la indicación clínica que
corresponda (Keegan, 2009).

“Si de antemano ya sabemos lo que le pasa al paciente, sabremos entonces también qué
necesita para mejorar. Manejando de esta manera el diagnóstico puede tornarse un inconveniente
más que una guía. Por ello, más allá del diagnóstico, deberemos atender a la singularidad del
paciente, que marcará variaciones respecto a cualquier tipo de generalización diagnóstica que
pueda establecerse, y si no es escuchado desde su más personal discurso, la tarea se torna
avasalladora” (Prone, 2002).

Si planteamos el interrogante de cuál es la eficacia de la psicoterapia, habría que precisar

como lo plantea Ávila Espada (1998, p.30): ¿qué tratamiento, realizado por quién, es el más eficaz
para este individuo, con qué problema específico y bajo qué circunstancia?. Aún sin llegar a tal
grado de especificación, podríamos afirmar que su eficacia es limitada, determinada por múltiples
factores, entre los que sobresalen los dependientes del paciente, del terapeuta, de la teoría
utilizada y del contexto, que incidirán sobre el tratamiento. Cada interrogante es un espacio que
promueve la formación del terapeuta, con su responsabilidad y compromiso. La investigación,
instalada en forma sistemática entre los psicoterapeutas, está colaborando significativamente para
que los profesionales puedan tomar decisiones más adecuadas (Fernández Álvarez, 2003). La
psicoterapia como terapéutica de los trastornos psíquicos debe basarse en la investigación,
especialmente la empírica, sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas
científicas. Ello especialmente para demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica con un
tratamiento formal, replicable y confiable. Puede argumentarse al decir de Donald Klein3, que
cualquier persona madura y sensata puede hacer psicoterapia sin necesidad de entrenamiento, en
el terreno del crecimiento personal y en el campo de las crisis vitales, hasta cierto punto. Pero es
decididamente falso para el tratamiento de las enfermedades psíquicas. Allí, la psicoterapia tiene
mucho que ofrecer y puede demostrarlo en el terreno empírico de la investigación clínica (Keegan,
2009).

3
Pionero de la moderna psicofarmacología y expresidente de la American Psychiatric Association.
 7
Muchas gracias por compartir estas reflexiones, que no son más que un cierre abierto para
seguir avanzando.

Bibliografía

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 Ficha de Cátedra
Psicoanálisis con niños. Herramientas conceptuales y aportes actuales
Esp. Gabriela Barbará Vidal
Año 2019

Introducción
El Psicoanálisis de niños cuenta ya con una larga historia. Desde los fecundos aportes de sus pioneras, Melanie
Klein y Anna Freud, hasta nuestros días, mucho se ha producido. Este campo ha estado poblado de
controversias y debates al interior de la teoría y práctica clínicas.

En el Simposium de análisis Infantil de 1927, Klein ubicaba los ejes principales a dirimir a los fines de precisar
especificidades en cuanto al objeto, al método y a la técnica en el trabajo psicoanalítico con niños (Klein, M;
1927). Estos ejes mantienen vigencia en tanto toda práctica psicoanalítica con niños debe poder posicionarse
respecto de cuestiones como la concepción de niño, de estructuración psíquica, de psicopatología, qué lugar
le es dado a los padres en estos procesos y, derivado de estos criterios, la teoría de la técnica del proceso
analítico. Viejos y nuevos debates continúan su rico intercambio en torno de estos tópicos.

El psicoanalista debería tener un posicionamiento investigativo conciente de la complejidad de la realidad, en

donde las teorías intentan cercar dicha realidad que por definición es inabarcable. Ricardo Rodulfo nos
recuerda que no habría un autor que pudiera tener todas las respuestas que la clínica plantea. Insta a
emprender el trabajo de poner en diálogo el legado de algunos autores clásicos con nuevos aportes de otros
autores al campo, intentando “construir una metodología que aspire a superar las impasses que dogmatismo
y eclecticismo producen en el psicoanálisis”. (Rodulfo, R; 1992).

Ahora bien, en la actualidad y como expresa Silvia Bleichmar, en el psicoanálisis conviven distintos paradigmas.
Al respecto, adherimos al paradigma, ampliamente reconocido, que articula la metapsicología freudiana como
base para pensar la especificidad de la clínica de niños, con el aporte de otros autores, quienes se propusieron
ampliar las posibilidades de curación del psicoanálisis, no limitándolo al marco de las neurosis de transferencia
(Bleichmar, S; 1993). Referentes como Piera Aulagnier, Francoise Doltó y Donald Winnicott, van a destacar
que el Otro tiene un rol central en la fundación del inconsciente y en la estructuración del sujeto. En la clínica
y ante un cuadro psicopatológico en un niño, es clave pensar el funcionamiento intrapsíquico que lo sustenta
y, a su vez, dar cuenta de cómo se entraman en el mismo, los avatares de las problemáticas familiar y social
en la que el niño está inserto.

En esta ficha de Cátedra nos proponemos ubicar algunos puntos que consideramos relevantes, desde este
paradigma, en relación al diagnóstico y el tratamiento psicoanalítico con niños, orientados a quienes se inician
en el conocimiento de dicho campo de trabajo.

A los fines didácticos, realizaremos algunas puntualizaciones generales en relación a los siguientes ejes:
concepción de niño, teoría de la estructuración psíquica y a partir de estos puntos, desarrollaremos algunos
aspectos de la teoría de la técnica. Fundamentaremos la necesidad clínica de realizar diagnósticos
diferenciales, precisando cómo escuchamos a los padres y al niño, y ubicaremos cómo se diseñan estrategias
clínicas diferenciales.

208
 Desarrollo
A) CONCEPCIÓN DE NIÑO Y TEORÍA DE LA ESTRUCTURACIÓN PSÍQUICA

Lo infantil y la infancia: el niño como sujeto en proceso de constitución psíquica

Cuando hablamos del niño, debemos diferenciar entre “lo infantil” y “la infancia”:

 Lo infantil se refiere al inconsciente y, en cuanto tal, es atemporal, común a niños y a adultos, remite
a la sexualidad reprimida y a los conflictos que han caído bajo represión. Por eso se dice que en el
análisis de adultos se aborda “lo infantil” en el sujeto.
 Pero el estatuto de “la infancia” tiene que ver con tiempos de estructuración del aparato psíquico
(Sigal de Rosenberg, 1997; Bleichmar, S; 1999). Esta última categoría, la infancia, es lo que define la
necesidad de modificar la técnica en el psicoanálisis con los niños en tanto hay diferencias con un
adulto.

Desde esta perspectiva, diversos autores precisarán que el niño es un sujeto en proceso de constitución
psíquica. La infancia y la adolescencia se configurarán como tiempos a lo largo de los cuales se construye el
psiquismo (Janin, B; 2011, Bleichmar, S; 1984; Rodulfo R; 1989).

Al respecto, refiere Beatriz Janin “El aparato psíquico no está constituído de entrada. Las pulsiones sexuales,
el yo, las defensas, el superyo y el ideal del yo se constituyen en una historia vincular” (Janin, 2011, p. 18).

Por su parte, Silvia Bleichmar refiere que la tópica psíquica se constituye en el marco de la tópica
intersubjetiva, que el Edipo define con su estructura (Bleichmar, S; 1984, p.22).

Estos autores parten del supuesto, de origen freudiano, de que el inconsciente no está constituído desde los
orígenes de la vida.

Constitución del psiquismo en el marco de la tópica intersubjetiva

Partimos de dos supuestos claves:

1. en la constitución del sujeto es central el papel del otro humano, y

2. la constitución de la tópica psíquica (aparato psíquico) se construye en el marco de una tópica
intersubjetiva.

Desde este paradigma, existen entrecruzamientos en el proceso de constitución del aparato psíquico, que son
el resultado de factores que surgen de lo intrapsíquico y de lo que al niño le viene del campo del Otro/otro.

El deseo de los padres en relación al niño, el para qué un niño es deseado, en qué lugar identificatorio o mito
familiar es puesto serán claves para pensar su constitución psíquica y su eventual problemática. Estos mitos
familiares (Rodulfo, R; 1989) o lugares identificatorios pueden estar signados por significantes deseantes, o
tanáticos. Por ejemplo: ser puesto en el lugar de “loco”, “tonto”, “malo”, tiene consecuencias desubjetivantes
que vemos a diario en la clínica.

209
El vínculo que los padres hayan construido con el niño estará sostenido desde determinados deseos y teñirán
el modo como ejercen sus funciones parentales.

Las operaciones psíquica tempranas

Winnicott, a partir de su experiencia clínica con pacientes niños y adultos con patologías no neuróticas va a
investigar procesos psíquicos que han fallado en su estructuración. Esto lo lleva a proponer una teoría de la
constitución psíquica temprana, previa al advenimiento de la conflictiva edípica.

Este autor describe operaciones psíquicas tempranas que están en la base del armado del psiquismo. El
desarrollo psíquico va desde la dependencia absoluta con el otro hacia la independencia. Esta progresión se
va logrando a través de la construcción sucesiva de adquisiciones simbólicas en el sujeto (Winnicott, 1960).

Estas operaciones se inscriben vía funciones materna y paterna, en el marco del vínculo libidinal que los padres
establecen con el niño. En los primeros tiempos de la vida, la función materna adquiere un lugar central: la
construcción del cuerpo erógeno, del narcisismo, el contacto con la realidad, la constitución del símbolo, la
construcción del yo y del objeto, etc.

Dentro de esta teoría destacaremos algunos puntos:

 En los primeros tiempos el bebé se encuentra en un estado fusional con la madre; allí la madre ejerce
funciones como el sostén o holding, el handling y la presentación de objeto, funciones que son
correlativas de la adquisición progresiva de la integración del yo, de la integración psique-soma y del
contacto con la realidad. En estos procesos la madre tiene que adaptarse casi completamente a las
necesidades del bebé, prestándole sus funciones yoicas que operarán como yo auxiliar para la
construcción de funciones.
 Progresivamente, la madre se irá defusionando gradualmente del bebé, en la medida en que registra
que éste ha adquirido más autonomía. Estamos aquí en un estado de dependencia relativa. Aquí
aparecen los objetos y fenómenos transicionales en el bebé, que le permiten ir tolerando la ausencia
materna; estos procesos inician la simbolización.
 Más adelante se construirá la categoría fort-da, base del jugar y del lenguaje. Es la categoría de objeto
ausente en donde el niño puede evocar el objeto vía la palabra y el símbolo, ya que el objeto está
internalizado. Clínicamente esto tiene gran repercusión: el niño ya no quedará sometido a angustias,
absolutas, de derrumbe ante la separación con el otro debido a que ya tiene internalizado al objeto,
por lo que su ausencia no significa su desaparición absoluta, su muerte.

Este autor refiere que el yo es el heredero de la función materna, siendo que el superyo, como refería Freud,
es el heredero de la función paterna. Cuando hay fallas significativas en el armado del yo, estamos frente a
cuadros clínicos severos.

Estas operaciones de constitución del psiquismo, pueden ser pensadas como sucesivos “trabajos psíquicos”,
de orden simbólico (Rodulfo, R., 1992; y Rodulfo, R. y Rodulfo M., 1986). De manera que, en la clínica y cuando
nos encontramos con un niño debemos investigar “en qué trabajo psíquico anda el niño” (Rodulfo, R; 1989).
Por ejemplo, ante un caso de un niño de cuatro años al que los padres llevan a consulta porque tiene temor
de ir a la guardería. Deberíamos poder diagnosticar cómo está constituido el yo, si el operador simbólico del
fort-da ha sido efectivo, si el niño está atravesando la conflictiva edípica y cómo. El cuadro podría corresponder
a un psiquismo donde el yo no está armado suficientemente, que instrumenta defensas precoces,
contrainvestimientos masivos frente al temor a la desestructuración, en ese caso estaríamos ante un trastorno
en la constitución psíquica o, podría tratarse de un niño edípico atravesando la conflictiva con dificultades;
aquí estaríamos frente a un fobia.

210
 Así, la comprensión del nivel de estructuración psíquica logrado por el niño, permite pensar problemáticas
clínicas diversas. Otro ejemplo: en relación a la cuestión de pérdidas y duelos en la infancia, surge el
interrogante, en cada caso, respecto de los recursos psíquicos con los que cuenta el niño para tramitar esa
pérdida. Como refiere Gabriel Donzino, no será lo mismo la posibilidad de tramitación subjetiva en un niño
que dispone de la categoría simbólica de objeto ausente, tal que le permite poner en marcha un proceso de
duelo, que para un niño que aún no dispone de ese logro psíquico. Las estrategias clínicas que serían
pertinentes en cada caso serían muy diferentes entre sí (Donzino, G; 2002)

Importancia del jugar en la subjetivación

Winnicott le dará una importancia central al jugar dentro del proceso de la subjetivación. El “lugar” donde se
aloja el jugar es el “espacio potencial”, entre el niño y la madre primeramente. La función materna introduce
ese espacio de ilusión compartida con el bebé, a través de las actividades y objetos pre-lúdicos, donde a través
de juegos como el de la sabanita, canciones de cuna, juegos con sonajeros y pequeños juguetitos, va
introduciendo el espacio imaginario de ilusión en el niño, sostenida por las mediaciones simbólicas (Guton, P;
1973).

En este espacio de ilusión, el jugar tendrá como función hacer posible la tarea siempre dificultosa de
reconocimiento de la realidad exterior y la adaptación a la misma de una manera que no implique un
sometimiento radical o alienante del sujeto. El juego permite “la perpetua tarea de mantener separadas y a la
vez interrelacionadas la realidad interna y la exterior” (Winnicott, D; 1971; 19).

Jugando el niño recrea la realidad, permitiendo un procesamiento de lo vivido, en donde el sujeto del niño se
construye como agente activo, pensante y creador. Recordemos aquello que enunciaba Maud Mannoni, a
partir de su experiencia en la clínica de niños gravemente perturbados, en relación a los riesgos que implica
para el niño y para el entorno el no poder jugar:

No hay nada más peligroso para la sociedad que un niño que no sabe jugar, se convierte entonces en
destructor del otro. Al no poder escenificar la ferocidad inherente a lo humano, emplea el odio en lo
real, con lo que se cierra entonces a toda posibilidad de trasposición, de desplazamiento, de juego
(Mannoni, 1976, p. 223).

En un niño que no puede jugar, la línea de abordaje primordial es que pueda lograr hacerlo, en tanto pueda
contar con modos simbolígenos de tramitación de la pulsión, donde el jugar se configura como vía regia.

Destacamos el aporte de Ricardo Rodulfo, quien centralmente, desde la teoría de Winnicott, ha estudiado las
funciones del jugar en la constitución psíquica temprana. Afirma que todo lo importante a nivel de armado
psíquico pasa por el jugar. Así, ilustrará cómo el niño participa activamente en el armado de trabajos subjetivos
constitutivos. El armado del cuerpo erógeno, la separación con la madre, el armado del simbolismo y el fort-
da y otros trabajos psíquicos, van a inscribirse a través de distintos modos del jugar (Rodulfo, R; 1989).

En la clínica, tanto las posibilidades y modos del jugar (Rodulfo, R., 1989) como del dibujar en el niño (Rodulfo,
M., 1992), van a ser indicadores del trabajo de estructuración en el que esté el niño.

Hay que tener en cuenta que no toda acción con juguetes tiene el estatuto de juego. Para que haya
propiamente juego, tiene que estar constituido el simbolismo en el niño, el “como si” posibilitado por la
operación fort-da. Por ejemplo: que un papel pueda ser como si fuera un “velero”.

Fallas en este trabajo simbólico puede dar lugar a diversas posibilidades, por ejemplo el “juego en alucinosis”
(Liberman, 1980), ilustrado en el caso de un niño de seis años que iba disfrazado al colegio, del personaje
infantil Goku. No podía sacarse el traje ya que esto le provocaba intensa angustia. “Soy Gokú”, refería: aquí

211
no hay símbolo, el niño cree en verdad que es el personaje. No hay armado del fort-da. Este niño presentaba
un trastorno severo de aprendizaje.

Sobre la concepción de niño y la clínica

Diversos autores adscriben al supuesto de un psiquismo abierto, susceptible de transformaciones.

Beatriz Janin refiere que se abren así nuevas perspectivas de abordaje del padecer subjetivo en la infancia que
no encripten al sujeto en “diagnósticos de por vida” (Janin, 2011). La clínica que se formula desde esta mirada
es una clínica que abre a posibilidades de “neogénesis” (Bleichmar, S; 1999), que suponen una apuesta
simbólica para la gestación de nuevos procesos de subjetivación y de construcción de las identidades de los
niños.

La propuesta de neogénesis supone una lógica de comprensión e intervención clínicas que no se limita a
recuperar lo ya existente sino que intenta generar nuevas condiciones de simbolización, abrir nuevas
posibilidades de vida (Bleichmar, 1999).

B) CONTRUCCIÓN DE LA ESTRATEGIA CLÍNICA. ASPECTOS TÉCNICOS

En este apartado analizaremos los siguientes temas: 1) Acerca del diagnóstico 2) La escucha psicoanalítica a
los padres, 3) La escucha psicoanalítica al niño y 4) Estrategias clínicas

1) Acerca del diagnóstico:

Fenomenología y metapsicología

En la evaluación de la problemática del niño y como mencionábamos anteriormente, es importante poder

determinar cómo funciona el psiquismo del niño a nivel intrapsíquico, o metapsicológico. Es relevante efectuar
este nivel diagnóstico, ya que cuadros clínicos muy parecidos a nivel fenomenológico, pueden corresponder a
modos de funcionamiento intrapsíquicos absolutamente distintos. Al respecto y como ejemplo, Beatriz Janin
ha investigado cómo el cuadro de “Déficit atencional con hiperactividad” (ADHD), puede corresponder a
problemáticas tan distintas como un niño en duelo, a otro que esté en un proceso de desestructuración
psicótica, a un cuadro de maltrato, a un niño con alto rendimiento intelectual (Janin, B; 2004).

Evaluaremos en qué posición se encuentra el niño respecto de los procesos de constitución psíquica. En
particular nos orientamos a definir si estamos ante un síntoma o ante un trastorno. Así, debemos observar
procesos como: ¿se ha constituído el yo? ¿opera la represión primaria? ¿el niño ha podido constituir lenguaje?
¿se angustia? ¿ante qué? ¿qué tipo de angustia aparece? (angustia señal, angustias psicóticas, angustias
neuróticas) ¿cómo se defiende de eso que lo angustia?

Diagnósticos diferenciales

Para que se pueda implementar el método psicoanalítico clásico con el niño, en donde la interpretación del
inconsciente es la herramienta fundamental, se deben dar determinados requisitos en el funcionamiento
psíquico:

 que el inconsciente esté constituído y, a partir de eso, que haya conflicto intrasubjetivo, es decir
intersistémico
 que el sujeto sea capaz de posicionarse ante su inconsciente; y
 que haya represión operando (Bleichmar, 1999, p. 27).

Dice Silvia Bleichmar en relación a la consulta por un niño “mi primera tarea es ver si hay o no inconsciente,
definir la existencia del objeto en cada situación clínica concreta, lo cual equivale a dejar abierta la posibilidad
de que este pueda o no estar constituido” (Bleichmar, S; 1999, p. 24).

212
 Janin expresa que si previo a la represión primaria no podemos encontrar síntomas que sean efecto del
retorno de lo reprimido, si el proceso secundario y el preconciente como sistema no se han estabilizado
“tenemos que reformularnos la psicopatología y plantearnos un abordaje específico” (Janin, 2011, p. 31).

Respecto del diagnóstico diferencial distinguimos distintas posibilidades:

a) si estamos ante una problemática neurótica, en donde predominan los conflictos intrapsíquicos o

b) si estamos ante otro tipo de problemáticas, anteriores a la instauración de la represión primaria,

problemáticas del orden de los trastornos en la constitución psíquica, en donde es el aparato psíquico mismo
el que se encuentra comprometido fuertemente en su armado.

c) Pueden darse otras alternativas, tales como interferencias en el armado de algún trabajo psíquico debido a
conflictos intersubjetivos. Por ejemplo: padres que consultan por un niño de dos años y medio al que la escuela
deriva por “trastornos de conducta”. En la evaluación surge que el niño presenta una acentuación del
oposicionismo producto de que los padres viven este proceso de diferenciación subjetiva por parte del niño
como un desafío que hace tambalear su narcisismo parental. En estos casos, donde predomina la conflictiva
intersubjetiva, el trabajo con los padres es insoslayable.

2) La escucha psicoanalítica a los padres

Múltiples transferencias

Si partimos del supuesto de que el vínculo que los padres establecen con el hijo tiene una incidencia
estructurante en el psiquismo en devenir de ese niño, vamos a darles un lugar necesariamente importante
dentro de la estrategia de tratamiento.

Tal como plantea Mannoni (1967), el campo del psicoanálisis de niños se configura como un lugar adonde
convergen transferencias múltiples hacia la figura del analista: la transferencia de los padres, del niño, de la
escuela. Estas transferencias van a estar definidas en función del discurso que circula en cada uno de estos
actores en relación a la problemática.

Ante la consulta por un niño no sabemos, a priori, con quién o quiénes será pertinente trabajar. Es por eso
que no hablamos de psicoanálisis “de” niños, sino psicoanálisis “con” niños.

¿Qué significa escuchar “psicoanalíticamente” a los padres?

Vamos a partir de la idea de que los padres forman parte del caso, de lo que le pasa al niño por el que
consultan.

Beatriz Janin plantea algunas premisas a tener en cuenta a la hora de escuchar a los padres. En primer lugar,
entiende que son sujetos atravesados por su inconsciente y su propia historia, y por tanto, que estos están
involucrados con el niño de una manera no sólo conciente, sino fundamentalmente inconsciente, y que lo que
nos digan del niño, necesariamente los involucra.

En este sentido, la autora plantea que es importante no posicionarnos como “recabadores de datos”, haciendo
anamnesis, en donde ubicaríamos a los padres como meros informantes de una supuesta realidad “objetiva”,
sino que es importante poder escucharlos psicoanalíticamente. Tendremos en cuenta cuestiones como:
¿quiénes hablan? ¿de quién? ¿a quién? ¿quién habla a través de ellos? ¿y qué de ellos habla?

Desde este lugar, vamos a ir escuchando quién pide qué cosa, quién sufre y por qué, de qué conflictos se trata,
si éstos son predominantemente intrapsíquicos o intersubjetivos y cuáles son los determinantes más
relevantes. Es importante ir escuchando los relatos que se despliegan, en un encuadre abierto, donde lo clave
es ir pesquisando cómo los consultantes encadenan un tema con otro (Janin, 2013).

213
A manera de ejemplo: una mamá que consulta por el síntoma de hiperactividad de su hijo de cinco años,
refiere “Este hijo me salvó la vida. Después del accidente (donde perdió a sus padres y a sus hermanos) sentí
que me moría. Él me ayuda a vivir. Es muy revoltoso. Estoy todo el día encima de él”. Esta secuencia nos hace
pensar en aquello que descubrió Winnicott en relación a que la hiperactividad en el niño suele operar como
“electroshock” para una madre depresiva. Este autor observó que en algunos casos de hiperactividad, esta no
obedecía a problemáticas ligadas a defensas y conflictos intrapsíquicos, sino que tenían una función defensiva
en torno de la realidad psíquica de la madre (Winnicott, 1948). El niño, con su síntoma, sostenía a la madre:
con su hiperactividad se ofrecía como objeto libidinal para contrarrestar la angustia depresiva de la madre y
que esta no se derrumbara.

La realidad emocional de los padres es muy importante. Mannoni (1976) decía que el vínculo es un lugar en el
que vive el niño. Al respecto, Janin afirma: “En tanto considero que la realidad fundamental para un niño es la
realidad psíquica de sus padres, me planteo la necesidad de trabajar con esa realidad psíquica para posibilitar
transformaciones en el niño mismo” (Janin, 2013, p. 50).

Se trata de dar lugar a la escucha de lo no dicho en los padres. Hay algo que los padres no saben de sí mismos
y que se anuda al síntoma del hijo. Mannoni precisaba:

El niño está atrapado en una palabra parental que lo aliena como sujeto. Esta palabra parental
alienante es uno de los aspectos de una simbolización falseada a nivel del adulto. Cuando una palabra,
a nivel del adulto, pueda liberarse del curso impersonal, entonces se hará posible el nacimiento de
una palabra diferente del adulto hacia el niño. Las condiciones en las que se opera la cura para el niño
se transforman a partir de allí. (Mannoni, 1967, p. 126)

Es importante anotar que no se trata, como refiere Mannoni (1967), de derivar rápidamente a los padres
“porque tienen algún conflicto”. La demanda de un eventual análisis propio para alguno de ellos tiene que ser
demandado por ellos mismos, no puede ser impuesto. Es a partir de la escucha y trabajo con su sufrimiento
vinculado al síntoma del hijo, dentro del marco del tratamiento del niño, que suele surgir, a posteriori una tal
demanda para sí mismos. Allí recién será pertinente derivar para que continúen su proceso, en un espacio
propio.

Los padres y la demanda de tratamiento

Tal como refieren Marie Cécile y Edmond Ortiguez, cuando los padres consultan por alguna problemática que
involucra al hijo, esta demanda suele soslayar lo que estos autores llaman “el revés de la demanda”, a saber:
piden que algo del hijo cambie, pero no saben que esta demanda supone un cambio que los involucra a ellos
en alguna cuestión de orden inconsciente (Cécile y Ortiguez, 1986).

En el ejemplo dado en el apartado anterior, del niño con hiperactividad, será importante no sólo trabajar con
el niño sino también con la madre. En este caso, el desafío sería ayudarla a pensar otros modos de armar
sostén para sí, de manera que pudiera “soltar” o liberar al niño de esa posición de goce y sufrimiento.

En conclusión, antes de iniciar eventualmente el tratamiento del hijo, durante las primeras entrevistas, el
analista debe poder ayudar a los padres a localizarse subjetivamente en el cómo están implicados en
problemática del hijo por la que consultan.

El número de entrevistas que necesitaremos no podemos proponerlas de antemano, ya que dependerá del
ritmo de despliegue de los procesos inconcientes que necesiten los padres y que el analista evalúe como
necesarios según la singularidad de cada caso. El armado de la estrategia clínica es en este y en más de un
sentido, de orden artesanal.

214
 3) La escucha psicoanalítica al niño

El sujeto detrás del síntoma

Como nos enseñó Doltó, para el psicoanalista, lo que importa no son los síntomas en sí mismos, no es la
satisfacción o la angustia de los padres ante un niño del que se sienten responsables, sino lo que el síntoma
significa para él y cómo éste compromete las posibilidades de futuro para el sujeto del niño (Doltó, 1965).

Es decir, que tenemos que ver cómo está afectado el sujeto del niño, cuál es su sufrimiento y cómo está
comprometida su subjetivación. No podemos responder a la demanda de los padres sin haber discernido cómo
está posicionado el niño en la problemática.

Por ejemplo: ante un caso de trastorno de conducta, podrían concurrir los padres por derivación de la escuela,
solicitando al analista que “el niño deje de pegar”. Una posibilidad es que estuviéramos ante un caso de
maltrato, en donde el niño pega porque le pegan, por lo que responder a la demanda de los padres, sin poner
a jugar otros factores presentes en la determinación de la conducta, desconociendo la posición del niño y su
angustia, resultaría gravemente iatrogénico.

La demanda del niño

El modo como nos posicionamos frente al niño, en los primeros encuentros con él, van a ser determinantes
de la posibilidad de construcción de un tratamiento posible en donde él pueda implicarse subjetivamente en
el mismo, vía transferencia con el analista.

Este posicionamiento supone una ética frente al niño y a la concepción del psicoanálisis de niños. Tal como
decía Doltó, el niño sólo se implicará en el proceso analítico si siente que este sirve a sus intereses y no al de
los adultos (Doltó, 1965).

Es importante trabajar con los padres que puedan decirle al niño por qué lo llevan allí.

En la primera entrevista con él, preguntamos si sabe por qué va a ese espacio. Si ellos no le hubieran dicho
(por razones que se deberán analizar), se le formula al niño porqué han consultado. Por ejemplo: “Tus papás
me han consultado porque están preocupados ya que parece que algo te impide concentrarte en el aula y
realizar las tareas”.

Luego, podemos pedirle al niño que nos diga qué piensa sobre esto. Puede que él refiera su punto de vista
sobre esta problemática. Hay que aclararle que allí es importante ubicar si hay algo que a él le preocupe en su
vida.

Muchas veces nos encontramos con que lo que preocupa a los padres difiere o está en relación compleja con
lo que le preocupa al niño. Por ejemplo: “No sé qué me pasa en el aula” y luego vemos que el niño expresa
que “Está triste porque no tiene amigos” o “Es que mis padres ahora están siempre enojados y pelean mucho”.

Frente al decir del niño debemos ubicar un para qué podría ofrecerse ese espacio a su problemática. Por
ejemplo: “en este espacio podríamos pensar juntos qué te impide tener amigos” o “qué te pasa a vos frente a
las peleas de tus papás”.

Para la constitución de un espacio analítico para el niño, éste debe construirse no sólo por delegación, vía la
transferencia de los padres, sino que nuestra posición frente al sufrimiento del niño, a su deseo y verdad,
devendrán claves para la posibilidad de que él haga transferencia con nosotros.

215
Sobre los modos de expresarse del niño

Ahora bien, el niño puede formular lo que le pasa con palabras o con otros modos propios de expresión como
son el juego o el dibujo. Klein nos enseñó como el juego tiene estatuto de lenguaje y es equivalente a la
asociación libre en el análisis de adultos.

Es importante que en el consultorio estén disponibles juguetes, pasta de modelar, elementos para dibujar.
Tomando la perspectiva de Winnicott, no será necesario trabajar con una caja de juguetes para cada niño
(como en su momento propuso en Argentina Arminda Aberastury). Para este autor, cualquier cosa puede
adquirir el estatuto de juguete, ya que el estatuto de “juguete” está definido por el uso que hace el niño de él
y no por el objeto concreto en sí mismo. Así, una lapicera puede ser un avión, un palito puede ser una escopeta,
etc.

Introducimos los elementos lúdicos con la consigna de: “Si vos querés, podés contarme con palabras o con
juegos o dibujos qué sentís que te pasa. El juego y el dibujo son maneras de hablar de los niños y expresar lo
que les pasa”. El lugar que le damos al juego, al dibujo, a modelados en el espacio analítico van a posibilitar
que el niño pueda comprender su importancia como herramienta de comunicación.

En relación al juego, Winnicott le da el estatuto de vía prínceps o central de despliegue de su subjetividad y de

comunicación de lo que le pasa a nivel inconciente. Al respecto, Rodulfo recupera a este autor inglés y va a
precisar que a través del juego, a la vez que el niño expresa su subjetividad, la construye, podríamos agregar,
performativamente, a través de ese mismo acontecimiento del jugar. El juego es una escritura en donde el
niño fabrica significantes que lo nombran y nombran lo que le pasa.

Por ejemplo: consultan los padres por su hijo Tomás, de cuatro años; refieren que “es único hijo”. Vienen
derivados del jardín ya que el niño, desde el comienzo de año, hace dos meses, permanece todo el día en un
rincón, no quiere hacer nada, no se vincula con la maestra ni con los niños. Los padres expresan que Tomás
“siempre fue tranquilo”, “pegado a la mamá”, en la casa no juega, mira dibujitos. La madre es ama de casa y
el padre tiene un negocio. Les ha sorprendido la derivación del colegio. Al encontrarme con Tomás, observo a
un niño con expresión muy triste y abatida. No sabe por qué viene. Le comento que los papás lo han llevado
ya que la maestra está preocupada por él debido a que dice que no juega ni quiere hacer las tareas que se
proponen allí. Le ofrezco elementos lúdicos para ver si me quiere comunicar algo de lo que le pasa. Toma la
plastilina y hace un muñequito, con maderitas arma una cajita y lo pone allí. Dice “está muerto”. Luego hace
otro muñeco notablemente más grande que el pequeño de la caja, pero que tiene una cabeza minúscula.
Realiza la figura del muñeco grande con mucho cuidado y detalle. Cuando lo termina dice “Ya está”. Le
pregunto qué ha armado. “Es una nena”, dice señalando al muñeco grande. Le pregunto qué está pasando en
ese juego. “La nena va a visitar al hermano que se murió”. Le pregunto cómo se llaman estos hermanos. Para
mi sorpresa, el niño refiere que el muerto se llama “Tomás” y la nena “Clara”. Vía el juego, el niño comienza a
comunicar el drama en el que está envuelto: antes de que él naciera, falleció una hermanita por una
meningitis. Los padres han estado muy deprimidos, en especial la madre. A los tres años de esto, queda
embarazada de Tomás. Los padres nunca le hablaron de esta historia, según refieren, sin embargo, hay una
habitación a la que nadie accede: era la reservada para la niña. Se evidencia cómo el niño se encuentra
identificado con la hermana muerta, quien se encuentra “más viva que él”. Se evidencia la historia de un duelo
familiar muy dificultoso, donde el deseo de los padres, según expresaron luego, giraba en torno de “revivir”
a la hija con este nuevo hijo. Podemso pensar que esta identificación del niño revestía el estatuto de un mito
familiar tanático (Rodulfo, R., 1989) que comprometía fuertemente la subjetivación. El tratamiento estuvo
enfocado centralmente en el trabajo sobre esta problemática, trabajo que también incluyó un trabajo paralelo
con los padres.

216
 4) Estrategias diferenciales

Sobre intervenciones en patologías por conflicto

Cuando la problemática es del orden del retorno de lo reprimido, donde se ha podido instalar la represión
primaria y por lo tanto existen deseos reprimidos que, vía su retorno producen síntomas, corresponde
intervenir con la herramienta prínceps del psicoanálisis, que es la interpretación.

Ahora bien, también en este campo de las neurosis en la infancia, deberemos evaluar cuándo pudiera ser
pertinente trabajar con los padres. Al respecto, refiere Sigal de Rosenberg:

La idea es trabajar con el niño. El espacio de la cura es del niño, pero en él pueden circular, sin reglas
fijas, otros discursos que ayuden al paciente a encontrar caminos perdidos o a salir de momentos de
paralización, en los cuales entró porque perdió pedazos de su historia como sujeto deseante, pedazos
éstos que permanecieron atados al discurso de alguno de sus padres (Sigal de Rosenberg, 1997, p.39).

Sobre intervenciones estructurantes

Cuando la problemática tiene que ver con dificultades en el armado de la tópica psíquica misma del niño,
podemos intervenir psicoanalíticamente, pero no apuntando a develar el inconsciente, ya que este no está
constituído como tal en tanto no se ha instalado la represión primaria. Estas intervenciones promueven la
puesta en marca de trabajos psíquicos que se encuentren interferidos.

Silvia Bleichmar llama intervenciones analíticas (Bleichmar, 1999) a este tipo de intervenciones y Beatriz Janin
las ubica como “intervenciones estructurantes”. Las mismas son motorizantes del armado psíquico mismo
(Janin, 2013, p. 85).

Algunas de estas intervenciones apuntarían a: instalar la represión primaria, posibilitar el armado de fantasías,
estructurar el pensamiento secundario, permitir la diferenciación yo-no yo, simbolizar la ausencia del objeto,
narcisizar al sujeto, apuntalar el armado de categorías de tiempo y espacio. Algunos ejemplos tienen que ver
con la contención y el armado de envolturas, el deshacer desmentidas y desestimaciones, historizar, el pasar
del impulso al pensamiento, crear una situación de juego desde un acto. Un ejemplo: un niño de tres años,
por el que consultan los padres por desconexión, trastornos en el lenguaje y dificultades para construir
vínculos, luego de varias sesiones en que permanece en un rincón, sin hablar, sólo mirándome, comienza a
arrojarme violentamente maderitas. Le doy un sentido lúdico al acto, diciendo que hay una “lluvia de balas”
que me están cayendo; el niño se ríe y empieza a soltarse. Comienza allí a incluirse en la escena lúdica, vía
armado de la transferencia, empieza a poder conectarse con la analista. A la siguiente sesión, entra con una
sonrisa y dice “jugar lluvia”. El juego, como intervención estructurante, va posibilitando la construcción
paulatina de vías simbolígenas en el psiquismo.

En otro trabajo hemos ilustrado sobre cómo abordamos el psicoanálisis de un niño de ocho años, con un
trastorno grave en la estructuración psíquica, a partir de intervenciones estructurantes que incluyeron el
armado de la posibilidad de juego, de lenguaje, de pensamiento, de ritmos, de categorías de espacio y tiempo,
de trabajo sobre las identificaciones, y cómo este trabajo fue generando modificaciones en el funcionamiento
interno y externo del niño (Barbará Vidal, G: 2012).

En relación a la importancia de estas intervenciones, Silvia Bleichmar dice:

La cura analítica no se reduce, en tiempos de infancia, ni con pacientes gravemente perturbados o

atravesados por situaciones traumáticas extremas, a la extracción de lo inconsciente, sino a la
recomposición de las relaciones entre los sistemas psíquicos. Es el trabajo sobre lo desligado y su

10

217
 recaptura analítica lo que da posibilidad al sujeto de una instalación en la tópica psíquica (Bleichmar,
1993, p. 294).

CONCLUSIONES
La formación de futuros psicoanalistas de niños debe tener presente la responsabilidad y el horizonte ético
que representan las intervenciones en el campo de la infancia. Como refiere Dueñas, en nuestro
posicionamiento clínico se juega la posibilidad de generar condiciones para que los derechos de los niños
tengan lugar (Dueñas, G; 2011).

Si partimos del postulado de que el niño es un sujeto en proceso de constitución psíquica, y que éste armado
se produce a lo largo de la infancia (y de la adolescencia), es en estos tiempos mismos de la constitución del
aparato psíquico que podemos ir posibilitando transformaciones y generando nuevas posibilidades
subjetivantes.

Consideramos importante contar con teorías sólidas acerca de los procesos de constitución de la subjetividad
ya que esto nos permite realizar intervenciones fundamentadas en el abordaje clínico de patologías y
problemáticas que comprometen la subjetivación y causan gran sufrimiento en el niño y en su entorno.

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 Revista Uruguaya de Psicoanálisis 2004 ; 99 : 153 - 168 - 153

Algunas peculiaridades en el tratamiento

psicoanalítico de pacientes adolescentes *

1
Alvaro Nin

Introducción

Comenzaremos por plantear a modo de introducción, que este

trabajo intenta desplegar algunos cuestionamientos y dificultades
relativas a las modificaciones técnicas que efectuamos en la prác-
tica analítica habitual cuando nos encontramos y confrontamos a
la tarea del análisis con pacientes adolescentes.
Encuentro y confrontación (Winnicott, 1972), dos aspectos
aparentemente antitéticos pero que a la manera de un péndulo,
conforman un par necesario e imprescindible que implica un
movimiento de acercamiento y separación que constituye un esti-
lo que es propio de la especificidad de las angustias en juego en la
crisis adolescente.
Se ha hablado mucho sobre si existe o no una especificidad
del análisis del adolescente (y por lo tanto una formación especí-
fica); sin pretender profundizar aquí ese tema, podemos decir que
ciertamente, existen peculiaridades en este vínculo. Por un lado
las capacidades y disposición por parte del analista, en cuanto al
trabajo con las posibilidades simbólicas que todavía están en de-
sarrollo. Por otra parte, el adolescente se encuentra en pleno pro-
* Trabajo presentado en el 43º. Congreso de IPA “Psicoanálisis: trabajando en las
fronteras”, N. Orleans, 2004.
1. Miembro Titular de APU. J. M. Pérez 2885 Ap. 202 - Tel. 0598 2 711 9679.
E-mail: adnin@montevideo.com.uy - Montevideo, Uruguay.

133
154 - Alvaro Nin

ceso identificatorio y de construcción de sus mecanismos defen-

sivos, lo cual hace al trabajo analítico especialmente difícil.
Se ha dicho con razón, que la estrategia del analista es justa-
mente prescindir de ella, y en esa renuncia, jugarse a la asocia-
ción libre (paciente) y a la atención flotante (analista). Como plan-
teábamos anteriormente, las insuficiencias en la simbolización del
adolescente, promueven un cortocircuito pulsional que deriva hacia
el acto y al soma. Por este motivo, los diversos tipos de actos
(compulsivos, repetitivos, sintomáticos o fallidos, juegos, etc.)
generan una ambiente muy especial en estos análisis y que
contratransferencialmente, el analista desliza su atención al cómo
y cuándo interviene, en detrimento de sus posibilidades regresi-
vas de la atención flotante. Si todos hemos “mordido el polvo” de
la contradicción inmanente a la atención flotante, coincidiremos
que nuestro lugar como analistas de adolescentes, está jaqueado
por estas preocupaciones de orden técnico.

Crisis adolescente

Momento crítico en el que se anuda el narcisismo con sus

vergüenzas y fragilidades de la autoestima con el resurgimiento
de la conflictiva sexual que a partir de la pubertad, relanza toda
una nueva dimensión corporal con nuevos puntos de urgencia con
frecuentes estallidos en los vínculos familiares y sociales.
Encuentro y confrontación decíamos, por que en ese doble
movimiento, habrá de tener lugar no sólo la crisis adolescente,
sino también el propio tratamiento analítico.
El encuentro pone en juego las transferencias positivas con
la empatía y la construcción de un espacio analítico donde el
analista desde un lugar adulto pero diferente al de los padres,
convoca las angustias, el sufrimiento y el deseo de conocerse así
como abre la esperanza a un cambio psíquico y al crecimiento
personal.
Por otro lado y concomitantemente se abre ese mismo espa-
cio para las diferencias, con sus inevitables consecuencias de con-

134
 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 155

frontaciones necesarias para un nuevo crisol de identificaciones.

Duelo por la infancia versus el peligroso mundo adulto

Como lo han señalado Héctor y Mercedes Garbarino (1961-

62), la tarea esencial del adolescente es crecer y desarrollarse y
esto significa ingresar en un mundo desconocido peligroso e in-
quietante como es el mundo de los adultos. Adultos, padres que
también son movilizados por el crecimiento de sus hijos y que
implicará entonces una reactualización de la conflictiva edípica
para los propios padres. Con la eclosión pulsional de la pubertad
(Freud, 1905), los impulsos libidinales se dirigen en primer lugar
hacia los padres con los consiguientes sentimientos de culpa que
generan una reactualización de la represión de estos deseos
incestuosos. Esta dinámica de la represión de lo incestuoso hará
que se vaya en busca de otros objetos significativos a quienes
dirigir el amor y el odio. Sin embargo no sólo la represión partici-
pa, sino que también podrán hacerse lugar por ejemplo intensas
idealizaciones de sí y de otros, ya sean éstas personas u objetos de
la cultura, de la política, de la religión que operan como metáfo-
ras o derivados metonímicos de los objetos primarios significati-
vos. Esto implicará una movilización de las defensas frente al
aumento de la marea pulsional, donde habrá de ponerse en juego
una gama muy diversa que podrá ir desde las proyecciones, la
omnipotencia, la negación, la escisión así como también la des-
mentida.
Desde la etimología, la palabra crisis (Mannoni, 1984) signi-
fica “juicio” y sería en la medicina clásica un momento decisivo
donde habrá de juzgarse y jugarse la evolución de la enfermedad
hacia la curación o la muerte. En ese sentido, al hablar de crisis de
la adolescencia, se apunta al momento decisivo en que se define
el futuro del sujeto.
Como dice Kestemberg (1982): todo se prepara en la infan-
cia y todo se juega en la adolescencia, por eso es que postulamos
a la adolescencia, como un período de la vida al cabo del cual

135
156 - Alvaro Nin

emergerá un psiquismo reformulado con nuevas inscripciones

psíquicas que están en los fundamentos de las nuevas identifica-
ciones.

Momentos de la adolescencia

La pubertad alude a un cambio individual, o sea las transfor-

maciones corporales en un sujeto dado, en su dimensión psíquica
y física, en tanto que adolescencia; como nos enseñara Octave
Mannoni (1984) implica una dimensión diferente de tipo socio-
histórica que amenaza con un conflicto de generaciones.
La adolescencia es entonces un período relativamente indefi-
nido de la vida en el cual podríamos señalar tres momentos dis-
tintos, la pubertad o adolescencia temprana, adolescencia media-
na y adolescencia tardía. Esta es una categoría útil a los efectos
descriptivos, pero tenemos que tener en cuenta que hay una
interrelación dinámica permanente entre los fenómenos que des-
cribiremos de estos tres momentos.
En todos los procesos de duelo la libido (Freud, 1915) está
sometida a movimientos y se pueden describir tres momentos. Un
primer momento sería cuando el yo pierde su objeto libidinal, en
el cual la libido tiende a volverse narcisísticamente hacia el yo.
Esto es luego de que la negación de la pérdida objetal deja paso a
la dimensión subjetiva del dolor. Un segundo momento en que
hay una tendencia del yo a ofrecerse al ello como sustituto del
objeto perdido que funciona a la manera de una desmentida de la
pérdida. Un tercer momento en que la angustia y el dolor conlle-
van en el mejor de los casos a un reconocimiento de lo perdido y
al desplazamiento de esa libido a la búsqueda de nuevos objetos
externos.
Siguiendo las ideas de Fernández Moujan, haremos una co-
rrelación entre esos momentos del duelo y el tránsito que va reali-
zando el adolescente.
En la pubertad, con las modificaciones corporales, lo que
prima es la pérdida del objeto (cuerpo infantil, padres infantiles) y

136
 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 157

lo que ocurre es que el propio cuerpo se convierte en extraño y

cambiante, con todo el desajuste del esquema corporal que esto
conlleva.
En la adolescencia mediana, el duelo evoluciona hacia as-
pectos psicológicos, o sea las identificaciones, la función imagi-
nativa, el pensamiento, donde se construyen verdaderas identida-
des grupales, apareciendo un verdadero culto a la amistad. Estas
identidades grupales, lo ponen a salvo en parte de las vivencias de
vacío que ya son muy intensas desde la pubertad.
La adolescencia tardía se caracteriza por un retorno al objeto
y su contrapartida, la capacidad de estar a solas. Comienza a dar-
se una mejor definición en cuanto a la elección sexual, se busca
en forma más comprometida un compañero o compañera, se eli-
gen orientaciones en cuanto al estudio y al trabajo y se comienza
a definir también una identidad básica.

Demanda y construcción del espacio analítico

Seguramente, la mayor parte de los adolescentes que vemos

en nuestros consultorios o instituciones, han sufrido y sufren
traumatismos importantes, ya sea externos o internos que pertur-
ban y retrasan estos procesos de duelo, derivando en duelos pato-
lógicos que siempre están en la base de las patologías graves.
Lo primero a plantear es el tipo de demanda que está en jue-
go, porque hay que tener claro qué pide el adolescente y qué pide
el medio familiar y social. Quizás la mayor parte de las veces
habrá que trabajar este punto de partida porque se constituye en el
cimiento del espacio analítico que habremos de construir.
Por supuesto que el malestar que genera en el entorno, pro-
duce a su vez una presión interna en el adolescente con sus pro-
blemas y sus síntomas. Este malestar personal, será el motor del
análisis futuro y lo que habrá de trabajarse en los comienzos del
tratamiento.
Malestar en el entorno, malestar personal que si se articula
en esa presión interna es porque hay una posibilidad de tránsito y

137
158 - Alvaro Nin

cierta elaboración del sentimiento de culpa característico de una

problemática edípica. Lamentablemente en general las condicio-
nes de inicio de análisis son menos halagüeñas, asistiendo a un
paciente que está “intoxicado” por un lenguaje de acción (Gómez
y Tebaldi, 2001), lenguaje que habrá de ser deconstruído, abrien-
do a otro lenguaje que abra a nuevas significaciones de la historia
personal, que pueda incluir los aspectos traumáticos reprimidos o
escindidos hasta ese momento.
Pienso que esto tal vez sea el problema más espinoso y el
objetivo general del tratamiento analítico y que constituye un lo-
gro esencial del aparato psíquico ya que se trata de poder incluir
vivencialmente los aspectos penosos.
Volviendo al lenguaje de acción, es muy importante poder
entenderlo como instrumento de la repetición y su compulsión
(Freud, 1914). Repetición que implica un re- pedir acceso a la
conciencia y a la acción de tal manera de poder re – escenificar
aspectos traumáticos infantiles que en la evolución han tenido
que ser dejados de lado pero que insisten (por suerte y por desgra-
cia) en su re-actualización para ser tenidos en cuenta. Nuestra
posibilidad será la de incluirlos en la dinámica de la transferencia
– contratransferencia, porque de lo contrario caerán en el vacío
de las intelectualizaciones o de historias que son aceptadas como
interesantes pero sin ningún efecto sobre el adolescente.
El lenguaje de acción o actuación, puede constituirse en un
síntoma, pero más allá de eso –como lo señalan L. Goijman (1998)
y otros autores– es en sí mismo el modo específico de expresión
de este momento vital, una característica del funcionamiento psí-
quico.
De la misma manera que el juego es el principal vehículo de
expresión de la fantasía en la infancia, la acción es una forma de
expresión de la fantasía en la adolescencia, en la medida en que la
maduración psicomotriz permite un protagonismo diferente; exis-
tiendo a la vez una necesidad de confrontar lo estatuido por la ley
parental experimentando nuevas alternativas.
El inicio de la intimidad entre paciente y analista, puede en-
tonces instalarse. Esta forma peculiar de transferencia, es posible

138
 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 159

cuando el analista logra desinvestirse de la actitud parental mora-

lizante y evita también la complicidad con el adolescente.
Sostenido por una imagen representacional diferente de aque-
llas que ya posee, el adolescente puede ampliar el juego de iden-
tificaciones en forma más rica, especialmente cuando el analista
es percibido como capaz de una comprensión de lo inconsciente
que implica entender sus dificultades y conflictos en su trama fa-
miliar y de su entorno.
Como decíamos anteriormente, nuestro objetivo es incidir
en la vida emocional del adolescente, posibilitando una reestruc-
turación psíquica. Como siempre, nos enfrentamos a una roca de
base (Freud, 1937) que es el narcisismo –de ambos, paciente y
analista. Constitución narcisista que se expresa en el lazo libidinal
hacia lo propio y los aspectos agresivos hacia lo considerado aje-
no y extraño.
Es un momento de construcción de la identidad, de búsque-
da de referentes identificatorios, de aumento de las exigencias de
los ideales, por lo que las interpretaciones analíticas fragilizan
aún más el yo y por lo tanto estarán alertas todas las defensas
paranoides del adolescente que en una parte de sí no desea ser
cuestionado.
Esto nos conduce a jerarquizar toda la labor preparatoria
(Aryan, 1985) (Salas, 1973) de nuestras interpretaciones y si en-
tendemos que nuestras utopías son importantes, no por sí mismas
sino por lo que producen en nosotros, en su intento de conseguir-
las, diremos que nuestra utopía parafraseando a Winnicott, es que
el adolescente pueda construir sus interpretaciones por sí mismo.
Para que esta labor preparatoria se inicie, es imprescindible
que haya un cuidado de las asociaciones libres que el analista
debe estimular con sus preguntas y que a su vez haya también un
trabajo con ellas.
Como plantea Rómulo Lander (2002), es importante poder
superar una desconfianza inicial que es muy frecuente así como
también ir dando pruebas de la confidencialidad del tratamiento
que se juega muchas veces en las entrevistas que por diferentes
motivos se generan con los padres. El adolescente necesita mu-

139
160 - Alvaro Nin

chas veces de comprobaciones prácticas de dicha confidencialidad

para que se pueda ir dando un ambiente continente donde traba-
jar con las asociaciones libres. Un índice inequívoco de buena
marcha y de proceso analítico es sin duda como en los pacientes
adultos el surgimiento y trabajo conjunto con las asociaciones li-
bres.
Es necesario entender las asociaciones libres con un criterio
amplio porque a veces se trata simplemente de un gesto, un tono
de voz, un silencio y otras veces se trata de palabras. Por otro lado
es importante estar abiertos a las cartas, diarios personales, poe-
mas, dibujos, fotos, juegos y a los actos tanto fuera como dentro
de la sesión, en los que nos prestamos a jugar ciertos roles que
son asignados, donde nuestro carácter de superyo auxiliar permi-
te toda esta gama de expresiones en la seguridad de no ser censu-
rado (Strachey 1934). Por eso hay un consenso entre los diversos
autores acerca de la actitud del analista, ya que se requiere una
especial disponibilidad afectiva para trabajar con adolescentes.
Sus juegos, actuaciones, angustias masivas, sus fuertes
ambivalencias y su constante vaivén narcisista y objetal, nos so-
meten a fuertísimas excitaciones psíquicas que nos conmueven y
nos llevan a sentir todo tipo de afectos relacionados a ese movi-
miento pulsional y transferencial del adolescente.
Es importante señalar la experiencia de los analistas france-
ses y otros que trabajan con el psicodrama psicoanalítico con bue-
nos resultados. Nosotros por nuestra parte, no hemos incursionado
en ese tipo de estrategias terapéuticas pero es claro que el análisis
de pacientes adolescentes se aparta de lo que puede ser una cura
clásica -si es que ello existe- ya que el analista es, generalmente,
más activo y participativo, haciendo un mayor uso de su propia
persona.
En este sentido, hay diferencias importantes en cuanto al uso
del silencio por parte del analista. Aquí como en todo lo que hace
a la construcción del lugar del analista, no existe ninguna receta a
seguir que constituiría simplemente una ilusión de un camino se-
guro.
Podemos señalar sí que muchas veces el silencio en pacien-

140
 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 161

tes neuróticos adultos, incide de tal modo, que permite abrir el

campo analítico a nuevas asociaciones. En tanto que muchas ve-
ces el silencio del analista, en el tratamiento con adolescentes
puede relanzar las angustias por el vacío, la soledad y las dificul-
tades identificatorias que se viven como un abandono por parte
del analista.
Cuando hay indicadores de proceso analítico (Kancyper, 2002)
tales como apertura a nuevas fantasías, asociaciones, recuerdos o
momentos de elaboración psíquica frente a dificultades o sínto-
mas del paciente, es imprescindible que nuestro silencio otorgue
un espacio y un tiempo para que ese proceso tenga lugar, siendo
esto un correlato del concepto winnicottiano sobre la importancia
del estar-jugar a solas en presencia de la madre (1958).
Como lo plantea Salas (1973) en relación al púber, si se in-
terpreta demasiado rápido, y aunque esto le resulte muy claro al
analista, su intervención puede ser vivida como la de una persona
que como el púber mismo, no tiene capacidad de continencia ade-
cuada y no puede aguardar. Así el valorar especialmente el mo-
mento de la intervención, se vincula con un modelo donde la
memoria, la capacidad de espera y la continencia ocupan un rol
importante.

Juan, una viñeta clínica

Juan es un adolescente tardío que consultó por angustia, so-

ledad y porque había perdido en reiteradas oportunidades exáme-
nes importantes que lo bloqueaban para continuar adelante. Per-
der exámenes tenía el significado de una condena a permanecer
atrapado en el seno familiar y esto obturaba la dinámica de inde-
pendencia – dependencia, lo cual a su vez, se tradujo en movi-
mientos específicos en el vínculo conmigo de acercamiento y se-
paración.
Los exámenes se constituyen en hitos en el crecimiento del
adolescente, ya que quedan como marcas o mojones en su
psiquismo. El no haberlos salvado, genera culpa, remordimiento

141
162 - Alvaro Nin

y angustia, dificultando el proceso identificatorio.

La pregunta que fuimos construyendo en los primeros tiem-
pos del análisis, era acerca de por qué no había podido integrar
esos conocimientos, y más allá de eso, qué era lo que no podía
integrar.
Su hostilidad hacia el padre, un distinguido profesional que
se había marchado de su casa cuando Juan era un niño de 9 años,
retornaba como una secuela, volviéndose contra sí mismo e impi-
diéndole finalizar el ciclo de la secundaria y acceder a una nueva
etapa como universitario. Aquí se constituye otra secuela más, ya
que “elige” una universidad en la que no se requieren estos exá-
menes perdidos.
Una de las dificultades más importantes de Juan estaba en la
esfera de su agresividad, ya que no podía hacer lugar a su odio (y
por lo tanto tampoco a su amor) lo que le producía una intensa
inhibición afectiva.
En ese contexto, nos encontrábamos trabajando las dificul-
tades en nuestro vínculo, ya que se había hecho persistente un
síntoma transferencial y resistencial, que eran sus reiteradas lle-
gadas tarde a las sesiones. Se había ido instalando esta costumbre
de llegar tarde quince minutos, como si él hubiera determinado
que ésa era la distancia en la que quería mantenerme a mí. Allí se
condensaban una serie de elementos a saber; una parte de sí (y de
mí) que no participaba en el análisis, un lugar de supuesta no
dependencia de mí como de su padre porque siempre aparecían
distintas actividades de las que no se podía desprender para llegar
a la hora de su sesión.
La interpretación que fuimos construyendo (Saimovici, 1989)
giraba en torno a las distancias que compulsivamente necesitaba
ponerme a mí como “padre” (edípico), quedando por otra parte,
pegado y sin poder salir de su propia madre interna con la que
establecía un vínculo dual y narcisista, tal como había sido su
ubicación en su historia familiar.
Esto nos ponía en la pista de sus propios sabotajes en cuanto
a las posibilidades de crecimiento-exogamia y su relación impo-
sible con chicas. Hablando de estos sabotajes, me dice, que él

142
 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 163

había estado en las torres gemelas con su padre, poco tiempo an-
tes del atentado y su destrucción. Que estaba muy impresionado
por haber subido allí, que sintió mareos que no pudo soportar y
que por lo tanto, luego de observar el panorama, se sintió pésima-
mente, por lo que tuvo que bajar de inmediato y que le costó un
buen rato recuperarse del malestar.
Había allí una mezcla de cosas, porque por un lado, lo conta-
ba con orgullo, (“yo estuve en un lugar histórico”), por otro lado,
haber estado allí en esas alturas con su padre, le removía el deseo
de compartir lo mejor con el padre, algo entre ellos dos solos,
algo siempre postergado e imposible, que hacía emerger una y
otra vez su rechazo y hostilidad. Se agregaba además, la presen-
cia terrible y odiosa para él de la nueva mujer del padre, que aun-
que ya era un vínculo de muchos años, seguía siendo intolerable
para él.
Quedó en el ambiente de esta sesión, todo este tema de su
llegada tarde, sus distancias, (dependencia – independencia), su
hostilidad hacia mí, hacia su padre con su segunda esposa, y los
sabotajes en relación a sí mismo, al análisis, como también el
atentado a las torres gemelas.
A la sesión siguiente, viene tarde, pero solo cinco minutos,
con un cúmulo de fotos de viaje, que no se le había ocurrido traer
hasta ese momento. Nos dispusimos entonces a mirar aquel mun-
do de fotos que él mismo había tomado, y que me traía muy
prolijamente cuidadas y ordenadas, una tras otra, exactamente
como habían sido sacadas día tras día.
No voy a entrar en los detalles de la sesión, pero sí decir que
él estaba muy interesado en que yo pudiera mirar y admirar su
viaje, su familia, “su proeza” de haber estado en esos lugares y
además presentarme fotográficamente a toda su familia.
Resultó que a pesar del malestar y angustia en las alturas,
había registrado muy bien ese momento, que lo vivía ambivalen-
temente, como un trofeo. La excitación que le producía mirar
esas fotos, era muy intensa y el hecho de que esos monumentos ar-
quitectónicos se hubieran desplomado por la acción terrorista y de
sabotaje, le producía una vivencia extraña, siniestra, de muerte.

143
164 - Alvaro Nin

Luego de mirar las fotos con sus correspondientes explica-

ciones, yo sentía que él se había acercado más a mí, que me pre-
sentaba a toda su familia y entre ellos ni más ni menos a su herma-
no, con quien tiene una enorme conflictiva fratricida de la que
nunca habla, pero había algo más allí que me inquietaba, vincula-
do a las muertes, asesinatos y sabotajes.
Luego hay un giro en la sesión y él comienza a hablar muy
seguro sobre una idea de él que también había leído en internet,
acerca de que dichos atentados eran producto de un autosabotaje
y que todo lo que contaban los medios de comunicación, era un
cuento chino (o sea, falsedades). Aquí su discurso se hizo más
ideológico, con ideas definidas, con certezas, y me transmitió,
aunque no verbalmente, que esto lo reaseguraba en algo de sí
mismo.
Empecé a concebir una interpretación que sólo después la
enuncié, acerca de la necesidad que tenía en aras de calmar sus
angustias de separación y de castración, de sostener esta idea del
autosabotaje. Proyectivamente podía así depositar una corriente
que compulsivamente se había desarrollado dentro de sí mismo.
El odio hacia sus padres internos, abandónicos, que lo habían su-
mergido en un desamparo radical, y sus sentimientos fratricidas,
no eran suficientes y recurría a una actitud repetitiva masoquista,
como expresaban sus pérdidas y fracasos. La ideas del
autosabotaje, que se encargó de seleccionar en el afuera, y traerla
a sesión, se articulaba bien con este masoquismo que a su vez y
como siempre ocurre, relanza y multiplica la hostilidad y el sadis-
mo.
Las muertes, asesinatos y sabotajes a los que el paciente ha-
cía referencia, comezaban a quedar enmarcados dentro de la se-
sión y podían ser interpretados como los deseos destructivos con-
tra el padre, el analista y él mismo.
Lo gemelar que evocan las torres y su destrucción hacen re-
ferencia a la hostilidad oscilante edípica y preedípica (Saimovici,
1989), con una característica claramente explosiva, letal, que lo
afecta a él mismo y a su vez deja en evidencia los deseos de
destrucción hacia el otro.

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 Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de pacientes ... - 165

Para finalizar, me parece importante el cuidado del analista

en la construcción del encuadre y el cuidado por el proceso de
análisis, donde si bien el timing y la capacidad de contener las
angustias son muy importantes, también está el modo en que el
analista despierta el interés por el inconciente de su paciente y
atrae su atención sobre los aspectos escindidos y reprimidos. Pienso
que allí se juega la parte esencial del vínculo analítico, en una
mezcla artesanal entre la posibilidad de contener pero además, de
incidir en sus problemáticas inconcientes. Como decíamos al co-
mienzo, encuentro y confrontación, como una constante en los
tratamientos analíticos, ya que el contacto con el inconciente siem-
pre es vivido como una confrontación (Winnicott, 1972) con otro,
extranjero, que como analistas habremos de encarnar.

Resumen
Algunas peculiaridades en el tratamiento psicoanalítico de
pacientes adolescentes.
Alvaro Nin

El autor intenta desplegar algunos cuestionamientos y difi-

cultades de la práctica analítica con pacientes adolescentes. To-
mando en cuenta la existencia de un cortocircuito pulsional, así
como las insuficiencias de simbolización, se plantea trabajar con
los diversos tipos de actos que se van produciendo, ya sea
compulsivos, sintomáticos, juegos, etc. Contratransferencialmente,
el analista desliza su atención al cómo y cuando interviene, en
detrimento de sus posibilidades regresivas, en la atención flotan-
te.
Se postula a la adolescencia como un período de vida al cabo
del cual emergerá un psiquismo reformulado con nuevas inscrip-
ciones psíquicas.
Se describen tres momentos distintos en el curso de la ado-
lescencia y se señalan los movimientos libidinales en relación a
los duelos que ha de transitar así como las dificultades de integra-
ción al mundo de los adultos.

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166 - Alvaro Nin

Finalizando se señalan las características de la construcción

del espacio analítico, ilustrándolo con una viñeta clínica.

Summary
Some peculiarities in the psychoanalytical treatment of
adolescent patients.
Alvaro Nin

The author brings forth some of the questions and difficulties

of the analytical practice with adolescent patients. Taking into
account the existence of a pulsational short circuit, as well as the
insufficiencies of symbolization, he proposes working with the
different types of acts produced along the way; be they compulsive,
symptomatic, games etc. Counter- transferentially, the analyst slides
his attention to the how and when of his intervention, in detriment
to his regressive possibilities with floating attention.
Adolescence is treated as a period of life after which a
reformulated psyche will emerge, with new psychic inscriptions.
Three distinctive moments in adolescence are described, and
the libidinal movements are pointed out and linked to the lutes
that must necessarily be transitioned, as well as the difficulties in
integrating the adult world.
To conclude, the characteristics of the construction of the
analytical space are pointed out; illustrated with a clinical diagram.

Descriptores: ADOLESCENCIA / CRISIS VITAL /

ACTUACIÓN / MATERIAL CLÍNICO/

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