PROCEDIMIENTO PARA EL CONTOL CALIDAD INTERNO.

Para realizar la evaluación de la calidad es necesario que la muestra control se incluya

“ciegamente” junto a las muestras de los pacientes y que no se diferencie por el técnico,
pero que sí sea conocida por el jefe del laboratorio.
Como suero control se puede utilizar un producto comercial, que en muchos casos
consiste en un suero artificial que contiene varios parámetros en solución o liofilizado.
Resulta muy sencilla la preparación de un suero control de precisión. Se acumula un
pool de sueros no hemolíticos. El volumen total tiene que ser tal que alcance para el
control de precisión durante un año. (1 o 2 litros de suero)
Para el Control de Calidad en el rango patológico es preferible agregar al suero control:
bilirrubina (10-15 mg disueltos en 1 ó 2 ml de N aOH 0,1 N por litro de suero), (glucosa
2 g / litro de suero), bilis (2,5ml bilis autópsica, diluida hasta 50 ml con agua
desionizada, centrifugada y agregada a 1Lde suero.
El suero preparado de tal manera se divide en porciones para cada díada, por ej. 5 ml.
Los volúmenes se pasan a frascos que cierren bien los cuales se guardan a menos 200
o por debajo. Cada día se abre uno de los frascos. Se desecha el resto del suero que no
se use ese día.
Para el control de la precisión basta un suero de control sin valores teóricos para los
parámetros individuales. Para el control de la exactitud se necesita un suero con los
valores teóricos para los diferentes parámetros. Para ambos, el control de precisión y
control de exactitud, existen varias casas comerciales que lo producen.
El Control de Calidad Interno debe realizarse con todas las técnicos analíticas que estén
realizándose en el laboratorio.
TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD
La efectividad de las medidas preventivas para el Control de Calidad se constatará por
las técnicas de control de calidad.
Las técnicas de control de calidad para el método se aplican en etapas. Las distintas
etapas son:
1. Variación en condiciones óptimas
2. Variación en condiciones de rutina
3. Variación en condiciones de reproducibilidad.
4. Control de repetibilidad (se aplica en los procedimientos analíticos para los que
no se dispone de suero control)
Idealmente, cualquier problema hallado en una etapa debe ser resuelto y el control debe
ser satisfactorio en una etapa antes de proseguir a la próxima.
Variaciones en condiciones óptimas
La variación en condiciones óptimas (VCO) es la menor variación que un laboratorio
individual puede obtener en un procedimiento analítico en particular. El objetivo es
tratar de repetir los análisis con las condiciones tan ideales y constantes como sea
posible.
Todas las medidas preventivas adecuadas necesitan ser aplicadas en forma estricta. A
continuación se ofrece una serie de requisitos que puede servir de guía.
Requisitos:
1. Utilizar el mismo equipo para todas las determinaciones.
2. Utilizar reactivos recién preparados de comprobada calidad.
3. Realizar análisis con material de control estable y homogéneo.
4. Revisar cuidadosamente las lecturas de los instrumentos y los cálculos
efectuados.
5. Controlar la temperatura. Tiempo de reacción y tiempo de estabilidad de la
reacción antes de ser medidos.
 6. Evitar y controlar extremos del medio ambiente: temperatura, humedad, luz.
7. Utilizar personal técnico con experiencia.
Procedimiento:
1. Usar suero control. Bajo circunstancias prácticas con frecuencia la selección de
un suero control es limitada, pero si es posible escoger una elección se debe
escoger un nivel comprendido en el rango de importancia clínica. Con esto se
entiende la elección de un valor cercano al límite entre valores alterados y
normales.
2. Realizar para cada técnica analítica un mínimo de 20 determinaciones del suero
control en una misma corrida.
3. Rotular los tubos de muestras del 1 al 20 y procesarlos en orden consecutivo.
4. Obtener los valores de la media aritmética (X). desviación estándar (S) y
coeficiente de variación (CV).
5. Si algunos datos exceden límites de ± 3S excluir del conjunto y recalcular la
media, desviación estándar y coeficiente de variación.
6. Plotear una carta de control típica de los valores obtenidos siguiendo el orden
expresado en el modelo.
La teoría estadística indica que aproximadamente 1 de los 20 resultados puede
caer fuera de las líneas horizontales representadas por ±2S. Aproximadamente 2
de 3 resultados se hallarán dentro de los límites ± 1S. Los resultados fuera de
±3S son muy poco frecuentes y se producen una vez cada 400 valores. Por otra
parte, los resultados deben caer aproximadamente en igual número a cada lado
de la media.
7. Todas las observaciones realizadas durante el procedimiento, los resultados
obtenidos, el cálculo, el gráfico, deben conservarse cuidadosamente, pues
constituirán referencias obligadas en etapas posteriores.
8. El coeficiente de variación En condiciones óptimas debe estar dentro del rango
permisible para el método utilizado. Cuando no exista la información. disponible
para un método en particular sobre la precisión, se puede tomar como
orientación que la mayoría de los resultados químicos-calorimétricos presentan
un coeficiente de variación en condiciones óptimas que están por debajo del 3 al
4%.
9. Se puede dar el caso mas raro, de que aún presentando un coeficiente de
variación en condiciones óptimas aceptable, exista una desviación obvia de los
resultados hacia valores cercanos a X ±3S. Por tanto, se deben buscar las causas
que han dado origen a tal desviación y repetir de nuevo.
VARIACIÓN EN CONDICIONES DE RUTINA
En al variación de los resultados de una técnica cuando se analiza el material en
condiciones de trabajo que se producen normalmente en el laboratorios utiliza el
mismo suero control que se utilizó para determinar la variación en condiciones
óptimas (VCO) y se somete al procedimiento analítico en condiciones de rutina.
Requisitos:
1. Realizar el proceso analítico en forma rutinaria.
2. Ubicar el suero control en forma aleatoria y “a ciegas” con respecto a la
muestra de los pacientes.
3. Utilizar personal técnico que ejecuta rutinariamente el procedimiento
analítico.
Procedimiento:
1. Utilizar el mismo suero control que se ha empleado para determinar las (VCO)
 2. Incluir la muestra individual en cada corrida. Utilizar el suero control por
duplicado solamente si todas las muestras de pacientes en la técnica particular se
procesan por duplicado.
3. Después de tener 25 resultados calcular: media aritmética, desviación estándar y
coeficiente de variación.
4. Eliminar errores groseros de los valores que caen fuera del rango X±3S y
recalcular, si es necesario, X, S y CV.
5. Plotear una carta control típica de los valores obtenidos en los diferentes días.
6. Comparar el coeficiente de variación en condiciones de rutina (VCR) con el de
variación en condiciones óptimas.
La variación obtenida en condiciones de rutina con frecuencia será mayor que la
hallada en condiciones óptimas. Un factor con el valor de 2 es común para
muchas técnicas calorimétricas, esto se debe a la dificultad de mantener estables
las condiciones analíticas durante un largo periodo en condiciones de rutina.
7. Realizar una comprobación estadística del valor de la media obtenida en la
variación en condiciones de rutina con el valor de la media para variación en
condiciones óptimas mediante la prueba t o test Student. Si los valores de las
medias son significativamente diferentes se ha producido un cambio en la
exactitud. Se deben buscar las causas y repetir de nuevo.
8. Los valores que se obtienen de la media y desviación estándar en condiciones de
rutina son utilizados y se incluyen en el gráfico de control de reproducibilidad
que se implantará en la próxima etapa.
VARIACIÓN EN CONDICIONES DE REPRODUCIBILIDAD.
Concluidas las etapas anteriores de variación en condiciones de rutina se implantará en
control de la reproducibilidad.
Requisitos:
1. Ubicar el suero control en forma aleatoria y “ciegas” con respecto a las muestras
de los pacientes.
2. Realizar el proceso analítico en la forma rutinaria
3. Utilizar el mismo personal técnico que ejecuta diariamente el procedimiento
analítico.
Procedimiento:
1. Utilizar el mismo suero control que se ha empleado para determinar la VCO y la
VCR
2. Incluir la muestra suero control en cada corrida cada día que se realice en el
laboratorio,
3. Usar un gráfico para el control de la reproduciblildad incluyendo en el mismo
los valores de la media y desviación estándar (±1S, ±2S, ±3S) obtenidos de la
variación en condiciones de rutina.
4. Colocar los valores de cada día como puntos sobre la abscisas (días). Los puntos
se unen con una línea recta, lo cual permitirá una mejor evaluación y
visualización.
5. Los límites de precaución son para el nivel superior: X+2S y para el inferior
X – 2S. los límites de alarma son para el nivel superior X+3S y para el inferior
X-3S.
6. Evaluar a partir de la tarjeta y gráfico control de calidad los datos de cada día.
 Si el resultado de la muestra control excede el límite de alarma superior o
inferior (X±3S), se rechaza la tanda de determinaciones del día.
  Si dos resultados consecutivos de la muestra control exceden en un
mismo sentido el límite de precaución inferior o superior (X±2S) se
rechaza la tanda de determinaciones del día.
 Si 4 controles consecutivos exceden el límite X±1S en el mismo sentido,
se rechaza la tanda de determinaciones.
 Si ninguna de estas reglas se viola, la determinación analítica en cuestión
está bajo control.
7. Al completar el registro de reproducibilidad correspondiente a cada mes se
hará el procesamiento resumen de los resultados y se obtendrá: media,
desviación estándar típica y CV. Se realiza un análisis retrospectivo que
comprende:
a) Evaluación del gráfico de reproducibilidad:
-Aproximadamente el 95% de los valores obtenidos deben estar situados
dentro del rango X±2S
-El obtener mas de un valor en el rango + 2S a +3 s o -2S a -3S en menos
de 20 valores consecutivos debe alertarnos a buscar una posible causa de
error ante que sobrepasen los límites superiores o inferiores.
b) Los valores de la media, desviación estándar y coeficiente de variación
se comparan con los periodos anteriores y con los del estudio de VCR para
conocer:
-Si la exactitud del método ha sufrido variación se puede llevar a cabo una
prueba estadística t o distribución de Student, para comparar las medias.
-Si la precisión del método se ha deteriorado lo cual se ha detectado a partir
de un aumento en el CV, se debe aplicar la prueba estadística de Fisher
para comparar dispersiones maestrales (cambio de precisión).
-La tarjeta de control permite detectar la tendencia de los datos a disminuir o
aumentar aun dentro del rango de desviaciones en el cual cada muestra por
separado no indica anormalidad. . Sin embargo todos los datos analizados
de conjunto en el gráfico de la tarjeta control permite fácilmente evidenciar
una desviación sistemática que indica un cambio en la exactitud, pero
también se puede observar un rango de dispersión amplio que indica un
cambio de precisión.
CAUSAS PRINCIPALES QUE DETERMINAN CAMBIOS EN LA
PRECISIÓN Y LA EXACTITUD DURANTE EL CONTROL DE CALIDAD
PRECISIÓN:
1. Pipetas sucias
2. Pipetas demasiado grandes para pipetear volúmenes pequeños
3. Pipetas húmedas
4. Aspiración o vaciamiento demasiado rápido en las pipetas automáticas
de pistón.
5. Reactivos y muestra no suficientemente atemperados.
6. No cumplimiento estricto del tiempo de incubación o del tiempo en que
se desarrolla la reacción antes de ser medida.
7. Utilización de cubetas sucias o húmedas por dentro.
8. Utilización de cubetas húmedas por fuera
9. Formación de burbujas en la solución que se encuentra en la cubeta.
10. Variación o fluctuaciones del voltaje.
11. Envejecimiento de la lámpara del fotómetro
12. Agitación de la reacción defectuosa.
13. No descongelamiento completo del suero control que se usa diariamente.
 14. errores en la preparación de algunos reactivos.
15. Tiempo de “calentamiento” insuficiente de los equipos de medición
EXACTITUD:
1. Deterioro Del suero control debido a:
a) No conservación correcta del suero control
b) Congelación y descongelación repetidas del mismo frasco donde se
encuentra el suero control
c) Pérdida del material liofilizado durante la dilución del suero control.
2. Cambio en la concentración del estándar
a) El estándar no conservado adecuadamente a la temperatura adecuada o
no bien cerrado, se concentra por evaporación del disolvente.
b) El estándar se puede diluir por sumergir incorrectamente pipetas
húmedas en el mismo.
3. Deterioro inesperado de algunos reactivos.
4. Alteración de calibración de equipos de lectura
5. Desplazamiento en un sentido de alguna de las variables que influyen en
las técnicas analíticas: tiempo, temperatura.
6. Utilización de un factor no correcto.
7. Uso de distintos volúmenes para el estándar, muestra y blanco.
8. No utilización de un blanco de la muestra para las determinaciones que
lo requieran..
CONTROL DE LA REPETIBILIDAD
El control de la repetibilidad es una técnica utilizable para controlar precisión,
aplicable fundamentalmente en aquellos procedimientos analíticos para los que no se
dispone de suero control. En esta modalidad la precisión se controla en el mismo día,
por lo que resulta menos potente que la reproducibilidad.
Procedimiento:
1. Cada día se coge al azar una muestra de un paciente y se introduce
duplicada en la corrida. Esto se realiza con muestras diferentes durante
25 días sucesivos (20 como mínimo).
2. Se rotulan estos duplicados.
3. Se procesan estas muestras de forma ciega (desconocida, como controles
para el analista).
4. Se halla la diferencia (d) entre los duplicados D 1 y D2, sin considerar los
signos obtenidos.
5. Se halla el promedio de las diferencias de 20 duplicados como mínimo.
6. Se utiliza el Control de Repetibilidad para el registro de datos con su
grafico para su representación, se utiliza como valor base el obtenido
por el cálculo señalado en el punto 5.
Basados en estos datos se prepara una tarjeta control y se pasan las
diferencias del duplicado de cada día. El 90% de los valores d tienen que
encontrarse por debajo de 2d, el 9% entre 2d y 3d, y el 1% puede estar por
encima de 3d.
1. Los valores de las diferencias entre los duplicados deben ser
menores a 3d para considerarlos como control
2. Una tanda de determinaciones se rechazará si la diferencia
entre los duplicados incluidos en la corrida es mayor de 3d.
3. Una ampliación de las variaciones en la carta, debe alertar a
buscar un cambio en la precisión, antes que rebase el límite
3d.