Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco

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CONTROL

DE

CALIDAD INTERNO

QUE DEBEMOS HACER ? El primer paso es gestionar la disponibilidad de un freezer a – 20 ºC, y de un suero en cantidad suficiente para fraccionarlo en 100 o más alícuotas. QUE TIPOS DE SUERO USAR EN CONTROL DE CALIDAD INTERNO ? Lo ideal es utilizar un suero comercial con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito y método de medición. En nuestro medio, es posible acceder a sueros comerciales que presentan valores obtenidos por métodos de referencia, o por métodos de rutina, en laboratorios de referencia. Esta opción tiene la desventaja de agregar un costo adicional al laboratorio, aunque no resultan elevados. Otra opción mas económica es preparar un pool de sueros partir de las muestras que obtenemos todos los días. Veremos esta opción. COMO PREPARAR UN POOL DE SUEROS ? 1- Guardar diariamente entre 2 y 8 ºC, los sueros sobrantes. 2- Lavar muy bien y enjuagar con agua destilada, un erlenmeyer de 250 ml. 3- Calcular el volumen necesario para tener sueros por 4 meses. Lo primero es sumar los volúmenes de muestra de cada una de las determinaciones de Química Clínica que realizamos. Supongamos por ej., que obtenemos un volumen total de 500 ul . Sumar 100 ul para cubrir eventuales repeticiones. Para realizar el Control de Calidad Interno de todas las determinaciones de Química Clínica todos los días hábiles del mes, tendremos: 0.6 ml/día x 22 días /mes x 4 meses= 52.8 ml Conviene preparar casi el doble del volumen calculado para asegurar no quedarse sin pool de suero. 4- Diariamente, descargar los sueros de días anteriores en este erlenmeyer hasta obtener el volumen que necesitamos (casi dos veces el vol. calculado). Mantener este erlenmeyer en freezer a – 20 ºC. No incluír sueros hemolizados, lipémicos, ictéricos, y de pacientes positivos para HIV, HVB, y de pacientes internados. 5-Desfreezar, colocando el erlenmeyer a temperatura ambiente, homogeneizar muy bien por rotación suave durante 3 minutos. Puede utilizarse un vortex. Filtrar con gasa cuádruple, a un vaso de precipitados limpio, seco y estéril. 6- Distribuír en alícuotas, en conos tipo ependorf, con tapa ermética. El volumen a alicuotar = vol calculado + 100 ul 7- Rotular fecha de preparación, y freezar la gradilla con los conos. El límite de 4 meses se debe al deterioro que se ha observado en la actividad de algunas de las enzimas que dosamos. Considerar el pool de sueros como potencialmente contagioso, como cualquier muestra que ingresa al laboratorio. Una vez que disponemos de alícuotas de un mismo suero por al menos por 4 meses, podemos iniciar los procedimientos de Control de Calidad Interno

.V.. Rango óptimo Se ve claramente que existe una zona de concentraciones. Límite aceptable del C........ Obtenemos así 20 duplicados de resultados a diferentes niveles de concentración.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTRAENSAYO Es una herramienta de calidad. y que en concentraciones bajas o altas. Se calcula luego.. si se pretende ser confiable en la valoración de la efectividad de un tratamiento o de la evolución de una enfermedad... intraensayo..e.. solo desarrollaremos uno para medir la imprecisión intraensayo. para evaluar presencia y magnitud de errores analíticos dentro de un ensayo. la imprecisión es inaceptable (muy elevada).e.... Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión... Permite: 1..intra... Esta imprecisión no es la misma a diferentes niveles de concentración ( o actividad enzimática).. 5. 6..... 2. e. intra..V. desvío estándar intraensayo. Cómo? Procesando duplicados de todas las muestras del día. y uno para detectar desvío intraensayo.... independientemente del tratamiento.V. dentro de un ensayo..... ..Evaluar la zona óptima de concentraciones.. media aritmética.. 2 Es necesario tener un alto grado de Reproductibilidad de cada medición......Aceptar o rechazar un ensayo.Detectar presencia de un error sistemático o desvío...Conocer el grado de REPRODUCTIBILIDAD de cada medición... y establecer los límites fuera de los cuales no deben validarse los resultados..... Concentrac... Se pueden realizar varios procedimientos.) Si se grafica C. donde la imprecisión intraensayo es óptima (baja) . y Objetivar las mejoras introducidas.... se obtendrá C. .V.Realizar acciones correctivas o de mejora del procedimiento analítico...... según se observe un nivel de imprecisión intraensayo aceptable o nó..... durante 20 días... De allí que debemos obtener el “perfil de precisión de nuestro ensayo”..e.. 3.. MEDICIÓN DE LA IMPRECISION INTRAENSAYO.intra. Intr.. versus nivel de concentración... y Coeficiente de Variación intraensayo (C..

el estandar ofrece la misma lectura.Realización de acciones preventivas. para una misma concentración. 5.i. debemos diluír la muestra lo suficiente para que la concentración a medir esté dentro de este rango. debemos elevar la cantidad de muestra hasta lograr una concentración dentro del rango óptimo.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 3 SOLO ES LICITO VALIDAR RESULTADOS QUE ESTEN DENTRO DEL RANGO OPTIMO. para minimizar los errores detectados. y al final de nuestro ensayo ( el ensayo debe tener mas de 12 muestras) Si no existe desvío intraensayo..Construcción de las Cartas de Control de Levy -Jennings. 2.Cálculo del nivel de imprecisión interensayo: DS i. La presencia de un desvío intraensayo indica que al comienzo del ensayo. La detección se realiza procesando por duplicado nuestro pool de sueros . 4. a mitad o al final del mismo. En conclusión: la presencia de un desvío intraensayo invalida el uso de un estandar o calibrador para obtener las diferentes concentraciones de nuestras muestras. si obtenemos un resultado que supera el rango óptimo. la diferencia entre el resultado al inicio y al final del ensayo debe ser menor que 2 veces el desvío estandar intraensayo Xi – Xf < 2 x S.V. DETECCION DEL DESVIO INTRAENSAYO Cuando realizamos una medición en un ensayo validado con un único estandar o calibrador. con un 95% de confianza (X ± 2 DS = 95% de los valores obtenibles en la repetición de una medición) Xi = resultado del pool ubicado al inicio del ensayo. . i.Ejecusión de acciones correctivas. registrar 20 valores obtenidos. Xf = resultado del pool ubicado al final del ensayo. al comienzo. Si es una concentración muy baja. o entre días ) Comprende 5 procesos: 1. Si se procesa solo en el turno mañana. y S..e y C. 3-Aplicación del Sistema Multireglas de Westgard para aceptar o rechazar cada ensayo.e. Lo ideal es procesar una alícuota en cada turno de trabajo del día. tarde y noche. 1 – CONSTRUCCION DE CARTAS DE CONTROL DE LEVY JENNINGS Para cada analito. tomar los valores de 20 días. Por lo tanto. = desvío estandar intraensayo CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTERENSAYO Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión entre ensayos consecutivos ( entre turnos mañana. estamos suponiendo que en cualquier ubicación dentro del ensayo. no se tiene la misma respuesta de señal. Permite detectar y valorar errores aleatorios y algunos errores sistemáticos.i.

o desde un Programa de Acreditación en el que está inscripto el laboratorio. y tomar la decisión de aceptar o rechazar todo el ensayo. y en el mismo sentido. y compararla con su ubicación en días anteriores consecutivos. Calcular media aritmética (valor medio o promedio). Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. Para aceptar o rechazar el nivel de dispersión interensayo. Revisar todas las fuentes de error analítico.e. Utiliza reglas o criterios de decisión.APLICACION DE L SISTEMA MULTIREGLAS DE WESTGARD Permite detectar errores sistemáticos y aleatorios. para cada determinación.. 3. Rechazar todo el ensayo.V.) ² n -1 Coeficiente de Variación i. Regla 4 .e. En términos generales.V. Lo ideal es calcular DS y C. Reglas que detectan y evalúan errores aleatorios Regla 1 . Interensayo debe ser < 5% para determinación de concentraciones y < 10 % para actividades enzimáticas.V. junto a las 9 anteriores.1s= la medición tiene entre 1 y 2 DS .i.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 2. desvío estandart y coeficiente de variación interensayo (ie): 4 Desvío estandart DS ie = ? (promedio . se ubica del mismo lado de la media. con estándares de calidad. Regla 10 X = la medición. a partir de comparar la ubicación de nuestra medición en la Carta de Control de Levy Jennings. = DS x 100 % promedio Calcular límites de aceptabilidad: media + 1 DS y media – 1 DS media + 2 DS y media – 2DS media + 3 DS y media . y de C. el C.3 DS Graficar en papel milimetrado ó en formato electrónico si se dispone del programa. 3 s= la medición se ubica fuera del límite media +/-3 DS. que pueden ser definidos intralaboratorio. a dos niveles de concentración y de actividad enzimática. se comparan los valores hallados de DS. Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. Rechazar todo el ensayo. al igual que las 3 anteriores.i. . 3s = la medición tiene mas de 3 DS . Revisar todas las fuentes de error analítico.e. Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos: Regla 1.valor hallado.VALORACIÓN DEL NIVEL DE IMPRECISIÓN INTERENSAYO.

pero no nos permite detectar que estamos midiendo una menor actividad enzimática. aleatorias si es una regla de errores aleatorios. 4s = la medición se ubica a mas de 4 DS respecto a la anterior. Debe corregirse el error. . sistemáticas si el error detectado es sistemático. 5. y todas si es una regla que no diferencia entre estos errores. Solo una vez obtenido un valor que no tiene criterios de rechazo. no detecta todos los errores sistemáticos. es decir.EJECUSION DE ACCIONES CORRECTIVAS.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco Regla R. Se pueden utilizar las gráficas de Levy Jennings. se utiliza el Control de Calidad Externo. si tenemos una deficiente termostatización de la cubeta de incubación. mediremos una menor actividad enzimática. 5 Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos ó aleatorios Regla 2 DS = la medición tiene una distancia > 2 DS respecto a la anterior. no permite detectar todas las fuentes de inexactitud. Si se obtiene un Criterio de no aceptación. es que no permite cuantificar el error sistemático total intra o interensayo.Para superar estas limitaciones. Otra limitación del Control de Calidad Interno. pero sí que se revisen todas las fuentes de error analítico. deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica. Si se utilizan 2 pooles de sueros control de diferentes concentraciones . Esta regla no indica el rechazo. por ej. sin olvidar que alcanzamos así una validación parcial de nuestras mediciones. y repetir todo el ensayo. la sensibilidad para detectar errores con estas reglas. podemos programar trabajar a 37 ºC pero en realidad la cubeta de reacción está a 35 ºC. Revisar todas las fuentes de error analítico. si luego realizamos dosaje de actividades enzimáticas por métodos cinéticos. Es importante recordar que el Control de Calidad Interno. Rechazar todo el ensayo. y se evalúa cada una de las reglas. El Control de Calidad Interno puede mostrarnos muy buena reproducibilidad. es mayor. se puede validar todo el ensayo. donde se ubica nuestra medición del día.

Aplicar un Criterio de Aceptación o Rechazo de nuestros Errores Analíticos: ES .Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 6 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO QUE DEBEMOS HACER ? EL C. Aceptación.Realizar acciones preventivas. el Error Aleatorio interensayo (EA i.R.S : A. Se asume aquí como Valor verdadero. donde su fabricante informa un valor verdadero para cada analito y método.) y el Error Analítico Total ( ET) 2.S.S.Ejecutar acciones correctivas. el Desvío Relativo Porcentual (DRP).Calcular para cada procedimiento analítico. También informa el C.S.E. P. 1 .E. Valor de concenso = Vc E. comprende 4 procedimientos: 1.S. que utilizaron igual muestra y método. para minimizar los errores detectados. = ( Vm – Vv ) x 100% Vv .e. . nuestro Error Sistematico (ES ).C. E . Interensayo.Valor verdadero) Valor verdadero Cuando el E.E. . al Valor de Concenso= promedio de los resultados informados por todos los laboratorios intervinientes en el Programa. se denomina Desvío Relativo Porcentual.ERROR SISTEMÁTICO ( E.V. = (Vh .) D. Valor hallado en nuestro lab = Vh. a partir de una sola medición realizada con la muestra recibida en el Programa de Control de Calidad Externo. (D.S.): Pueden calcularse dos E.P. EA y ET 3. a partir del promedio de 20 mediciones de un mismo pool de suero comercial . cuando se superen los Criterios de 4.Vc ) x 100 % Vc B. interensayo aceptable para cada analito y método lo que posibilita valorar nuestro nivel de imprecisión interensayo.S. (ie) = (Valor promedio . 1.R. se expresa como porcentaje.

Utilizar los Criterios de Tonks 2. se toma como límite admisible un Error Total Máximo = 10 % .ie 2.T.C. 2. con el Objetivo de corregirlos o disminuírlos lo suficiente para obtener un DRP menor al DRPA. un ETM = 20 % . 2.e. 2.Error Total (Interensayo) E.salicilato. Por ejemplo.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 1. según el tipo de determinación 2.E. se tiene un valor de DRPA. se pueden aplicar uno de los cuatro criterios siguientes. + E. El DRPA sería entonces nuestro Estandar de Calidad para el nivel de error por fuentes de inexactitud 2.1. en especial las de errores sistemáticos.2.3.A. ie= 2 x C.E. Es el Criterio mas utilizado en nuestro país. un DRPA = 8%. Es el Criterio menos utilizado. 1.3 .ETM calculado según los CRITERIOS DE TONKS .V. según tipo de determinación: .3.V.Utilizar un Error Total Máximo aceptable fijo.) establece: para glucemia. por método glucosa oxidasa-peroxidasatrinder. para calcemia por método azul de metiltimol.Utilizar los Criterios de Aspen. Ie 7 Coeficiente de Variación interensayo C.Para las actividades enzimáticas. x 100 % media 1.ERROR ALEATORIO interensayo : E.Para todos los analítos donde se determina una concentración. 2. Si el DRP hallado es superior al DRPA.ERROR TOTAL MÁXIMO ACEPTABLE FIJO. Para cada analito.e. Criterios de aceptación de errores analíticos: 2.Utilizar los valores de Desvío Relativo Porcentual Aceptable ( DRPA).Para los iones. un ETM = 5 % 2.P.A. deben revisarse todas las fuentes de variabilidad analítica. para uremia por método ureasa.4. con el DRPA definido para cada determinación. el Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina (P.hipoclorito de Na. un DRPA = 10% . DRPA = 5% Debe compararse el DRP calculado en nuestro laboratorio. EA y ET.DRPA de un Programa de Control de Calidad Externo. i. en el Programa de Control de Calidad Externo.APLICAR UN CRITERIO DE ACEPTACIÓN O RECHAZO DE L ERROR ANALITICO Para aceptar o rechazar nuestro ES. = D S i.R. que son valores de DRP fijados por el Programa de Control de Calidad Externo en el que esta inscripto el laboratorio.ie = D.

ETM = Interv de Ref. Biológica) ² = [ (C. x 0. LA VALIDACION ANALITICA TOTAL SE LOGRA AL OBTENER VALORES ACEPTABLES EN LOS CONTROLES DE CALIDAD INTERNO Y EXTERNO. Biológica x 0. V.25 valor medio del I. EJERCICIOS DE APLICACION . que afecta directamente al Intervalo de referencia del analito en la muestra donde se realiza la medición. EMT (Tonks) = 2 mg% x 0. Solo una vez obtenido un valor que cumpla con los Criterios de aceptación.EJECUTAR ACCIONES CORRECTIVAS. Asume un Error Sistemático = 0 . se puede validar todo el ensayo. Aleatorio 3. para disminuír estas fuentes de varabilidad. la variabilidad biológica interindividuo. y repetir todo el ensayo.V.5 Error Total Máximo (Aspen) = Error Aleatorio total = 2 x C. RECIEN ENTONCES LOGRAMOS UNA ALTA CONFIABILIDAD EN NUESTRAS MEDICIONES. si para glucemia utilizamos el Int. de Ref es 70 a 110 mg% ETM = (110 – 70) mg% x 0.25 = 5. de Ref = 8 a 10 mg% . las variabilidades biológicas intra e interindividuo.5 % 9 mg% 2. Deben realizarse modificaciones en el procedimiento y /o en la calibración.R. ( sistemáticas y aleatorias ). No olvidar que con este Control de Calidad Externo. Por ej. V. etc.4. y/o funcionamiento del instrumental. alcanzamos una validación parcial de nuestras mediciones.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco Tiene en cuenta. intraind)² + (C.V.ETM calculado según los CRITERIOS DE ASPEN 8 Tiene en cuenta.V.interind)² ] ½ C. Si se obtiene un Error analítico superior al ETM usado como Criterio de aceptación. deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica. aleatorio = C.V.25 = 11 % 90 mg% Para calcemia el Int. lo cual es una limitación importante (C.

clasificadas en fuentes de error sistemático. se obtiene para el dosaje de Na por método de ión selectivo. y fuentes de error aleatorio. .T. y proponer acciones correctivas para cada ejemplo de error detectado.V.Calcular el EMT para uremia. e indique si es aceptable.V.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 1. 2. 5.67 meq/l El Programa de CC Externo informa como DRPA = 2% Calcule DRP e indique si es aceptable para las normas de este Programa. aplicando las Reglas de Westgard.Calcular media. según el Criterio de Tonks. M = 5 % 6. aplicando como Criterio de aceptación un E. Na= 147 meq/l La media de los 1412 laboratorios intervinientes= 149. al medir Na. DS y C.Presentar dos ejemplos de error aleatorio y dos de error sistemático. calcule el Error Total.Proponer acciones de prevención para evitar que el error detectado se reitere. a partir de 20 mediciones de glucemia.40 mg%. cuyo Intervalo de Ref.Listar fuentes de variabilidad analítica.Construír la carta de control o gráfica de Levy Jennings 9 4. 7.5%.En un Programa de Control de Calidad Externo . Si Ud ya determinó que en su laboratorio. y para Na cuyo Int de ref =135 – 145 meq/l. interensayo= 2. 3. 8. =20 . su C.Practicar la detección de errores aleatorios y sistemáticos.

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