Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco

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CONTROL

DE

CALIDAD INTERNO

QUE DEBEMOS HACER ? El primer paso es gestionar la disponibilidad de un freezer a – 20 ºC, y de un suero en cantidad suficiente para fraccionarlo en 100 o más alícuotas. QUE TIPOS DE SUERO USAR EN CONTROL DE CALIDAD INTERNO ? Lo ideal es utilizar un suero comercial con elevada confiabilidad, de valores conocidos para cada analito y método de medición. En nuestro medio, es posible acceder a sueros comerciales que presentan valores obtenidos por métodos de referencia, o por métodos de rutina, en laboratorios de referencia. Esta opción tiene la desventaja de agregar un costo adicional al laboratorio, aunque no resultan elevados. Otra opción mas económica es preparar un pool de sueros partir de las muestras que obtenemos todos los días. Veremos esta opción. COMO PREPARAR UN POOL DE SUEROS ? 1- Guardar diariamente entre 2 y 8 ºC, los sueros sobrantes. 2- Lavar muy bien y enjuagar con agua destilada, un erlenmeyer de 250 ml. 3- Calcular el volumen necesario para tener sueros por 4 meses. Lo primero es sumar los volúmenes de muestra de cada una de las determinaciones de Química Clínica que realizamos. Supongamos por ej., que obtenemos un volumen total de 500 ul . Sumar 100 ul para cubrir eventuales repeticiones. Para realizar el Control de Calidad Interno de todas las determinaciones de Química Clínica todos los días hábiles del mes, tendremos: 0.6 ml/día x 22 días /mes x 4 meses= 52.8 ml Conviene preparar casi el doble del volumen calculado para asegurar no quedarse sin pool de suero. 4- Diariamente, descargar los sueros de días anteriores en este erlenmeyer hasta obtener el volumen que necesitamos (casi dos veces el vol. calculado). Mantener este erlenmeyer en freezer a – 20 ºC. No incluír sueros hemolizados, lipémicos, ictéricos, y de pacientes positivos para HIV, HVB, y de pacientes internados. 5-Desfreezar, colocando el erlenmeyer a temperatura ambiente, homogeneizar muy bien por rotación suave durante 3 minutos. Puede utilizarse un vortex. Filtrar con gasa cuádruple, a un vaso de precipitados limpio, seco y estéril. 6- Distribuír en alícuotas, en conos tipo ependorf, con tapa ermética. El volumen a alicuotar = vol calculado + 100 ul 7- Rotular fecha de preparación, y freezar la gradilla con los conos. El límite de 4 meses se debe al deterioro que se ha observado en la actividad de algunas de las enzimas que dosamos. Considerar el pool de sueros como potencialmente contagioso, como cualquier muestra que ingresa al laboratorio. Una vez que disponemos de alícuotas de un mismo suero por al menos por 4 meses, podemos iniciar los procedimientos de Control de Calidad Interno

.... Se pueden realizar varios procedimientos......V... y Objetivar las mejoras introducidas. Concentrac.....Detectar presencia de un error sistemático o desvío. versus nivel de concentración. y que en concentraciones bajas o altas.. Se calcula luego.. Límite aceptable del C. Rango óptimo Se ve claramente que existe una zona de concentraciones. durante 20 días.... intraensayo...V. Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión. MEDICIÓN DE LA IMPRECISION INTRAENSAYO. y uno para detectar desvío intraensayo...Realizar acciones correctivas o de mejora del procedimiento analítico.e. .. y Coeficiente de Variación intraensayo (C..... y establecer los límites fuera de los cuales no deben validarse los resultados..V. Cómo? Procesando duplicados de todas las muestras del día..... 2 Es necesario tener un alto grado de Reproductibilidad de cada medición.Conocer el grado de REPRODUCTIBILIDAD de cada medición. De allí que debemos obtener el “perfil de precisión de nuestro ensayo”. desvío estándar intraensayo. Permite: 1. media aritmética.. según se observe un nivel de imprecisión intraensayo aceptable o nó. 3........ se obtendrá C..) Si se grafica C.....intra.. 5...V.... 6. donde la imprecisión intraensayo es óptima (baja) ... Esta imprecisión no es la misma a diferentes niveles de concentración ( o actividad enzimática).. solo desarrollaremos uno para medir la imprecisión intraensayo..... independientemente del tratamiento.. e...e..intra... dentro de un ensayo.. Obtenemos así 20 duplicados de resultados a diferentes niveles de concentración.....Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTRAENSAYO Es una herramienta de calidad. intra. Intr... si se pretende ser confiable en la valoración de la efectividad de un tratamiento o de la evolución de una enfermedad. la imprecisión es inaceptable (muy elevada).Aceptar o rechazar un ensayo.Evaluar la zona óptima de concentraciones..e. . 2. para evaluar presencia y magnitud de errores analíticos dentro de un ensayo.

con un 95% de confianza (X ± 2 DS = 95% de los valores obtenibles en la repetición de una medición) Xi = resultado del pool ubicado al inicio del ensayo. al comienzo.. debemos diluír la muestra lo suficiente para que la concentración a medir esté dentro de este rango. Por lo tanto. y al final de nuestro ensayo ( el ensayo debe tener mas de 12 muestras) Si no existe desvío intraensayo.Construcción de las Cartas de Control de Levy -Jennings. a mitad o al final del mismo. debemos elevar la cantidad de muestra hasta lograr una concentración dentro del rango óptimo. DETECCION DEL DESVIO INTRAENSAYO Cuando realizamos una medición en un ensayo validado con un único estandar o calibrador. registrar 20 valores obtenidos.Cálculo del nivel de imprecisión interensayo: DS i. 1 – CONSTRUCCION DE CARTAS DE CONTROL DE LEVY JENNINGS Para cada analito. o entre días ) Comprende 5 procesos: 1. Permite detectar y valorar errores aleatorios y algunos errores sistemáticos. 3-Aplicación del Sistema Multireglas de Westgard para aceptar o rechazar cada ensayo. y S. 4.Realización de acciones preventivas. si obtenemos un resultado que supera el rango óptimo. el estandar ofrece la misma lectura. = desvío estandar intraensayo CONTROL DE CALIDAD INTERNO INTERENSAYO Estima la variabilidad analítica de nuestras mediciones debido a fuentes de imprecisión entre ensayos consecutivos ( entre turnos mañana. La presencia de un desvío intraensayo indica que al comienzo del ensayo.Ejecusión de acciones correctivas.V. Xf = resultado del pool ubicado al final del ensayo. Si se procesa solo en el turno mañana. 2. estamos suponiendo que en cualquier ubicación dentro del ensayo. La detección se realiza procesando por duplicado nuestro pool de sueros . . para minimizar los errores detectados.i.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 3 SOLO ES LICITO VALIDAR RESULTADOS QUE ESTEN DENTRO DEL RANGO OPTIMO. 5. i. no se tiene la misma respuesta de señal. para una misma concentración. Lo ideal es procesar una alícuota en cada turno de trabajo del día. tomar los valores de 20 días. Si es una concentración muy baja. la diferencia entre el resultado al inicio y al final del ensayo debe ser menor que 2 veces el desvío estandar intraensayo Xi – Xf < 2 x S.e. En conclusión: la presencia de un desvío intraensayo invalida el uso de un estandar o calibrador para obtener las diferentes concentraciones de nuestras muestras..i. tarde y noche.e y C.

se ubica del mismo lado de la media. Regla 10 X = la medición. y en el mismo sentido. = DS x 100 % promedio Calcular límites de aceptabilidad: media + 1 DS y media – 1 DS media + 2 DS y media – 2DS media + 3 DS y media .Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 2. al igual que las 3 anteriores. Revisar todas las fuentes de error analítico.e. En términos generales. Calcular media aritmética (valor medio o promedio).) ² n -1 Coeficiente de Variación i. Revisar todas las fuentes de error analítico. a dos niveles de concentración y de actividad enzimática. Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. 3 s= la medición se ubica fuera del límite media +/-3 DS.1s= la medición tiene entre 1 y 2 DS . Interensayo debe ser < 5% para determinación de concentraciones y < 10 % para actividades enzimáticas. Para aceptar o rechazar el nivel de dispersión interensayo. junto a las 9 anteriores.i. Reglas que detectan y evalúan errores aleatorios Regla 1 . para cada determinación. 3s = la medición tiene mas de 3 DS . 3. el C.. Rechazar todo el ensayo. a partir de comparar la ubicación de nuestra medición en la Carta de Control de Levy Jennings. Utiliza reglas o criterios de decisión.V.i. y tomar la decisión de aceptar o rechazar todo el ensayo. y de C. o desde un Programa de Acreditación en el que está inscripto el laboratorio. Lo ideal es calcular DS y C. que pueden ser definidos intralaboratorio. .VALORACIÓN DEL NIVEL DE IMPRECISIÓN INTERENSAYO. Revisar todas las fuentes de error sistemático en nuestro procedimiento y método. Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos: Regla 1. se comparan los valores hallados de DS. con estándares de calidad. y compararla con su ubicación en días anteriores consecutivos.V. Regla 4 . Rechazar todo el ensayo.e.e.3 DS Graficar en papel milimetrado ó en formato electrónico si se dispone del programa. desvío estandart y coeficiente de variación interensayo (ie): 4 Desvío estandart DS ie = ? (promedio .valor hallado.V.APLICACION DE L SISTEMA MULTIREGLAS DE WESTGARD Permite detectar errores sistemáticos y aleatorios.

Se pueden utilizar las gráficas de Levy Jennings. sistemáticas si el error detectado es sistemático. Otra limitación del Control de Calidad Interno. se utiliza el Control de Calidad Externo. podemos programar trabajar a 37 ºC pero en realidad la cubeta de reacción está a 35 ºC. es decir. si tenemos una deficiente termostatización de la cubeta de incubación. 5 Reglas que detectan y evalúan errores sistemáticos ó aleatorios Regla 2 DS = la medición tiene una distancia > 2 DS respecto a la anterior. Si se obtiene un Criterio de no aceptación. sin olvidar que alcanzamos así una validación parcial de nuestras mediciones.EJECUSION DE ACCIONES CORRECTIVAS. pero sí que se revisen todas las fuentes de error analítico. por ej. Rechazar todo el ensayo.Para superar estas limitaciones. 4s = la medición se ubica a mas de 4 DS respecto a la anterior. Debe corregirse el error. deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica. Si se utilizan 2 pooles de sueros control de diferentes concentraciones . no detecta todos los errores sistemáticos. mediremos una menor actividad enzimática. si luego realizamos dosaje de actividades enzimáticas por métodos cinéticos. es mayor. aleatorias si es una regla de errores aleatorios. . Solo una vez obtenido un valor que no tiene criterios de rechazo. El Control de Calidad Interno puede mostrarnos muy buena reproducibilidad. 5. no permite detectar todas las fuentes de inexactitud. Revisar todas las fuentes de error analítico. Esta regla no indica el rechazo. es que no permite cuantificar el error sistemático total intra o interensayo.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco Regla R. donde se ubica nuestra medición del día. Es importante recordar que el Control de Calidad Interno. la sensibilidad para detectar errores con estas reglas. y todas si es una regla que no diferencia entre estos errores. se puede validar todo el ensayo. pero no nos permite detectar que estamos midiendo una menor actividad enzimática. y repetir todo el ensayo. y se evalúa cada una de las reglas.

S : A.V.E.ERROR SISTEMÁTICO ( E. = ( Vm – Vv ) x 100% Vv .Calcular para cada procedimiento analítico.Valor verdadero) Valor verdadero Cuando el E.Ejecutar acciones correctivas. Valor hallado en nuestro lab = Vh.R.E. para minimizar los errores detectados. comprende 4 procedimientos: 1.) D. el Error Aleatorio interensayo (EA i. 1. Valor de concenso = Vc E.Aplicar un Criterio de Aceptación o Rechazo de nuestros Errores Analíticos: ES . Interensayo. interensayo aceptable para cada analito y método lo que posibilita valorar nuestro nivel de imprecisión interensayo.S. nuestro Error Sistematico (ES ). se expresa como porcentaje.E.R. E .C. También informa el C.S.S.S.) y el Error Analítico Total ( ET) 2.S. (ie) = (Valor promedio . donde su fabricante informa un valor verdadero para cada analito y método. = (Vh . cuando se superen los Criterios de 4.Realizar acciones preventivas. . EA y ET 3. a partir de una sola medición realizada con la muestra recibida en el Programa de Control de Calidad Externo. que utilizaron igual muestra y método.e.P. el Desvío Relativo Porcentual (DRP).Vc ) x 100 % Vc B. 1 .Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 6 CONTROL DE CALIDAD EXTERNO QUE DEBEMOS HACER ? EL C.S. (D. se denomina Desvío Relativo Porcentual. . Aceptación.): Pueden calcularse dos E. P. a partir del promedio de 20 mediciones de un mismo pool de suero comercial . al Valor de Concenso= promedio de los resultados informados por todos los laboratorios intervinientes en el Programa. Se asume aquí como Valor verdadero.

) establece: para glucemia.C. con el DRPA definido para cada determinación. 2. = D S i. en especial las de errores sistemáticos. 2.3.DRPA de un Programa de Control de Calidad Externo. Por ejemplo.V. x 100 % media 1. se pueden aplicar uno de los cuatro criterios siguientes.3 . para uremia por método ureasa. según tipo de determinación: .3. Si el DRP hallado es superior al DRPA. El DRPA sería entonces nuestro Estandar de Calidad para el nivel de error por fuentes de inexactitud 2. en el Programa de Control de Calidad Externo.Utilizar los Criterios de Aspen. i.E. deben revisarse todas las fuentes de variabilidad analítica.A.Error Total (Interensayo) E.Para los iones. que son valores de DRP fijados por el Programa de Control de Calidad Externo en el que esta inscripto el laboratorio.salicilato.ie 2.A.hipoclorito de Na. un DRPA = 10% .4. se tiene un valor de DRPA. ie= 2 x C. Es el Criterio mas utilizado en nuestro país. 2.ERROR TOTAL MÁXIMO ACEPTABLE FIJO. con el Objetivo de corregirlos o disminuírlos lo suficiente para obtener un DRP menor al DRPA.Utilizar los Criterios de Tonks 2. el Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Fundación Bioquímica Argentina (P. un ETM = 20 % .Para todos los analítos donde se determina una concentración. un DRPA = 8%.Utilizar los valores de Desvío Relativo Porcentual Aceptable ( DRPA).2. + E. 2. para calcemia por método azul de metiltimol.T.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 1. 1.Utilizar un Error Total Máximo aceptable fijo. Para cada analito.e. por método glucosa oxidasa-peroxidasatrinder.e.E.P.1. DRPA = 5% Debe compararse el DRP calculado en nuestro laboratorio.Para las actividades enzimáticas. un ETM = 5 % 2. Ie 7 Coeficiente de Variación interensayo C.ETM calculado según los CRITERIOS DE TONKS . según el tipo de determinación 2. se toma como límite admisible un Error Total Máximo = 10 % .APLICAR UN CRITERIO DE ACEPTACIÓN O RECHAZO DE L ERROR ANALITICO Para aceptar o rechazar nuestro ES.R. Criterios de aceptación de errores analíticos: 2.ie = D.ERROR ALEATORIO interensayo : E.V. EA y ET. Es el Criterio menos utilizado.

se puede validar todo el ensayo. Por ej. y/o funcionamiento del instrumental. LA VALIDACION ANALITICA TOTAL SE LOGRA AL OBTENER VALORES ACEPTABLES EN LOS CONTROLES DE CALIDAD INTERNO Y EXTERNO. Solo una vez obtenido un valor que cumpla con los Criterios de aceptación.4. Biológica x 0. V. si para glucemia utilizamos el Int. lo cual es una limitación importante (C. la variabilidad biológica interindividuo. para disminuír estas fuentes de varabilidad. alcanzamos una validación parcial de nuestras mediciones.V.V. ( sistemáticas y aleatorias ).interind)² ] ½ C.V. V. RECIEN ENTONCES LOGRAMOS UNA ALTA CONFIABILIDAD EN NUESTRAS MEDICIONES.5 Error Total Máximo (Aspen) = Error Aleatorio total = 2 x C.EJECUTAR ACCIONES CORRECTIVAS. Aleatorio 3.25 = 11 % 90 mg% Para calcemia el Int.25 valor medio del I. Si se obtiene un Error analítico superior al ETM usado como Criterio de aceptación. Biológica) ² = [ (C.25 = 5. aleatorio = C. EJERCICIOS DE APLICACION .Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco Tiene en cuenta.5 % 9 mg% 2. etc.R. las variabilidades biológicas intra e interindividuo. EMT (Tonks) = 2 mg% x 0. de Ref = 8 a 10 mg% . intraind)² + (C. y repetir todo el ensayo. x 0. Asume un Error Sistemático = 0 . ETM = Interv de Ref. No olvidar que con este Control de Calidad Externo.ETM calculado según los CRITERIOS DE ASPEN 8 Tiene en cuenta.V. deben investigarse todas las fuentes de variabilidad analítica. que afecta directamente al Intervalo de referencia del analito en la muestra donde se realiza la medición. Deben realizarse modificaciones en el procedimiento y /o en la calibración. de Ref es 70 a 110 mg% ETM = (110 – 70) mg% x 0.

En un Programa de Control de Calidad Externo . al medir Na.Presentar dos ejemplos de error aleatorio y dos de error sistemático.40 mg%. DS y C. 2. se obtiene para el dosaje de Na por método de ión selectivo. .V. 5.5%. e indique si es aceptable. Na= 147 meq/l La media de los 1412 laboratorios intervinientes= 149.Proponer acciones de prevención para evitar que el error detectado se reitere.V. calcule el Error Total. y fuentes de error aleatorio. aplicando como Criterio de aceptación un E. su C. 7. según el Criterio de Tonks. a partir de 20 mediciones de glucemia.T. M = 5 % 6.Construír la carta de control o gráfica de Levy Jennings 9 4. 3. Si Ud ya determinó que en su laboratorio. interensayo= 2.Listar fuentes de variabilidad analítica.Practicar la detección de errores aleatorios y sistemáticos. aplicando las Reglas de Westgard.Calcular media.Dirección de Laboratorios de Salud Pública del Chaco 1. y para Na cuyo Int de ref =135 – 145 meq/l. =20 .67 meq/l El Programa de CC Externo informa como DRPA = 2% Calcule DRP e indique si es aceptable para las normas de este Programa. cuyo Intervalo de Ref. 8. y proponer acciones correctivas para cada ejemplo de error detectado. clasificadas en fuentes de error sistemático.Calcular el EMT para uremia.