https://swebse46.univalle.edu.co/siis/cache/HR5bdo.

html

UNIVERSIDAD DEL VALLE ORDEN DE SERVICIO FECHA DE FECHA DE

VICERRECTORIA DE BIENESTAR EXPEDICION VENCIMIENTO
UNIVERSITARIO No. 742177 Dia Mes Año Dia Mes Año

SERVICIOS DE SALUD 14 03 2023 12 06 2023

T.O. 1 CONSULTA 2 LABORATORIO 3 IMAGENOLOGIA 4 INTERV. QUIRUR. 5 PROCEDIMIENTO 6 SER. HOSP

MEDICO / ENTIDAD ADSCRITA CODIGO ENTIIDAD

CENTRO DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS S.A. NI 800004579
DIRECCION AVENIDA 2 NORTE No 21N-65- nueva sede:CALLE 23BN No 3N-57 TELEFONO Tel 4853232 opcion 1
NOMBRE DEL PACIENTE CODIGO DEL BENEFICIARIO
FABIOLA TENORIO PEREZ CC 31211122

PENSIONADO PUBLICO COD. PLAN: 5

CARGO
CUPS DESCRIPCIÓN DEL CARGO T.AT CANTIDAD VALOR U TOTAL
TARIFARIO
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA
890280 890280 NA 1 $57.700 $57.700
Y TRAUMATOLOGÍA

OBSERVACIÓN GENERAL
VALORACION ESPECIALISTA EN MANO

VALOR A CARGO VALOR TOTAL A

VALOR TOTAL $57.700 $0 $57.700
DEL AFILIADO PAGAR UNIVALLE

MEDICO QUE SOLICITA: CODIGO DIAGNOSTICO:

DORA PATRICIA BERNAL OCAMPO,MEDICA FAMILIAR S608 ADJUNTE A ESTA LA ORDEN MEDICA

ORDEN SIN FIRMAR NO ES VALIDA PARA PAGO

________________________________________
ERIKA FERNANDA JARAMILLO
FIRMA AUTORIZADA

________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE

C.C. No. __________________________________

CODIGO _________________________________

1 de 1 14/03/2023, 11:43 a. m.