Incapacidad

NSS: 6316-02- AGREGAD O MEDICO: 1F2fXl1OR

68108
NOMBRE DEL ASEGURADO ABRIL ALEJANDRA
BAUTISTA PEREZ
CURP: BAPAO10417M MCTRBA9
I NS TIT U TU ' IE X ICANU DE L SEI UkU SUC IAL
SEXO: FE M ENINO
SLGL!ItIL\'\U 1 SOLIU1kIUAU SOC IU DELEGACION: GUSTAVO A MADERO

UNIDAD: UMF NO. CVE PTAL.

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
94 Y504057010
TURNO VESPERTIN
CONSULTORIO: 1 : O
WTO IDENTIFICACION DEL
ASEGURADO: DE SALUD Y CITAS
MEDICAS

Serie y Folio 482

Delegacién Expedid
GUSTAVO A MADERO
Patrén (es)
PRONOMIA
CONSULTORI
A
Numero
3
Control
Maternidac No

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Nombre y firma del Matricula Nom bre y firma del medico que Matricula
médico autoriza
CARLA ALVAREZ MARQUEZ 97383898 NO APLICA NO APLICA

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http://11.96.30.23:9780/ServiciosAuxiliaresl mpincapacidad2.jsp?numC ifrado=NuII. 17/03/2023