Cuestionario-Diabetes

Apellidos:

Nombres:

Fecha de Nacimiento: Nombre y dirección del médico:

Rogamos contesten señalando las respuestas adecuadas y den detalles cuando sea posible.
Dianóstico:

Fecha del diagnóstico: Ultima consulta:

Talla: ___________________________________ Peso: ____________________________________

Presión Arterial: ______ / ______  tratada Fecha: ___________________________________

Determinaciones (2 últimos exámenes) Resultado Fecha Resultado Fecha

Glucemia - en ayunas
- post-prandial (2 horas)

Hemoglobina HbA

Glucosuria - antes de las comidas

- después de las comidas

Proteinuria

Acetonuria

Tasa de glucemia superior a   Detalles Fecha (s)

15,4 mmol/l (279 mg%) en los últimos No Sí
6 meses

Bajo tratamiento médico   Desde _____________

No Sí
Diabetes controlada   Desde _____________

Tratamiento descripción: dosis

Antidiabéticos orales   ___________ __________ Desde _____________

Insulina   ___________ __________ Desde _____________

Otros medicamentos   ___________ __________ Desde _____________

¿motivo? _________________________
ECG*

- Reposo    normal*  anormal* ___________

- Esfuerzo    normal*  anormal* ___________
Fondo de ojo normal No Sí Detalles Fecha (s)
  grado_____________________ __________________
Existen signos o síntomas
De:   ¿cuáles? __________________ __________________

Cataratas diabéticas   _________________________ __________________

Enfermedad coronaria   _________________________ __________________

Enfermedad cerebrovas-
Cular   ________________________ __________________

Enfermedad de las
Arterias periféricas   ________________________ __________________

Nefropatía diabética   ________________________ __________________

Proteinuria inexplicable   ________________________ __________________

Polineuropatía   ________________________ __________________

Antecedentes de cetoacidosis
Recidivante, coma
Cetoacidótica o hiperosmola/no
Cetócico   ¿cuántos? ______________ ¿último? ________________

Enfermedad arterial coronaria, cere-    padre  madre

brovascular o periférica antes de los  hermanos
60 años en la historia familiar.

Fumador   cigarrillos número/día ________________

Si no sigue tratamiento
mediante insulina en la actualidad
(diabetes tipo 2) ¿podría precisar si
hay motivos que puedan hacer necesaria
su instaución?   ¿cuáles? ________________________________

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IMPORTANTE: Se ruega proporcionar cualquier exámen anormal realizado así como los últimos
dos electrocardiográficos y las curvas de tolerancia a la glucosa (CTG) efectuadas.

FECHA: FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

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