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INFORME MEDICO DIABETES

Este formulario debe ser completado únicamente por el médico tratante


Forma parte integrante de la solicitud presentada por:

Nombres y Apellidos

Fecha de Nacimiento RUT Póliza N° DPS Nº

Se ruega completar detalladamente el cuestionario con las fechas y aclaraciones correspondientes

Diagnóstico
Fecha del Diagnóstico Fecha de la última consulta
Peso Talla Presión Arterial
Circunferencia Abdominal Control medico regular

DETERMINACIONES (2 últimos exámenes)

TASA FECHA TASA FECHA

GLICEMIA
- en ayunas
- post-pradial (2 horas)
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA

GLUCOSURIA
- antes de las comidas
- después de las comidas
MICROALBUMINURIA

ACETONURIA

En el transcurso de los últimos 6 meses apareció alguna vez una tasa de glicemia
superior a 16.7 mmoI/1 (300 mg/100 ml) SI NO

¿Está bajo tratamiento médico? SI NO Fecha de inicio del tratamiento:


Fecha de término del tratamiento:
Tipo de tratamientos indicados:
Hipoglicemiantes orales: Fecha de inicio:
Fecha de término:

Uso de insulina: Fecha de inicio:


Fecha de término:

Indique frecuencia y dosis diaria:


Dieta y ejercicios:

- otros medicamentos: ¿Cuál? :

Fecha de inicio:
Fecha de término:

Si no sigue tratamiento mediante insulina en la actualidad (diabetes tipo 2) podría precisar si hay motivos que puedan hacer
necesaria su instauración SI NO
Describa causa:

Exámenes :
ECG reposo Fecha: Resultado:
Esfuerzo Fecha: Resultado:
Fondo de ojo Fecha: Resultado:

Su paciente ha presentado:
Si No
Cataratas diabéticas Observación:
________________________________________
Enfermedad coronaria Observación:
________________________________________
Enfermedad cerebro vascular Observación:
________________________________________
Enfermedad de las arterias periférica Observación:
________________________________________
Nefropatía diabética Observación:
________________________________________
Proteinuria inexplicable Observación:
________________________________________
Polineuropatía Observación:
________________________________________
Cetoacidosis recidivante Observación:
________________________________________
Coma cetoacidótico o hiperosmolar/no cetónico Observación:
_______________________________________

Antecedentes familiares de enfermedad (indique relación de parentesco)


Coronaria SI NO ¿Quién?
________________________________________________
Cerebrovascular SI NO ¿Quién?
________________________________________________
Arterial periférica
Antes de los 60 años SI NO ¿Quién?
________________________________________________
Hábitos:
Fumador SI NO cigarrillos/cantidad diaria:
_________________________________
Bebe SI NO
Frecuencia: Diario Fines de semana Ocasionalmente

El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que las mismas formen parte de la declaración de salud del
asegurable.

* IMPORTANTE: Se ruega proporcionar cualquier examen realizado así como los últimos trazados
electrocardiográficos y las curvas de tolerancia a la glucosa (CTG) efectuadas.
Si el formulario se presenta incompleto se evaluara solo con la información aportada

Fecha_______/_______/_______ Nombre y firma del médico