ENTREVISTA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado civil:
Domicilio:
Teléfono:
Fecha de entrevista:

II. MOTIVO DE ENTREVISTA/CONSULTA

III. HISTORIAL CLÍNICO

Antecedentes familiares y de salud

• Enfermedades padecidas o enfermedades predominantes en la familia.

• Historial de salud (datos relevantes en orden cronológico).
o Salud física:
o Salud mental:
o Adicciones:
• Historial de asistencia
Psicológica Psiquiátrica Social/Comunitaria
Fechas
Motivo de
consulta
Sesiones
Técnicas
Tareas en casa
Fármacos

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 Vigencia

• Relación con familiares

Familiar Convivencia Grado de relación Aspectos significativos
Mamá
Papá
Hermanos (as)
Otros

• Genograma
[Espacio para escribir la información del genograma y posteriormente
realizarlo]

Antecedentes Académicos

• Información sobre último grado académico obtenido

• Habilidades más importantes adquiridas a lo largo de la trayectoria académica.
o Actividades favoritas:
o Actividades rechazadas (lo que menos le gusta):

Antecedentes Laborales

Descripción de trabajos actuales y pasados

Trabajos/Ocupaciones Lugar y fecha Experiencia (cómo se sintió

trabajando en ellos)

IV. DESARROLLO PSICOSOCIAL

• Descripción general de facilidades o dificultades de interacción a lo largo de su
vida.
• Descripción de relaciones (en general) con los círculos sociales frecuentados.

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 o Descripción de su círculo de amistades intimas
o Actividades sociales frecuentadas
o Gustos y disgustos en torno a otras personas en sus entornos sociales.
• Historias de amor y sexualidad.

V. PERSONALIDAD

Intereses personales

Gustos (música, televisión, comida y otros) •

•
Pasatiempos y actividades favoritas •
•
Sueños y aficiones (personales, académicos y •
laborales) •

Desarrollo emocional

Autopercepción (¿Quién eres?, Cuéntame

de ti mismo…)
Fortalezas (¿Qué es lo que más te gusta de ti
mismo?) (¿En qué destacas más?)

Debilidades (¿Qué es lo que menos te gusta

de ti mismo?)

➢ ¿Por qué?

Si pudieras cambiar algo de ti mismo,

¿qué sería y por qué?

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VI. OBSERVACIONES

X Descripción
Motivos de consulta latente
Síntomas de
anormalidad/patologías
Mecanismos de defensa
detectados
Pensamientos/intentos suicidas
Violencia/Abusos
Contradicciones/Discrepancias
Presencia de ideas irracionales
Dirección (Emocional,
existencial, intelectual,
conductual, educativo)
Manifestación de agresividad, ira
Otros

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