910835

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revisión-artículo2020
HKJ0010.1177/1024907920910835Hong Kong Journal of Emergency MedicineKriswidyatomo y Paramitha

Artículo de revisión

Hong Kong Journal of Emergency Medicine

Controversias de inducción/intubación de 2021, vol. 28(5) 314–319

© The Author(s) 2020 Pautas para la

secuencia rápida
reutilización de artículos: sagepub.com/
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hDttPD r7 71/01.10127479/100729429007991200893105835

journals.sagepub.com/home/hkj

Prihatma Kriswidyatomo y Maharani Pradnya Paramitha

Abstracto
Antecedentes:Desde su primera definición y publicación en 1970, Rapid Sequence Induction / Intubat ha sido aceptado técnica de iones (RSI)
globalmente como el "estándar" para realizar una intubación rápida después de la inducción de anestésicos de alto riesgo ia para pacientes con
de aspiración, especialmente en situaciones de emergencia. Sin embargo, esta técnica no es tanto y existen numerosas "estándar" ya que hay
variaciones en su práctica basadas en encuestas nacionales. Los proveedores de anestesia tienen su propia práctica de los wn opiniones sobre el
componentes de RSI que deben discutirse para evaluar sus ventajas y desventajas. No ha habido ningún artículo de revisiónes, mientras que ha
que discutiera estas controversias en los últimos diez años.
Objetivos:Revisar las diferencias técnicas dentro de los protocolos RSI.
Métodos:Se realizaron búsquedas en bases de datos en línea, incluidas MEDLINE y COCHRANE para cada paso en el protocolo RSI
original utilizando palabras clave como: "inducción de secuencia rápida" o "intubación de secuencia rápida" o "RSI" y "controversias" o
"posición de la cabeza" o "presión cricoidea". “o “agente bloqueante neuromuscular” o “NMBA” o ventilación con presión positiva” o “PPV”;
etcétera. Luego, los artículos se ordenaron según su relevancia.
Resultados y conclusión:Con el respaldo de nueva evidencia, las prácticas de RSI pueden diferir en: la posición del paciente, la elección
del agente de inducción, la aplicación de presión cricoidea, la elección del agente bloqueador neuromuscular y el uso de ventilación con
presión positiva. Se debe establecer una directriz más actualizada y estandarizada que se refiera y evalúe estas controversias.

Palabras clave

Inducción de secuencia rápida, intubación de secuencia rápida, intubación, emergencia

Introducción Controversia de la posición cabeza arriba

Definida por primera vez en un protocolo escrito y publicada en 1970, la
técnica de inducción/intubación de secuencia rápida (RSI) tenía como
objetivo evitar la regurgitación, el vómito o la aspiración al realizar una
intubación traqueal rápida en pacientes con sospecha de estómago
lleno durante la inducción de la anestesia general o la reanimación
cardiopulmonar.1En su publicación, los autores informaron el uso de
RSI en 80 pacientes con sospecha de estómago lleno y no registraron
ningún evento de regurgitación.1
Desde la publicación original, la técnica ha recibido aceptación
a nivel mundial como el procedimiento estándar para realizar una
intubación rápida en pacientes con alto riesgo de aspiración. Sin
embargo, la práctica de RSI de hecho varía ampliamente entre los
proveedores de anestesia.2–4Muchos componentes de la técnica RSI
original son, de hecho, un tema de debate; por lo tanto, esta
revisión tiene como objetivo resaltar y discutir estas variaciones de
la práctica para apoyar el establecimiento de un protocolo más
estandarizado en un futuro próximo.
En la publicación original,1Los pacientes sometidos a RSI se colocaron
en una posición V semisentada, con la cabeza elevada 30° para evitar la
regurgitación, mientras que los pies elevados para evitar la hipotensión.
En la práctica, un estudio de encuesta nacional reciente informó que el
76% de los encuestados realizaron RSI mientras aplicaban una
elevación de la cabeza de 20° a 25°, y el 11% de los encuestados
aplicaron una elevación de la cabeza de 45°.4
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina,
Universitas Airlangga, Hospital General Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia
Autor correspondiente:
Prihatma Kriswidyatomo, Departamento de Anestesiología y Reanimación,
Facultad de Medicina, Universitas Airlangga, Hospital General Dr. Soetomo,
Jalan Mayjend Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Airlangga, Gubeng, Surabaya
60285, Jawa Timur, Indonesia.
Correo electrónico: prihatma@gmail.com

Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia Creative
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Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage ).
Kriswidyatomo y Paramitha
Teóricamente, se espera que la posición con la cabeza hacia arriba
de 30° coloque la laringe en una posición más alta que el esfínter
esofágico inferior (EEI) a una distancia tal que sea capaz de evitar que
los materiales de regurgitación caigan en el árbol traqueobronquial en
caso de regurgitación.5Además, las posiciones con la cabeza levantada
(11°–44° (posición inclinada) y⩾Se ha informado que la posición de 45°
(posición erguida) tiene una mayor tasa de éxito en la primera pasada
en comparación con la posición supina.6Elevación de la cabeza 20o–35o
también se ha asociado con la mejora de la capacidad residual funcional
(FRC) en pacientes normales, embarazadas y obesos, mejorando así la
preoxigenación y prolongando clínicamente el tiempo de duración
entre la apnea y la desaturación.7Mientras tanto, la oposición de esta
teoría argumenta que no se puede evitar la aspiración si el paciente
vomita porque el contenido gástrico caerá en la laringe por gravedad;
por lo tanto, se han realizado muchos estudios para observar el uso de
la posición boca abajo y supina en su lugar durante la RSI.5
Durante la posición cabeza abajo, la carina se coloca más alta
que la laringe; por lo tanto, se espera que la posición aleje los
materiales de regurgitación de la tráquea.8Un estudio reciente que
usó un maniquí capaz de regurgitar demostró que la posición con
la cabeza hacia abajo de -15° combinada con la extensión completa
de la columna cervical (posición de Sellick) pudo reducir
significativamente los eventos de aspiración; sin embargo, la
visualización de la cuerda vocal fue más difícil en esta posición y,
por lo tanto, se necesitó más tiempo para intubar.9
Los partidarios de la posición supina argumentan que la intubación
se hace posible más rápido en esta posición y que es lo suficientemente
segura siempre que se aplique presión cricoidea con la técnica correcta.
10Otra encuesta nacional reciente (National Emergency Airway Registry
—NEAR) también informó que la mayoría (96,2 %) de los profesionales
de la salud en el Departamento de Emergencias realizaron la intubación
en posición supina; solo el 5,8% realizó la intubación con la cabeza hacia
arriba, lo que probablemente se realizó en pacientes con sospecha de
vía aérea difícil u obesidad.11También concluyeron que tanto la posición
supina como la de cabeza arriba tenían una tasa de primer paso similar.
11
No ha habido ningún estudio que compare directamente la
incidencia de regurgitación o aspiración mientras se realiza RSI
usando las tres posiciones diferentes, pero generalmente se usan
más comúnmente las posiciones cabeza arriba y supina. La
literatura actual reveló resultados controvertidos y se requieren
más estudios para determinar la mejor posición absoluta para RSI.
Controversia del agente de inducción
Según la publicación original, se utilizó tiopental como
agente de inducción de RSI con resultados satisfactorios.1
Sin embargo, según una encuesta nacional en el Reino Unido,
el agente de inducción de RSI más utilizado en la práctica hoy
en día es, de hecho, el propofol, y hasta el 64 % de los
encuestados optaron por usarlo.4
Idealmente, el agente de inducción más adecuado para RSI
es un agente con un inicio rápido y un patrón predecible para
lograr la pérdida de conciencia (LOC) y evitar la conciencia,
315
capaz de mejorar la calidad de la condición de intubación, tiene efectos
hemodinámicos mínimos y capaz de atenuar la respuesta simpática
hacia la laringoscopia y la intubación traqueal.5El tiopental, tal como se
usa en el protocolo original de RSI, tiene efectos secundarios
hemodinámicos potencialmente fatales según lo informado por un
estudio que comparó el uso de tiopental, fentanilo y midazolam como
agentes de inducción para RSI, donde el 93% de los sujetos en el grupo
de tiopental fue exitoso. intubado dentro de los 2 minutos posteriores a
la parálisis muscular, pero experimentó una caída promedio de 38
mmHg en la presión arterial sistólica.12
Por lo tanto, se han realizado muchas investigaciones para encontrar el
agente de inducción más óptimo para RSI en lugar de tiopental.
Con base en la estabilidad hemodinámica y los efectos secundarios
mínimos, se concluyó que el midazolam y la combinación de ketamina-
midazolam eran mejores que el tiopental o la ketamina.13
El etomidato, debido a sus mínimos efectos secundarios respiratorios y
cardiovasculares en comparación con el propofol, el midazolam y la
ketamina, se considera el fármaco de elección cuando no se puede tolerar ni
el más mínimo cambio hemodinámico.14El etomidato también tiene efectos
protectores en el cerebro, por lo que también se convirtió en el fármaco de
elección para los pacientes con lesiones en la cabeza.14Sin embargo, se
informó que causa supresión adenocortical, por lo que no está indicado en
pacientes sépticos.15,16En su lugar, se ha propuesto la ketamina como una
alternativa para pacientes críticamente sépticos.dieciséis
Por otro lado, cuando se compararon los agentes de inducción
según la condición de intubación producida y el agente bloqueador
neuromuscular (NMBA) utilizado, se informó que el propofol era
superior en comparación con el etomidato.17y tiopental18cuando se
utilizó rocuronio 0,6 mg/kg.
Por lo tanto, la variedad de agentes de inducción utilizados para RSI
se debe al escenario clínico enfrentado, la condición del paciente y el
NMBA utilizado.
Controversia de la presión cricoidea
La publicación original de RSI establecía que la presión cricoidea
(CP) debía aplicarse inmediatamente después de inyectar la
sedación o al inicio de la LOC.1La PC fue descrita por primera vez
por Sellick en 1961, donde utilizando cadáveres demostró que
aplicar presión hacia el cartílago cricoides hacia atrás contra la
vértebra cervical podría ocluir el esófago, evitando así la
regurgitación hacia la faringe.19
Sin embargo, en contraste, los informes mostraron que se
habían producido regurgitación y aspiración fatales incluso cuando
se aplicaba CP.20,21En defensa de la CP, la técnica de aplicación
incorrecta de la CP, la aplicación inoportuna y/o la falta de fuerza
aplicada durante la aplicación han sido acusadas como las razones
por las que no se evita la regurgitación.22,23En su publicación
original, Sellick no mencionó la cantidad exacta de fuerza necesaria
para aplicar CP de manera óptima.19; sin embargo, un estudio
recomendó la aplicación de 10 N (1 kg) de fuerza hacia el paciente
consciente y aumentó gradualmente a 30 N (3 kg) en el momento
de LOC.24
Sin embargo, varios estudios aún argumentan que incluso cuando se
aplica correctamente, la CP aumenta el riesgo de aspiración en lugar de
316
reduciéndolo porque su aplicación de una fuerza de 20 N
disminuyó el tono del EEI de 24 a 15 mmHg, y disminuyó aún más
el tono del EEI a 12 mmHg cuando se aplicó una fuerza de 40 N.25
También se deben considerar las complicaciones de la parálisis cerebral, que
incluyen ruptura esofágica,26fractura de cartílago cricoides,27
y dificultad en la visualización laringoscopia.28
Los estudios de radiografía también juegan un papel en el debate
de CP. Un estudio que utilizó tomografías computarizadas (TC) informó
que casi la mitad de los sujetos estudiados tenían un desplazamiento
lateral del esófago, lo que significa que el esófago en realidad no estaba
alineado con el cartílago cricoides.29Luego, los autores realizaron otro
estudio utilizando imágenes por resonancia magnética (IRM) para
comparar la anatomía de los sujetos antes y después de la aplicación de
CP.30Revelaron que el 52,6 % de los sujetos tenían desplazamiento
lateral del esófago antes de la aplicación de CP y el 90,5 % después de la
aplicación de CP.30Sin embargo, otro estudio que utilizó resonancia
magnética concluyó que la posición anatómica del esófago no era del
todo relevante porque, de hecho, era la hipofaringe la que estaba
ubicada directamente debajo del cartílago cricoides.31El estudio también
reveló que la aplicación de CP redujo el diámetro anteroposterior de la
hipofaringe hasta en un 35%; por lo tanto, la técnica aún se consideró
relevante para prevenir la aspiración.31
Otro estudio comparó el efecto de la aplicación de CP sobre los
riesgos de aspiración en pacientes propensos a la microaspiración
(enfermedad por reflujo gastroesofágico, obesidad y diabetes mellitus)
sometidos a intubación endotraqueal electiva.32Informaron que no
hubo evidencia de diferencia entre el grupo de pacientes que recibieron
CP y el grupo de pacientes que no lo recibieron.32Sin embargo, es
importante señalar que el estudio observó riesgos de aspiración en
pacientes electivos propensos a la microaspiración, no en pacientes de
emergencia con el estómago realmente lleno. Mientras tanto, los
estudios de metanálisis y revisión concluyeron que la literatura actual
mostró un beneficio poco convincente de aplicar CP para prevenir la
aspiración durante la RSI.33,34
Si bien hay un ensayo controlado aleatorio (ECA) reciente que
muestra una tasa similar de aspiración pulmonar con o sin presión
cricoidea, no logró demostrar la no inferioridad del placebo.35Sin
embargo, concluyó que la CP aumentó la dificultad de la intubación
traqueal, demostrada por un tiempo de intubación más largo y un
grado más alto del sistema de clasificación de Cormack y Lehane
en el grupo de CP.35Mientras tanto, todavía está en curso un ECA
que compara el síndrome de aspiración entre la aplicación de CP
con la fuerza ideal (30-40 N) y la fuerza estándar (no medida).36Por
lo tanto, la aplicación de CP sigue siendo un tema muy discutible,
aunque ya no se recomienda de forma rutinaria.
controversia de la NMBA
Entre los pacientes con alto riesgo de regurgitación o vómitos que
conducen a la aspiración, el período de tiempo entre la inducción de la
anestesia y la intubación traqueal debe ser lo más mínimo posible.
NMBA se administra para facilitar el proceso de intubación al disminuir
los riesgos de traumatismos en las vías respiratorias y crear
Diario de Hong Kong de Medicina de Emergencia 28 (5)
una buena condición de intubación.37También se informó que
NMBA es capaz de disminuir la prevalencia de hipoxemia y
complicaciones relacionadas con la intubación de emergencia
(intubación esofágica, intubación endobronquial, trauma dental,
intubación traumática y aspiración).38
En el protocolo original, el NMBA utilizado para RSI era cloruro de
succinilcolina administrado por vía intravenosa con una dosis de 100
mg/70 kg de peso corporal (BW).1La dosis sugerida, igual a 1,43 mg/kg
de peso corporal, en realidad superó con creces la dosis efectiva de
succinilcolina, que es inferior a 0,3 mg/kg de peso corporal.39
Un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego en el que
participaron 200 pacientes comparó el uso de succinilcolina 0,3 mg/kg
de peso corporal, 0,5 mg/kg de peso corporal, 1 mg/kg de peso
corporal y solución salina normal (control) para proporcionar
condiciones de intubación aceptables en 60 s.40Concluyeron que el uso
de succinilcolina produjo significativamente una condición de
intubación más aceptable en comparación con la solución salina, pero
no hubo diferencias significativas entre los grupos de diferentes dosis
de succinilcolina (92 %, 94 % y 98 % de los pacientes lograron una
intubación aceptable después de recibir 0,3, 0,5, 1mg/kgBW de
succinilcolina, respectivamente).40Otro estudio experimental que
comparó el uso de 0,45, 0,6 y 1 mg/kg de peso corporal de succinilcolina
entre pacientes que requirieron intubación de emergencia concluyó
que la intubación fue 100 % exitosa en los tres grupos.41Sin embargo, el
aumento de la dosis de succinilcolina se asoció con un inicio más
rápido, una duración más prolongada de la acción, así como una
fasciculación abdominal más evidente.41De manera similar, un estudio
prospectivo, aleatorizado, doble ciego que involucró a 180 pacientes
con sospecha de vía aérea difícil, estudió los efectos de la succinilcolina
0.3, 0.6 y 1 mg/kg de peso corporal para la intubación traqueal y
reportó que se lograron condiciones de intubación buenas y excelentes
en 80%, 91.7% , y el 93,3 % de los pacientes que recibieron succinilcolina
0,3, 0,6 y 1 mg/kg de peso corporal, respectivamente. Por lo tanto, 0,6
mg/kg de peso corporal de succinilcolina produjeron condiciones de
intubación similares a 1 mg/kg de peso corporal; sin embargo, la
recuperación de la respiración espontánea después de 1 mg/kg de peso
corporal de succinilcolina fue significativamente más prolongada.42
Debido a su rápido inicio (~1 min) y recuperación, la succinilcolina
sigue siendo el primer fármaco de elección para RSI.43
La succinilcolina también puede crear una buena condición de
intubación en 1 minuto, a pesar de la profundidad de la anestesia.43En
comparación con la succinilcolina, otros NMBA como el rocuronio
requieren cierta profundidad de anestesia para crear una buena
condición de intubación.43
Desafortunadamente, la succinilcolina tiene varios efectos
secundarios potencialmente fatales. La inyección de succinilcolina
produce un movimiento muscular descontrolado y fasciculaciones que
aumentan la presión intragástrica hasta 40 cmH2O en pacientes
adultos, aunque este efecto secundario puede minimizarse utilizando
relajantes musculares no despolarizantes a dosis desfasciculantes.43
La succinilcolina también provoca un aumento del tono del músculo
masetero, alcanzando su máximo efecto cuando cesa la fasciculación;
por lo tanto, la intubación solo puede realizarse 20 a 30 s después.43
Pero el efecto secundario más potencialmente fatal de la succinilcolina
es la hiperpotasemia aguda.44La hiperpotasemia es
Kriswidyatomo y Paramitha
es más probable que se encuentre entre pacientes con inflamación
o traumatismo muscular, traumatismo térmico, atrofia por desuso,
uso prolongado de relajantes musculares, defecto de la neurona
motora superior o inferior e infección grave.44Estos pacientes
experimentan una regulación al alza de los receptores nicotínicos
de acetilcolina en el músculo, la inyección de succinilcolina los
despolarizará y provocará la salida de potasio intracelular al
plasma, lo que provocará hiperpotasemia.44Debido a estos efectos
secundarios, otro NMBA, el rocuronio, se estudia rápidamente y se
recomienda reemplazar la succinilcolina por RSI cuando la
succinilcolina está contraindicada o no está disponible.45
El rocuronio, sin embargo, tiene sus propias limitaciones. Por
un lado, el uso de rocuronio para producir una buena condición de
intubación depende de la elección del agente de inducción.18,46Se
informó que propofol y etomidato con premedicación con fentanilo
producen las mejores condiciones de intubación cuando se usa
rocuronio.46La dosis óptima de rocuronio para RSI en sí es un tema
de debate. Se informó que 0,6 mg/kg de peso corporal de
rocuronio con propofol como agente de inducción es adecuado
como NMBA alternativo para RSI cuando la succinilcolina está
contraindicada.18Mientras tanto, otro estudio mostró que el uso de
dosis más altas de rocuronio (1,2 mg/kg de peso corporal) produjo
un inicio más rápido (55 s), similar al inicio promedio de la
succinilcolina (50 s).47
Una de las características de la succinilcolina es su corta
duración de acción, que es especialmente valiosa para RSI. La corta
duración de la acción significa una rápida recuperación de la
respiración espontánea, lo que le da a la succinilcolina
superioridad en situaciones de “no se puede intubar, no se puede
oxigenar”. El rocuronio, un relajante muscular no despolarizante,
puede incluso causar curarización residual postoperatoria que
puede provocar, entre otras cosas, insuficiencia respiratoria.48Sin
embargo, los estudios han sugerido que esta limitación podría
redimirse mediante el uso de sugammadex, un agente aglutinante
de relajantes selectivo, que puede revertir selectivamente las
acciones de bloqueo neuromuscular del rocuronio.48,49
Se han publicado varios estudios que comparan el uso de
succinilcolina y rocuronio como NMBA para RSI. Un estudio de
revisión sistemática concluyó que no hubo diferencia en la
condición de intubación entre los dos medicamentos cuando
se usó propofol como agente de inducción.50Un estudio RCT
también informó que no hubo diferencias entre el grupo que
recibió succinilcolina y el grupo que recibió rocuronio en la
incidencia y gravedad de la desaturación, la calidad de la
condición de intubación y la incidencia de fallas en la
intubación entre los pacientes sometidos a RSI en la unidad de
cuidados intensivos.51Una revisión sistemática más reciente
concluyó que la succinilcolina fue superior al rocuronio para
crear una buena condición de intubación, pero debido a que
los niveles de sesgo y heterogeneidad fueron altos, el nivel de
evidencia de esa conclusión fue solo moderado.50
En general, la succinilcolina sigue siendo la primera opción de
NMBA para RSI. Sin embargo, el rocuronio ha sido ampliamente
aceptado como una alternativa adecuada a la succinilcolina cuando está
contraindicada o no está disponible.
317
La controversia sobre la prohibición de usar
ventilación con presión positiva (VPP)
El protocolo original de RSI aconsejaba evitar el uso de PPV.1
Se teme que permitir el uso de la VPP provoque una inflación gástrica
que pueda conducir a una aspiración pulmonar.52Los partidarios de esta
teoría argumentan que la preoxigenación debería ser suficiente para
proporcionar una reserva de oxígeno adecuada mientras se intenta la
intubación, porque el período de ventana entre LOC y la intubación
siempre ha tenido como objetivo ser lo más corto posible.5
Por otro lado, algunos argumentan que proporcionar ventilación
justo antes de intentar la intubación es esencial para evitar la
desaturación, especialmente en grupos de pacientes con alto consumo
de oxígeno o FRC baja que no pueden aprovechar de manera óptima la
preoxigenación, por lo que algunos proveedores de RSI aún aplican
ventilación durante la intubación. RSI.33La ventilación justo antes de la
intubación también se considera necesaria cuando el NMBA utilizado no
es succinilcolina, porque el inicio y la duración de la acción serán más
prolongados.53
Ventilación suave con máscara (presión inspiratoria <20
cmH2O) se sugiere que sea aceptable antes de la intubación.54
De hecho, incluso sin aplicación de CP, proporcionando ventilación
con bolsa mascarilla con presión inspiratoria <15 cmH2O no causó
inflación gástrica.55Con la ayuda de CP, no se encontró inflación
gástrica cuando la presión de la vía aérea era de hasta 45 cmH2o56
Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio que compare la
incidencia de regurgitación o aspiración en pacientes que recibieron
VPP y los que no la recibieron justo antes de la intubación durante la
RSI. Sin embargo, algunos han sugerido que se podría considerar
proporcionar una ventilación suave con máscara, especialmente para
los pacientes que no pueden recibir una preoxigenación óptima.
Conclusión
En resumen, las posiciones boca arriba y supina se usan con más
frecuencia que la cabeza abajo durante la RSI, aunque no se ha
realizado ningún estudio que compare la eficacia de las tres
directamente; la elección del agente de inducción se ajusta según el
escenario clínico, la condición del paciente y el NMBA utilizado; la
aplicación de CP todavía se usa ampliamente, aunque ya no se
recomienda de forma rutinaria mientras los estudios relevantes no
estén disponibles o aún estén en curso; la primera opción de NMBA
para RSI sigue siendo la succinilcolina, mientras que el rocuronio se
acepta como una alternativa adecuada; y, por último, se puede
considerar la administración de VPP para pacientes con alto riesgo de
desaturación incluso después de la preoxigenación. Obviamente, aún
queda mucho por hacer antes de establecer un protocolo más
estandarizado para RSI, preferiblemente comenzando por evaluar estas
controversias utilizando estudios relevantes.
Declaración de conflicto de intereses
El(los) autor(es) declaró(n) que no existe(n) ningún conflicto de interés
potencial con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este
artículo.
318
Fondos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación,
autoría y/o publicación de este artículo.
Consentimiento informado
No fue necesario el consentimiento informado por escrito porque no se
incluyeron datos de pacientes en el manuscrito.
identificación ORCID
Maharani Pradnya Paramitha https://orcid.org/0000-0001
- 6445-5838
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