Fármacos SRI

Fármacos inductores y paralizantes.
Una actualización en secuencia rápida de intubación

Dr. Kenneth Alfaro Hutchinson, Dr. Pablo Durán Monge, Dr. Esteban Eduardo Villalobos Vega
https://doi.org/10.31434/rms.v7i3.774
Revista Médica Sinergia
Vol. 7, Núm. 3, marzo 2022, e774
revistamedicasinergia@gmail.com
Fármacos inductores y paralizantes

Una actualización en secuencia rápida de intubación
Inductive and paralyzing drugs
An update in rapid sequence of intubation
1
Dr. Kenneth Alfaro Hutchinson
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-1892-1169
2
Dr. Pablo Durán Monge
https://orcid.org/0000-0002-6293-1287.
3
Dr. Esteban Eduardo Villalobos Vega
https://orcid.org/0000-0003-2521-0656
Recibido Corregido Aceptado

03/12/2021 07/01/2022 10/02/2022
RESUMEN
La secuencia rápida de intubación (SRI) se define como la administración simultánea de un
agente sedante y bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación endotraqueal y
disminuir posibles complicaciones. La SRI incluye una serie de pasos denominada las 7P´s,
del cual se hará énfasis desde el punto de vista farmacológico en la parálisis e inducción.
Algunos de los medicamentos para realizar esto son los bloqueadores neuromusculares como
la succinilcolina, atracurio, pancuronio, entre otros. Mientras que los sedantes se citan propofol,
midazolam, etomidato y ketamina. La elección de dichos fármacos se debe de individualizar
de acuerdo a la hemodinamia y la condición clínica de cada paciente en particular.
PALABRAS CLAVE: analgesia; intubación; agentes bloqueantes neuromusculares;

tratamiento de urgencia
ABSTRACT
Rapid sequence intubation (SRI) is defined as the simultaneous administration of a sedative
and neuromuscular blocking agent to facilitate endotracheal intubation and reduce possible
complications. The SRI includes a series of steps called the 7P's, which will be emphasized
from the pharmacological point of view in paralysis and induction. Some of the drugs to do this
are neuromuscular blockers such as succinylcholine, atracurium, pancuronium, among others.
While the sedatives are propofol, midazolam, etomidate and ketamine. The choice of these
Vol. 7(3), Marzo 2022 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279

e774 http://revistamedicasinergia.com
Fármacos inductores y paralizantes. Una actualización en secuencia rápida de intubación
drugs must be individualized according to the hemodynamics and clinical condition of each
particular patient
KEYWORDS: analgesia; intubation; neuromuscular blocking agents; emergency treatment

1Médico general, graduado de la Universidad Latina de Costa Rica (U.Latina). Cód. MED16163. Correo:ken.hutch02@gmail.com
2Médico general, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE). cod.MED15417. Correo: pduram@hotmail.com
3Médico general, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE). cod. MED15475 . Correo: evillalobos61@hotmail.com
INTRODUCCIÓN de las variaciones fisiológicas y la gran

variedad de fármacos que hoy en día
La primera intubación de tráquea en
existen.
humanos fue realizada por Curry en el año
Esta revisión bibliográfica tiene como
de 1792. La primera propuesta de una
objetivo ampliar el conocimiento de los
definición para intubación fue redactada en
diferentes fármacos utilizados en SRI y sus
1943 por el médico Sir Robert Macintosh (1).
diferentes aplicaciones de acuerdo al
La secuencia rápida de intubación (SRI) se
contexto clínico de cada paciente.
define como la administración simultánea de
un agente sedante y bloqueante
MÉTODO
neuromuscular para facilitar la intubación
endotraqueal y disminuir posibles Se realiza una búsqueda bibliográfica en
complicaciones, como broncoaspiración, Scholar Google, UpToDate, Revistas de
paro cardio-respiratorio y encefalopatía Cuidado Crítico y Anestesiología, Revista de
hipóxica, entre otros (2). la Facultad de Medicina de la Universidad de
La inducción corresponde a la fase donde se Iberoamérica, Revista Española de
administra un medicamento con cualidades Anestesiología y Reanimación, Repertorio
sedantes, los cuales permiten generar de Medicina y Cirugía ELSEVIER, Acta
amnesia, promover la respuesta simpática Colombiana de Cuidado Intensivo, con las
sistémica y mejorar las condiciones de siguientes palabras claves: secuencia rápida
intubación (3). de intubación, inductores intravenosos,
Otra de los elementos de la secuencia rápida bloqueantes neuromusculares. Se logra
de intubación consiste en realizar una recopilar un total de 15 artículos científicos
adecuada relajación muscular, debido a que que van del periodo del 2018 hasta el 2021.
su aplicación facilita la intubación
endotraqueal y reduce la posibilidad de HISTORIA
desarrollar complicaciones inmediatas (4).
En la práctica médica diaria tanto a nivel intra Reseñas históricas indican que la primera
como extrahospitalario es de vital intubación en seres humanos se realizó en
importancia dominar los aspectos básicos de 1792 por Curry con el método táctil, el cual
la SRI, y más relevante, conocer a fue el preferido hasta 1910; a pesar que en
profundidad los medicamentos utilizados y 1895 R. Kirsteb desarrolla el laringoscopio y
sus diferentes características el arte de la laringoscopia directa (1,2).
farmacológicas. Es común observar en la En 1858 Eugene Bouchut creó un tubo de
práctica clínica que se utilice, metal, el cual permite la respiración y evita
frecuentemente, la misma secuencia de que las pseudomembranas que producen la
medicamentos para realizar la SRI, a pesar difteria se alojan en la laringe (1,2).

La primera propuesta de definición para En esta revisión bibliográfica se ampliarán

intubación fue redactada por Sir Robert únicamente los pasos relacionados con el
Macintosh en 1943 el cual indica que este punto de vista farmacológico de la SRI.
procedimiento consiste en la inserción de un
tubo en el interior de la tráquea con el fin de FARMACOLOGÍA
ventilar, oxigenar, aspirar y proteger el árbol
bronquial (1,2). Relajantes musculares
En el año 1970 Stept y Safar publicaron el Los relajantes neuromusculares se clasifican
primer protocolo de inducción-intubación según el mecanismo de acción en
donde se define por primera vez la despolarizantes o no despolarizantes (7,8):
secuencia rapida de intubacion comprendida
por 15 pasos, el cual establece, con gran • Agentes despolarizantes
aceptación popular, que el tiempo entre la o Succinilcolina: es un análogo de la
colocación del tubo endotraqueal y la acetilcolina (aCh) el cual estimula los
aplicación de los fármacos de inducción- receptores colinérgicos
relajación debe ser menor a 60 segundos postsinápticos de la placa motora
(1,2,5). terminal produciendo una
despolarización y posterior un
SECUENCIA RÁPIDA DE bloqueo de la transmisión
INTUBACIÓN neuromuscular (7,8). Es el único
agente despolarizante disponible
La SRI comprende la administración
para la práctica clínica, y una de las
simultánea de un agente sedante y un
opciones más utilizadas en
bloqueador neuromuscular. El conocimiento
secuencia rápida de intubación
y la adecuada aplicación de estas fases por
debido a su rápido inicio y
personal de la salud capacitado para trabajar
finalización (7,8).
con pacientes críticamente enfermos, define
La dosis es de 1-1,5mg/kg
la tasa de éxito al realizar el procedimiento y
Intravenoso (IV) con un inicio de 45 a
la probabilidad para disminuir
60 segundos con una duración de 6
complicaciones, como lo son la hipoxemia,
a 8 minutos, también se puede
broncoaspiración, intubación esofágica,
administrar de manera intramuscular
lesiones de vía aérea, entre otras (6).
(IM) con una dosis de 3-4 mg/kg y
A grandes rasgos, la SRI comprende 7
con un inicio de acción de 3 a 4
pasos (2,6):
minutos (7,8). Sin embargo, no es un
1. Planificación y preparación medicamento inocuo, se ha descrito
2. Preoxigenación riesgo de desarrollar:
3. Pretratamiento
▪ Hiperpotasemia: es el principal
4. Sedación (inducción) con parálisis
efecto secundario, produciendo
neuromuscular
elevaciones de potasio sérico
5. Protección y posición del paciente hasta 0,5mEq/L, por lo cual
6. Comprobación del tubo endotraqueal o
pacientes que estén
dispositivo avanzado de la vía aérea
predispuestos a hiperpotasemias
7. Manejo postintubación.
graves por patologías
concomitantes deben de

valorarse utilizar otra opcion más frecuente cuando se utilizan

terapeutica (7,8). dosis repetidas de succinilcolina
o si se coloca en infusiones
▪ Hipertermia maligna: la
prolongadas. El tratamiento de
hipertermia maligna es un
esta complicación se realiza con
trastorno metabólico el cual
atropina. No existen grandes
incluye acidosis, rigidez muscular
ensayos aleatorizados que
e hiperactividad simpática, tiene
demuestren que el
asociación con antecedentes
pretratamiento con atropina para
heredofamiliares, y se produce
prevención de bradicardia tenga
secundario a la utilización de
mayores beneficios (7).
succinilcolina. Su tratamiento
debe ser oportuno con técnicas ▪ Rabdomiólisis: secundario a la
de enfriamiento, sedación y producción de fasciculaciones,
dantroleno sódico de 1-2 mg/kg existe la posibilidad de que se
IV (7,8). genere rabdomiolisis, estado que
puede promover la aparición de
▪ Fasciculaciones: generadas por
hiperpotasemia grave. En estos
activación nicotínica de la succinil
casos se deben iniciar medidas
colina. Las fasciculaciones tienen
para la reducción de potasio
importancia en la SRI porque
sérico de manera inmediata. Se
pueden generar
ha visto que el tratamiento
secundariamente aumento de los
hipopotasémico es menos eficaz
niveles de la presión
en pacientes con hiperpotasemia
intracraneana. Este efecto
relacionada con succinilcolina y
adverso se puede prevenir
rabdomiólisis secundario a la
realizando premedicación con un
regulación positiva de los
relajante muscular no
receptores de succinil y
despolarizante previo a la
acetilcolina (7).
aplicación de succinilcolina. Se
recomienda utilizar una décima
• Agentes no despolarizantes
parte de la dosis utilizada para la
parálisis total (7). Los agentes no despolarizantes actúan
▪ Bradicardia: el mecanismo inhibiendo competitivamente los
farmacológico por el cual la receptores de ACh postsinápticos de la
succinilcolina genera bradicardia placa motora terminal previniendo la
es mediante la acción de un despolarización y secundariamente las
metabolito inicial de dicho contracciones musculares. A diferencia
fármaco, conocido como de la succinilcolina no produce
succinilmonocolina; este despolarización de la membrana, por lo
sensibiliza los receptores cual no genera los efectos secundarios
muscarínicos cardiacos en el antes mencionados (7).
nódulo sinusal promoviendo un o Atracurio: procede de la familia de las
efecto parasimpaticomimético. benzinquinolonas. Es un Bloqueador
La presencia de bradicardia es neuromuscular de tipo no

despolarizante de duración puede producir aumentos de la

intermedia. Otorga condiciones frecuencia cardíaca.
óptimas para intubación a los 3 Dentro de reacciones adversas
minutos y su duración se extiende descritas por el fabricante, las cuales
alrededor de los 40 minutos (7). Su son poco frecuentes, se encuentran
eliminación es mediante degradación el aumento de la resistencia vascular
de Hoffman, la cual se da por periférica, taquicardia (≤ 5%;
esterasas plasmáticas no incidencia mayor en niños),
especificas. Dentro de sus hipertensión e hipotensión transitoria
precauciones de usos más (8,9). La dosis es de 1 a 1,2mg/kg IV
importantes se encuentra que es un basándose en el peso corporal ideal.
medicamento que libera histamina El tiempo de inicio es de 45 a 60
con lo que puede agravar o segundos y el tiempo de duración es
desencadenar hipotensión mediada de aprox 45 minutos. (7)
por este proceso. Su dosis es de
o Vecuronio: es un agente no
0,5mg/kg en bolo (7).
despolarizante esteroideo con pocos
o Rocuronio: es el agente de elección cambios hemodinámicos,el cual no
cuando la succinilcolina está es utilizado como primera opción en
contraindicada o cuando son SRI por su lento inicio en
necesarios bloqueos comparación al rocuronio o
neuromusculares más prolongados. succinilcolina (8). Una dosis de 0,1
Entre los agentes no mg/kg, con un tiempo de inicio de 3 a
despolarizantes, es el de elección en 4 minutos, la duración clínica de la
SRI por su inicio de acción más acción es de 25 a 50 minutos. (7,8)
rápido y tiempo de efecto más corto
o Pancuronio: el agente no debe ser
en comparación de los otros agentes
utilizado para la SRI ya que puede
no despolarizantes (7). Algunos
producir liberación de histamina y
medicamentos del pretratamiento y
taquicardia. Además, que los
otros utilizados en pacientes
tiempos de inicio y duración son
crónicamente enfermos, pueden
mayores comparados con otros
alterar los tiempos de inicio y
agentes (7,8).
duración del rocuronio. El
remifentanilo retrasa la aparición de o Sedantes: los agentes de inducción o
la parálisis en aproximadamente 30 a llamados sedantes son
45 segundos, el sulfato de magnesio medicamentos utilizados en la SRI ya
prolonga la parálisis. que brindan amnesia, respuesta
El rocuronio, por su estructura simpática y mejora las condiciones
esteroidea, tiene baja capacidad de de intubación (10). Cuando no se
liberación directa de histamina y no utilizan los agentes de sedación y se
suele producir alteraciones aplica únicamente un bloqueador
hemodinámicas relevantes. Cuando neuromuscular el paciente está
se emplea a dosis altas y se consciente de lo que está
administra en pocos segundos, tiene sucediendo, presenta dolor y no es
un discreto efecto vagolítico, lo que capaz de responder ante lo

estímulos, permitiendo respuestas la cual la ha colocado en los últimos

fisiológicas, como taquicardia, años como ideal en pacientes
hipertensión y presión intracraneal fisiológicamente agotados o con vías
elevada los cuales pueden ser aéreas anatómicamente difíciles, es
perjudiciales a la hora de realizar una su capacidad de mantener
intubación (10). estabilidad hemodinámica, ya que
aumenta la frecuencia cardiaca,
o Etomidato: es un fármaco hipnótico-
aumenta la presión arterial e induce
sedante derivado de imidazol el cual
a un estado en el cual produce
actúa directamente sobre receptores
anestesia preservando los tonos
GABA, bloqueando la neuro
respiratorios del tallo encefálico (12).
excitación y produciendo anestesia.
Se ha puesto en duda su utilización
No presenta liberación de histamina
en trauma craneoencefálico (TCE) ya
y el efecto hipotensor es nulo. El
que se a descrito el aumento de la
etomidato reduce el flujo sanguíneo
presión intracraneal secundario al
cerebral y la demanda metabólica de
uso de la ketamina, sin embargo se
oxígeno cerebral, mientras mantiene
documentó que esta elevación no es
la presión de perfusión cerebral (7).
significativa como para que
Se ha descrito supresión suprarrenal
comprometa la presion de perfusión
causada por este fármaco además
cerebral. Otra propiedad de suma
de mioclonías, esta última sin mayor
relevancia es su efecto
relevancia clínica. Administración
broncodilatador, con lo que se vuelve
por vía intravenosa en una dosis de
atractivo en las circunstancias de
0,3 mg / kg, con un tiempo de efecto
crisis asmáticas severas, por citar un
de 15 a 45 segundos y una duración
ejemplo (11,12). Si bien es cierto el
de acción de 3 a 12 minutos (7).
perfil hemodinámico de la ketamina
o Ketamina: es un medicamento es muy noble, no se aleja de efectos
elaborado alrededor de los años secundarios y consideraciones
1960, cuyo uso en los 70 ś se importantes. Se ha reportado que en
popularizó en el ambiente militar. Es pacientes depletados de
un agente inductor el cual actúa de catecolaminas, la ketamina podría
manera distinta a los otros agentes causar hipotensión severa, con lo
sedantes. La ketamina se convierte cual la dosis debería de disminuir un
en norketamina el cual es su 50% de lo habitual, pasando de 1-
metabolito activo, este actúa como 2mg/kg a 0,5-1mg/kg (11,12).
un antagonista de los receptores
o Propofol: se trata de un alquilfenol,
NMDA (N-Metil-D-Aspartato) del
su presentación comercial está
sistema nervioso central (SNC)
diluida en una emulsión lipídica, la
(2,11). Tiene características
cual otorga las peculiaridades de su
interesantes que los distinguen de
farmacodinamia. Presenta rápido
otros agentes inductores, dentro de
inicio de acción alrededor de 30
ellas, tiene la capacidad de producir
segundos y una vida media de 3 a 10
analgesia, amnesia y sedación de
minutos, dada por redistribución (13).
manera conjunta. Otra característica

Actúa a nivel de los receptores GABA es de 0,05- 0,3mg/kg por vía

del SNC como sedante y amnésico intravenosa (2).
predominantemente, aunque
también se le atribuye acción en CONCLUSIONES
receptores tipo NMDA. Por su rápido
Existe una amplia gama de medicamentos
inicio de acción y rápida vida media
los cuales pueden ser utilizados en la
es ampliamente utilizado, sin
maniobra de SRI, no obstante, la elección de
embargo dados sus efectos
dichos fármacos deben va a depender del
cardiodepresores, su uso no puede
contexto del paciente, situación
generalizarse en pacientes
hemodinámica actual y comorbilidades
hipotensos, bradicardicos, o inclusive
previas.
ancianos.
Dentro de los fármacos paralizantes se
Se recomienda su uso a dosis de 1-
prefiere el uso de succinilcolina sobre
3mg/kg por via intravenosa (13,14).
atracurio por su rápido inicio de acción y su
o Midazolam: es un fármaco de la vida media corta, esto aporta un perfil de
familia de las benzodiazepinas la seguridad en situaciones donde el manejo
cual se caracteriza por su alta de la vía aérea conduce a la indeseada
potencia y duración ultracorta. Actúa situación de, no puedo ventilar, no puedo
sobre los receptores postsinápticos oxigenar. Inclusive esta misma conclusión
de GABA en el SNC, sistema límbico puede aplicarse sobre el rocuronio, además
y formación reticular. Actúa de su mayor costo económico; sin embargo
aumentando la permeabilidad a los el rocuronio tiene características
iones de cloro, hiperpolarizando la importantes, donde su efecto histaminergico
célula (2,15). es nulo y su perfil hemodinámico es muy
Posee un inicio de acción rápido, de estable, ideal en pacientes depletados
1 a 5 minutos, con una vida media fisiológicamente, asociado a esto, la
luego de una dosis única de posibilidad de reversión farmacológica crea
alrededor de 2 horas. Su en él, un rasgo atrayente.
metabolismo es hepático y posee Fármacos como Vecuronio y Pancuronio se
metabolitos activos los cuales en pueden convertir en armas de doble filo y no
presencia de insuficiencia renal son recomendados en SRI por sus largas
crónica en estadios avanzados vidas medias y lentos inicios de acción, lo
puede prolongarse su eliminación, que los vuelven poco o nada prácticos en el
otras comorbilidades que pueden contexto del manejo de emergencias.
aumentar su duración son la cirrosis, El inductor intravenoso ideal es aquel que
falla cardiaca, obesidad mórbida y pueda proporcionar amnesia, analgesia y
pacientes de edad avanzada (15). No anestesia mantenida o que evite el deterioro
es un medicamento de primera línea de la condición hemodinámica del paciente.
como inductor y se asocia a Basándose en lo anterior por mucho la
episodios de hipotensión, ketamina podría ser la predilecta en
bradicardia, apnea. situaciones donde el paciente se encuentra
Se aconseja su uso en falta de otros inestable hemodinámicamente, sin embargo
inductores y su dosis recomendada no es un medicamento perfecto.

Prevenir y reconocer efectos indeseados por Mariscal ML, Martínez-Hurtado E, et al. Práctica
actual de la inducción de secuencia rápida en
el uso de este medicamento es obligación
adultos: una encuesta nacional entre
del clínico. Pese a que la ketamina es un anestesiólogos en España. Rev Esp Anestesiol
medicamento que actualmente está en Reanim. 2020;67(7):381–390.
mucho auge, no todos los establecimientos 6. Almarales JR, Saavedra MÁ, Salcedo Ó, Romano
de salud cuentan con él, dado esto, la DW, Morales JF, Quijano CA, et al. Inducción de
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El manejo de la vía aérea no se puede
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enfocar en solo el paso del tubo intubation-in-adults-outside-of-the-operating-
endotraqueal a través de las cuerdas room
vocales, incluye muchos procedimientos y 8. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [cited 2021
técnicas que previamente se deben de Mar 24]. Available from: https://www-uptodate-
com.binasss.idm.oclc.org/contents/clinical-use-
realizar y predecir.
of-neuromuscular-blocking-agents-in-anesthesia
La adecuada reanimación previo a la 9. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [cited 2021
intubación endotraqueal, el paso del tubo Mar 24]. Available from:
endotraqueal al primer intento, adecuada https://www.uptodate.com/contents/neuromuscul
ar-blocking-agents-in-critically-ill-patients-use-
selección de fármacos, adecuada
agent-selection-administration-and-adverse-
corroboración de la posición del tubo effects
endotraqueal, los cuidados post intubación 10. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. [cited 2021
son objetivos primordiales en este gran Mar 24]. Available from:
universo que es el manejo de la vía aérea. https://www.uptodate.com/contents/induction-
agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-
Los autores declaran no tener conflicto outside-the-operating-
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Vol. 7(3), Marzo 2022 - ISSN: 2215-4523 / e-ISSN: 2215-5279

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INTRODUCCIÓN de las variaciones fisiológicas y la gran

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despolarizante de duración puede producir aumentos de la

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estímulos, permitiendo respuestas la cual la ha colocado en los últimos

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Actúa a nivel de los receptores GABA es de 0,05- 0,3mg/kg por vía

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May 19]. Available from:

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