Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas

CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN (m)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

FECHA INICIO DURACIÓN ESTIMADA (máx. 12 HS ) UBICACIÓN DE LA EXCAVACIÓN

RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN EMPRESA

Instrucciones:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas
2. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
3. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

ÍTEM REQUISITO SI NO N/A OBSERVACIONES

¿La excavación SUPERA el 1,20 mts de profundidad ? En caso de responder SI,

1
REALIZAR ENTIBAMIENTO ( ver calculo de entibamiento )

¿Se cuenta con la señalización necesaria y correctamente ubicada (mallas de

2
SEGURIDAD, Señalamiento, cinta de peligro, ETC ) ?

¿Hay trabajadores operando en el mismo SECTOR que la maquina ? En caso de

3
responder SI, TOMAR las medidas de control en OBSERVACIONES.

¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 mts se CUENTA con

4 escaleras, rampas, ARNES DE SEGRIDAD para el ingreso y salida del personal?
Según Norma vigente.

¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
5
para evitar que el personal salte sobre las zanja?

6 ¿ La Linea de vida se encuentra fijada a una estrucrura exterior fija ?

¿ La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder

7
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las

8
medidas de control en OBSERVACIONES

9 ¿El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?

10 ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea?

11 .¿ Si la excavación obstruye calles / caminos, se han previsto otras vías de paso?.

Nota:
Confirmo que la zona a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso.

si durante la realización del trabajo se quebrantas las condiciones de seguridad del equipo de protección
personal o de la lista de verificación, el permiso carecerá de validez y el operario deberá solicitar uno nuevo.
SUPE
será responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que
desmejore las condiciones.
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Nombre Firma Fecha