UNIDAD PET CT

CLINICA DAVILA

ENCUESTA CLÍNICA PREVIA A LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN

estimado paciente llene todos los datos solicitados, si descone la información escriba: "no sé"

NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Contreras Carvacho

RUT 8470794-5 FECHA DE NACIMIENTO: 21132

TELÉFONO DE CONTACTO (indic 930027941

correo electrónico Mariajoseleoncontreras@gmail.com

DIRECCIÓN PARTICULAR Villa las palmeras pasaje Pedro Pablo #9

previsión Fonasa

cual es su diagnóstico? Liposarcoma Cadera derecha

enfermedad por la cual su médico le pide este examen

cuando fue notificado/a de esta enfermedad? Miércoles 1-03-2023

Indíquenos cuál de los siguientes tratamientos de los que se nombran a continuación ha recibido?

RADIOTERAPIA SI NO x fecha último ciclo

QUIMIOTERAPIA SI NO x fecha último ciclo

INMUNOTERAPIA SI NO x fecha último ciclo

ha sido sometido/a a cirugias SI x NO

tipo de cirugia a la que se ha sometido? 1 Colecistectomia 2019

cuentenos el nombre de la cirugía que se ha 2 Tiroidectomia total 2020

realizado y la fecha de su realización.
3

usted es diabético? SI x NO valor última glicemia

si contestó "SI" a la pregunta anterior, por favor responda también:

toma medicamentos para la diabetes? SI x NO

usa insulina? SI NO x
tiene problemas renales? SI NO x cuales?

tiene otra enfermedad importante?

SI x NO cuales? Hipotiroidismo

¿Es usted aérgico a medios de contraste yodado?

SI NO x cual?

qué medicamentos toma habitualmente? 1 Metformina

2 Losartan

3 Gemfibrozilo

actualmente usted fuma? SI x NO fumó antes? SI x

esta es la primera vez que se va a realizar un PET CT? SI x NO

EXAMEN

ha recibido?
NO