Consentimiento Informado

Yo, (El/la(s) que suscribe)_________________________________________________________

C.I. Nº___________________________________________ domiciliado/a en_________________________________.

Declaro que la profesional psicóloga tratante, Psi. Cli. Adriana Elizabeth Romero Zambrano, con Nº de

registro en Senescyt 1016-2019-21191279815 me ha explicado sobre la cláusula de

confidencialidad: lo comentado en las consultas es información que debe resguardarse y
mantenerse bajo compromiso de no compartir lo expuesto, a menos que el consultante así lo
desee, un padre o familiar titular de este; aplica para toda clase de situaciones, en todas las
modalidades de intervención: individual, grupal, pareja y/o familiar.

Sin embargo, en caso de abuso, violencia, o eventualidades que impliquen repercusiones que
atenten contra la vida, salud y bienestar del paciente o alguien más, la psicóloga tiene el deber
de manifestar a las entidades pertinentes para atender el caso desde esas instancias.

Considerando lo arriba descrito, doy mi consentimiento a recibir los servicios en psicología clínica,
terapia y/o psicoterapia clínica de la Psi. Cli. Adriana Elizabeth Romero Zambrano. En la ciudad de Manta a
los ________ días del mes de ________________________ del año 202___.

____________________________

FIRMA Y C.I. DEL USUARIO