CONSENTIMIENTO

INFORMADO
ADULTOS

Res.9665 del 20/10/2003 S.D.S

Yo, ____________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía número

________________de ________________, manifiesto a usted mi aceptación del tratamiento ofrecido por
usted, psicóloga Janneth Nieto Rodríguez, y que ha sido explicado y entendido por mí.

Tengo pleno conocimiento y aceptó que el tratamiento sea atendido por usted profesional de psicología
especialista en psicología clínica graduada de la Facultad de Psicología de la Universidad Católica de
Colombia.

Entiendo que toda la información concerniente a mi evaluación y tratamiento es confidencial y no será

divulgada ni entregada a ninguna otra profesional o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando
la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y, por lo tanto, estoy
de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse
situaciones que pongan en grave peligro mi integridad física, mental o de algún miembro de la comunidad.
La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será
determinada por la psicóloga Janneth Nieto Rodríguez.

Autorizo a la profesional para que consulte mi caso con otros profesionales o terceros expertos, o remitirlo
a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me será
comunicado verbalmente.
Entiendo y acepto que el tratamiento al que seré sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo
de la profesional y que en unos casos funciona mejor que en otros. En forma expresa manifiesto a usted
que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
consecuencias que de él se deriven.

He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

________________________________ _____________________________________
FIRMA DEL CONSULTANTE FIRMA PSICÓLOGA
CC No. RESOLUCION 9665 DEL 20/10/2003

FECHA: _________________________