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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

No. de expediente

La (él) que suscribe ______________________________________________________________ de

_________años de edad, con domicilio en
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________, sin
presión alguna acepto llevar a cabo tratamiento psicológico:

Individual Familiar Pareja Valoración inicial

He sido informado de que el tratamiento consiste en

________________________________________________________________________________ con
duración de ____________________________________.

La información contenida en el expediente clínico será manejada bajo las normas de confidencialidad y el
principio ético del secreto profesional y solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante consentimiento
escrito o por orden de la autoridad competente tales como autoridad judicial, órganos de procuración de
justicia y autoridades sanitarias. Manifiesto que la información que he proporcionado es fidedigna la cual
puede ser corroborada por las instancias pertinentes, sabedor (a) de que en caso de falsedad de la misma
seré acreedor (a) a las medidas correspondientes de la Institución de Salud o Jurídica conducente.

Acepto también, ante cualquier complicación o efecto adverso durante la atención que se me otorgue,
especialmente ante la urgencia médica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios para la
protección de mi salud.

He sido plenamente informado de los procedimientos del tratamiento, información que me fue proporcionada
detalladamente por _______________________________________________________________________.

___________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO

______________________________________________________________
NOMBRE, CÉDULA Y FIRMA DEL PROFESIONAL

PACHUCA, HGO; A _________DE__________________________DE 20______.

Este formato se elaboró de acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud, la Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004 en Materia de Información en
Salud, y Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.