PERMISO DE IZAMIENTO PARA MANIOBRAS SENCILLAS Y Revisión 0

NORMALES <5000 Kgs

CAMION PLUMA Página 1 de 1

PERMISO DE IZAMIENTO PARA MANIOBRAS SENCILLAS Y NORMALES

Nombre y Cargo del portador del permiso Fecha Hora:

VALIDEZ DEL PERMISO

Fecha: Cierre de Permiso:

Hora de Inicio: Hora de Termino Nombre Firma:

Descripción de la Carga:

Camión Pluma Marca: Modelo: Año:

1.-Capacidad Máxima de Operación 2.-Peso a Izar 3.-Largo máximo de Pluma

4.-Operación Máxima de Operación 5.-Capacidad de izaje según máximo de 6.-Peso de elementos a usar para
operación y largo máximo de Pluma estrobar la carga
(Configuración de Trabajo).

7.Peso de gancho de camión Pluma ( Según Carga) 8.-Peso total de la carga ( Suma de ítems 9: Estrobo
2+6+7)
Tipo:

Diámetro

Angulo:

Largo:

Capacidad de Levante:

10.- Grilletes 11.Eslinga

Diámetro: Tipo:

Angulo: Ancho:

Capacidad de Levante:

Capacidad de Trabajo de Camión Pluma (Ítem 8 dividido por ítem 5 ___________________

¿El suelo adecuado para soporte? ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre camión pluma? ¿El radio de giro de la pluma está
despejado?

Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___

Las condiciones ambientales son aceptables para desarrollar el trabajo?

Lluvia SI__NO__ Viento SI__NO__ Iluminación SI__NO__

Supervisor Líder de Izaje Operador de Grúa

Nombre Firma Nombre Firma

Rigger encargado de maniobras Supervisor HSE Contratista

Nombre Firma Nombre Firma

ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO DEL CAMION PLUMA ES SUPERIOR A 75%

2.- EL PERMISO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN EL CAMION PLUMA DURANTE Y LA REALIZACION DE LA MANIOBRA.