Código: MJZ-SOMA019

PERMISO DE IZAJE DE CARGAS CRITICAS Versión: 01

Fecha de aprobación: 26/12/17

I. DATOS GENERALES RAZON SOCIAL: GRUAS MAJUZA S.A.C. RUC: 20603724632

LOCALIZACIÓN DEL TRABAJO: CAMPO ALMACEN / TALLER OFICINA

PROYECTO: LUGAR:

FECHA DEL TRABAJO: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

CHECK LIST DE PRE USO ADJUNTADO: SI NO

II. MEDIDAS PREVENTIVAS

1 Descripción de la carga

Modelo de la Grúa a utilizar (Verificar tabla de carga o de requerirse se

2
adjuntará)

3 Largo máximo de operación de la pluma m.

4 Peso de la carga (Se adjuntará documento que indique cómo se verificó) Kg

Peso del tambor y cable de levante (Use 0.7 ton para grúas hidráulicas de hasta
5 Kg
50 ton y 1.3 ton para grúas de hasta 100 ton.)
Peso de los elementos deestrobamiento (Use 0.3 ton para estrobamiento
6 Kg
normal sin yugo y adjuntar copia del plano de estrobamiento.)

7 Peso total de la carga (item 4 + 5 + 6 ) Kg

8 Radio máximo de operación m.

Capacidad de la Grúa de acuerdo al radio máximo y extensión de la pluma (item

9 Kg
8 y 3)

10 Capacidad de trabajo de la Grúa (item 7 entre item 9) %

Nota:
- Este permiso de Izaje de Cargas Críticas no será aprobado o NO SE AUTORIZA si la capacidad de trabajo de la grúa es superior al 80%
-
El permiso de Izaje de Cargas Críticas podrá ser AUTORIZADO por el operador de la grúa, en caso la capacidad de trabajo de la grúa sea inferior a 50%
- El permiso de Izaje de Cargas Críticas debe ser firmado por el Supervisor a cargo y AUTORIZADO por el supervisor HSE, si la capacidad de trabajo de la
grúa se encuentre entre 50% y 80%

SUPERVISOR EJECUTANTE SUPERVISOR AUTORIZANTE OPERADOR

(Nombres, apellidos y firma) (Nombres, apellidos y firma) (Nombres, apellidos y firma)

ESTE PERMISO APROBADO, DEBE SER CUIDADO Y ESTARÁ DISPONIBLE EN GRÚA DURANTE EL LEVANTE.
VALIDO SOLO PARA EL PERIODO (NO DEBE EXCEDER 8 HORAS) - LUGAR Y TRABAJO INDICADO