CÓDIGO SIG-PR-011-F02

VERSIÓN 01
PETAR de Izaje
EMISIÓN 03/01/2022
PÁGINAS 1 de 1
Número de PETAR:
Este formato debe ser completado por el Ingeniero o Supervisor de izamiento de la Empresa Contratista para cada izamiento (Se debe anexar
un Plan de Izaje Crítico o No Crítico). Luego debe ser entregado al Ingeniero o Supervisor con un minimo de 24 horas de anticipación a la hora
programada para el levante, para su revisión y aprobación. De no respetarse la programación, esta aprobación será retrasada o denegada.

EMPRESA CONTRATISTA: AREA DE TRABAJO:

DURACION DEL TRABAJO: Desde: Hasta:

Fecha de entrega de solicitud para aprobación: Total de Personal en el Area:

Fecha en que se realizará el Izamiento: Maniobrista - Riggers:

Desde: Hasta:
DESCRIPCION DE IZAJE
1. N° de Item y descripcion de la carga:

2. Modelo de la Grua a usar (Adjuntar copia de la tabla de carga.):

m
3. Largo máximo de la pluma: pies
kg
4. Peso de la carga:(Adjuntar documentacion que indique como se verificó). lb

5. Peso del Tambor y Cable de Izaje: Use 0,7 t kg

para grúas hidraúlicas de hasta 50 t. Use 1,3 t para
gruas hidráulicas de hasta 100 t lb

6. Peso de los elementos de Estrobamiento: Use 0,3 t

para estrobamiento normal (sin yugo, etc.). Adjuntar copia del plano kg
de estrobamiento lb
kg
7. Peso Total de la Carga (suma de los items 4+5+6) lb
m
8. Radio Máximo de Operación pies
9. Capacidad de la Grua de acuerdo al Radio Máximo y Extension de la kg
Pluma lb
10. Capacidad de Trabajo de la Grúa (item 7 dividido por el item 9). %
NOTA: ESTE PERMISO DE IZAJE CON GRUA NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO DE LA
GRUA ES SUPERIOR AL 75%

Observaciones: Cuaquier modificación debe ser previamente

consultada para su validación.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas básicas e Inmediatas que Nombre y firma SSO TAC G&C SAC:
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me aseguraré que se
cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento está sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -
2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

Nombre y firma Supervisor Responsable TAC G&C SAC Nombre y firma Supervisor UNACEM

Nombre y firma Supervisor ejecutante TAC G&C SAC Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC UNACEM
NO SE PODRA INICIAR EL IZAMIENTO CON GRUA HASTA NO TENER TODAS LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES