SISTEMA DE GESTION DE SALUD, SEGURIDAD Y

MEDIO AMBIENTE

Revisión:
PROTOCOLO DE IZAJE
Fecha:
Página
PROTOCOLO DE IZAJE
CONTRATISTA: FECHA: N° PERMISO
Nombre y cargo del portadordel permiso:
validez de permiso: Cierre del permiso:
fecha: Hora inicio: Hora termino: Nombre y Firma
Grúa Marca: Modelo: Año:

Capacidad máxima de Izaje: Peso a Izar: Largo máximo pluma:

Radio de Operación: Capacidad de Izaje según radio Peso de elementos ausar para estrobarla
de acción y largo pluma: carga:
(configuración de trabajo)

Peso del gancho y cable para grúa Peso del yugo: Peso total de la carga:
(según tablade carga)

Estrobo Eslinga Grillete:

Tipo: Tipo: Diámetro:
Diámetro: Angulo: Ancho: Angulo:
Capacidad de levante: Largo: Espesor: Capacidad de levante:
Capacidad de levante:

¿Es el suelo adecuado parasoporte? ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la grúa
SI NO SI NO

¿Existen instalaciones subterráneas? SI NO ¿Existen líneas eléctricas o rack de tubería sobre la

grúa? SI NO

¿Las condiciones ambientales son aceptables paradesarrollarel trabajo?

SI NO
Iluminación Viento
Lluvia

Firmas requeridas del contratista:

Supervisor líder de Izaje: Operadorde grúa:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Rigger encargado de maniobra: Supervisor seguridad contratista:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
 0

1 de 1

uma:
os ausar para estrobarla

carga:

ante:

bre la grúa

e tubería sobre la

Viento

Firma:
Firma: