Secretaría de Servicios Educativos

Dirección de Actividades Deportivas

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA EL USO DE INSTALACIONES Y ESPACIOS

DEPORTIVOS DEL IPN

ALUMNOS

Fecha __________________________________
D/M/A

Disciplina:
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Nombre: ________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ______________________ email: ______________________

(F) (M) D/M/A

Estatura: __________________ Peso: ____________________ Tipo de sangre: _____________________

Alergias:
________________________________________________________________________________________

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Unidad Académica: _______________________________________ No. de boleta: ___________________

Semestre: __________________ Horario: ____________ ______________ ________________

Matutino Vespertino Mixto

¿Has practicado la disciplina que solicitas? ________________ _________________

Sí No

Documentos entregados: Copia de credencial vigente ( )

Examen Médico ( )
Fotografía infantil ( )
Prueba de colocación (en su caso) ( )
 Secretaría de Servicios Educativos
Dirección de Actividades Deportivas

Contactos personales: Nombre Teléfono email

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El uso de las instalaciones y espacios deportivos estará sujeto a cambios en función de los eventos
institucionales programados, así como a los horarios establecidos por el Coordinador de cada disciplina.

Aviso de privacidad: Con base en la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos
Obligados, los datos personales que solicitamos los utilizaremos para llevar a cabo el proceso de inscripción,
los cuales serán protegidos conforme a la ley. Si deseas mayor información, consulta nuestra página web
www.ipn.mx/deportes.

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Profesor de la disciplina Alumno

*Nota: Este documento debe de imprimirse en una hoja por ambos lados.